638-订正仲景全书伤寒论注-第24章
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胃不和也。细者，胃气虚。数者，胃气热。证脉不和，询其故，知以医吐之过也。一二日
病在太阳，正气未衰，吐之者，伤胃未深，故腹中知饥，口不能食也；三四日病在阳明，胃
中已热，吐之者，复伤津液，故不喜糜粥，欲食冷食也；五六日病将转入阴经，正气已衰，
吐之者，胃中虚冷，故朝食暮吐也，此皆医吐之所致，尚在可治。故曰∶此为小逆也。
【集注】程知曰∶本太阳病，医吐之，则表邪乘虚传入阳明，伤动胃气，而关脉细数矣。
程应旄曰∶阳明之气，下行为顺，上行为逆，以医吐之所致，则非脾胃本来之病，此
为小逆。更勿误治，使小逆变成大逆也。
食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
【注】食谷欲呕，属阳明者，以胃主受纳也。今胃中寒，不能纳谷，故欲呕也。以吴
茱萸汤温中降逆，而止其呕可也。若得汤反剧者，此必非中焦阳明之里寒，乃上焦太阳
之表热也。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。法当从太阳、阳明合病，不下利但
呕之例治之，宜葛根加半夏汤。
【集注】方有执曰∶食谷欲呕，胃寒也，故曰属阳明，言与恶寒呕逆不同也。上焦，以膈言也。
病患脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗令阳气微，膈气虚，脉乃数
也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。
【注】病患脉数，数为有热，则当消谷引食，今食而反吐者，盖以身热脉数，误为表
热而发其汗，因使其人阳气微，膈气虚也。不知此脉之数，乃外邪客热之数，非胃中实热
之数也，其不能消谷食而反吐者，乃胃中本虚冷故耳。
【集注】程知曰∶此言汗后脉数吐食，当责胃之阳虚也。阳受气于胸中，发汗过多，令
阳气微，膈气虚，客热外越，故脉数也。客热不能消谷而吐者，当责其胃之虚冷，若因
其数而投以清胃之药，则左矣。
程应旄曰∶见数脉而反吐者，数为热脉，无力则为虚脉，隔虚阳客于上，不能下温，故
令胃中虚冷。热为客热，寒为真寒，究其根由，只由发汗令阳气微。然则阳气之珍重何
如而可误汗乎？
阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕
【注】阳明病不能食者，为中寒，即有脉数客热，上条既戒以不可汗，此又言亦不可
攻。若攻其热，则寒其胃阳，亦必作哕矣。所以然者，客热虽除，胃亦虚冷故也。以其人
本来胃虚，故攻其热必哕。哕，即干呕也。
【集注】方有执曰∶攻热皆寒药，故知必哕。胃中虚以不能食言，此亦戒谨之意。
林澜曰∶阳明谵语潮热，不能食者，可攻，由燥屎在内也。乃亦有胃中虚冷不能食
者，须详别之，未可便以不能食为实证也。若误攻之，热去哕作矣。然则安得以阳明概为宜下哉！
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
【注】此承上条不攻亦哕之义也。若其人胃中虚冷，不能食者，虽不攻其热，饮水则
哕，盖以胃既虚冷，复得水寒，故哕也，宜理中汤加丁香吴茱萸，温而降之可也。
【集注】喻昌曰∶表热里寒，法当先救其里，太阳经中亦用四逆汤，其在阳明更可知
矣。此条比前条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮水亦哕也。
汪琥曰∶若胃中虚冷不能食，饮水则水寒相抟，气逆而亦为哕矣，法当大温。
趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相抟，故令气KT ，言胃气虚竭也。脉滑则为哕，此为医
咎，责虚取实，守空迫血。脉浮，鼻中燥者，必衄血也。
【注】误攻饮冷，皆可致KT ，固矣。今趺阳胃脉浮而不大，无力而虚，则是胃虚与邪
相抟，即不误下饮冷，亦令KT 也。若趺阳胃脉滑则为哕者，乃热气拥郁之KT ，非胃气虚
竭之KT ，医何可取实责虚，以自取其咎耶！若趺阳胃脉浮而鼻中燥者，此热据营分，营热
迫血妄行，必作衄也。世有以哕为呃逆者，不
知哕即干呕也，以其有哕哕之声，故又名哕也。观今病呃逆之人，与饮冷水则气自脐下
冲上，退场门而作格儿格儿之声，声长时止者为实，可治；声短不已者，为虚，难治。
【集注】方有执曰∶此又出趺阳脉，而以哕与衄言，皆逼汗而不得汗之所致也。咎，过
愆也。责虚，言求病于虚。取实，言反以虚为实而攻取之也。血属阴而为内守，故曰守
空。迫血，言劫汗也。
寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相抟，则为肠鸣，医
乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相抟，其人必KT 。
【按】“令汗大出”四字，当是衍文。
【注】寸口脉浮大，指六脉皆浮大也。六脉皆浮大，则非阳明按之大脉，乃太阳不按
之大脉也。医反下之，此为大逆，则从前浮脉变而为无血之虚，大脉变而为胃冷之迟。虚
寒相抟，则为肠鸣，医乃不知。而反与饮冷水，其人得水寒之气，冷与虚相抟于胃中，故
必KT 也。KT 者，气 结有声，即今之呃逆也。
【集注】程知曰∶言邪气在表妄下之变也。寸口浮大，而无硬满脏热之证，法应发汗，若
反下之，此为大逆。既经妄下，则所谓浮者，至于内空而无血；所谓大者，变为里虚而有
寒，虚寒相抟，则为肠鸣。医见脉大，以为有热，饮以冷水，欲以水寒胜热而作汗，里
先虚寒，又得冷水与之相抟，则冷结上焦，必至咽噎塞而气逆矣。
伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。
【注】伤寒哕而不腹满者，为正气虚，吴茱萸汤证也。哕而腹满者，为邪气实，视其
二便何部不利，利之则愈也。
【集注】成无己曰∶哕而腹满，气上而不下也。视其前后有不利者，即利之以降其气。
前部小便也，后部大便也。
程知曰∶前部不利，后人治以五苓；后部不利，后人治以承气是也。
沈明宗曰∶邪传于胃，胃气壅遏，两气相抟，气逆上冲，则为哕矣。
张锡驹曰∶伤寒至哕，非胃气败，即胃中寒。然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者，当详辨之。
夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。
【注】谵语一证，有虚有实。实则谵语，阳明热甚，上乘于心，乱言无次，其声高朗，邪气实也。虚则郑
声，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也。
【集注】戴元礼曰∶谵语属阳，郑声属阴。经曰∶实则谵语，虚则郑声。谵语者，颠倒错乱，言出无伦，
常对空独语，如见鬼状。郑声者，郑重频烦，语虽谬而谆谆不已，老年人遇事则谇语不休，以阳气虚不精明也。
此谵语、郑声虚实之所以不同也。二者本不难辨，但阳盛里实，与阴盛格阳，皆能错语，须以他证别之，随证
施治可也。
娄全善曰∶余用参、 、归、术等剂治谵语，得愈者甚多，岂可不分虚实，一概用黄连解毒、大小承气等
汤以治之乎？（按∶其所云亦郑声也。）
张锡驹曰∶实则谵语者，阳明燥热甚而神昏气乱，故不避亲疏，妄言骂詈也。虚则郑声者，神气虚而不能
自主，故声音不正，而语言重复也。
伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
【注】伤寒四五日，入里之时也。脉沉而喘满，乃为在里之喘满，而反发其汗，津液越出，则表虚也，汗
出胃干，大便为难，则里实也。久则胃热炽盛，必发谵语也。
【集注】方有执曰∶越出谓枉道而出也。
张璐曰∶伤寒四五日，正邪热传里之时，况见脉沉在里之喘满，而反汗之，必致燥结谵语矣。盖燥结谵
语，颇似大承气证，此以过汗伤津，而不致大实大满腹痛，只宜小承气为允当耳！
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更
莫复服。
【注】此详上条以明其治也。阳明病其人多汗，以津液外出，胃中干燥，大便必硬，久则谵语，宜以小
承气汤主之，若一服利，谵语止，慎不可更服也。
【集注】张璐曰∶多汗谵语，下证急矣。以其人汗出既多，津液外耗，故不宜大下。但当略与小承气汤，
和其胃气，谵语自止，若过服反伤津液也。
沈明宗曰∶此汗多胃燥，非同实治也。
汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实
故也。下之愈，宜大承气汤。
【注】病自汗出而谵语者，以素有燥屎在胃中，此为太阳风邪之所传也，须当下之。然必须太阳之邪，
已过阳明之经，而入阳明之腑，乃可下之。若下之早，则里热未结，不但热去不尽，且虚其中，热乘虚而上干
于心，语言必乱。此表虚汗出，里实谵语，所以必待过经入腑，而后下之则愈，宜大承气汤。
【集注】方有执曰∶过经，谓宁迟迟，非谓必待十三日后也。
程知曰∶此言谵语不当下早也。既出汗矣而谵语，则必有燥屎在胃，此当属风。风为阳邪，阳邪入里，
故谵语。然须六七日乃可下之，下之早，则风邪未解于表，尽入于里，里邪燥实，语言更乱也。
阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔。宜大承气汤下之。
【按】“宜大承气汤下之”句，应在“必有燥屎五六枚”之下，始合当用大承气汤下之之义。若但便硬
而用大承气汤下之，殊失仲景顾虑误下、慎下之旨。
【注】阳明病谵语有潮热，反不能食者，知胃中必有燥屎已结实也，宜大承气汤下之。若能食者，知胃
将和，但大便硬耳！当导之，不可下也。
【集注】张璐曰∶此以能食、不能食辨燥结之微甚也。潮热谵语，皆胃中热甚所致。胃热则能消谷，今
反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故，宜大承气汤，急祛亢极之阳，以救垂绝之
阴。若能食者，胃中气化自行，热邪不盛，津液不致大伤，大便虽硬，不久自行，不必用药，反伤其气也。
下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
【注】下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证兼里急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠粘臭秽，
知热与宿食合而为之也，此可决其有燥屎也，宜以小承气汤下之。于此推之，可知燥屎不在大便硬与不硬，而
在里之急与不急，便之臭与不臭也。
【集注】汪琥曰∶下利者，肠胃之疾也。若谵语，则胃家实，与厥阴无与，乃肠中有燥屎不得下也。治
宜小承气汤者，此半利半结，只须缓以攻之也。又曰∶或问既下利矣，则热气得以下泄，何由而致谵语有燥屎
也？答曰∶此系阳明腑实大热之证，胃中糟粕为邪所壅，留着于内，其未成硬者，或时得下，其已成硬者，终
不得出，则燥屎为下利之根，燥屎不得出，则邪热上乘于心，所以谵语。要之此证，须以手按脐腹当必坚痛，
方为有燥屎之征。
直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
【注】上条下利谵语为可治，此条下利谵语者死。要知谵语不死于下利，而死于直视也。直视者，精不注
乎目也；谵语者，神不守乎心也，已属恶候。加之喘满，阳上脱也，故曰死。下利阴下脱也，故曰亦死也。
【集注】方有执曰∶直视，精不荣于目也；谵语，神不主乎
