638-订正仲景全书伤寒论注-第18章

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燥，因转属阳明；不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。　
【注】问曰∶何缘得阳明胃实之病？答曰∶由邪在太阳时，发汗，若下，若利小便，皆　
为去邪而设，治之诚当，则邪解而愈矣。如其不当，徒亡津液，致令胃中干燥，则未尽　
之表邪，乘其燥热，因而转属阳明。为胃实之病者有三∶曰不更衣，即太阳阳明脾约是　
也；曰内实，即正阳阳明胃家实是也；曰大便难，即少阳阳明大便难是也。三者虽均为　
可下之证，然不无轻重之别，脾约自轻于大便难，大便难自轻于胃家实。盖病脾约大便　
难者，每因其人津液素亏，或因汗下利小便，施治失宜所致。若胃实者，则其人阳气素盛，　
胃有宿食，即未经汗下，而亦入胃成实也。故已经汗下者，为夺血致燥之阳明，以滋燥为　
主；未经汗下者，为热盛致燥之阳明，以攻热为急。此三承气汤、脾约丸及蜜煎、土瓜　
根、猪胆汁导法之所由分也。　
【集注】方有执曰∶古人大便必更衣；不更衣，言不大便也。　
程应旄曰∶转属层次，不止有表罢、不罢之分；而表罢入里，复有燥实、燥不实之　
辨，所以有不更衣之阳明病，有内实之阳明病，有大便难之阳明病也。其中有属表、属　
里，所以下法有禁、有宜；受气有里实、里燥，所以下法有应大、应小。　
汪琥曰∶或问太阳病若下矣，则胃中之物已去，纵亡津液，胃中干燥，未必复成内　
实。答云∶方其太阳初病时，下之不当，徒亡津液，胃中之物去之不尽，邪传阳明而成　
燥粪，故有内实之证。　
问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾　
约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。　
【注】阳明可下之证，不止于胃家实也。其纲有三，故又设问答以明之也。太阳之邪，　
乘胃燥热，传入阳明，谓之太阳阳明，不更衣无所苦，名脾约者是也；太阳之邪，乘胃　
宿食与燥热结，谓之正阳阳明，不大便，内实满痛，名胃家实者是也；太阳之邪已到少　
阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液，少阳之邪复乘胃燥，转属阳明，谓之少阳阳　
明，大便涩而难出，名大便难者是也。　
【集注】程知曰∶言三阳皆有入胃腑之证也。阳明为水谷之海，中土为万物所归，故　
三阳经皆能入其腑。邪自太阳传入胃腑者，谓之太阳阳明；即经所谓太阳病，若吐、若下、　
若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者是也；由脾之敛约，故用小承气微下以和之。邪自　
阳明经传入胃腑者，谓之正阳阳明；即经所谓发热汗出，胃中燥硬谵语者是也，乃胃中　
邪实；故用大承气以攻下之。邪自少阳转属胃腑者，谓之少阳阳明；即经所谓少阳不可　
发汗，发汗则谵语，此属胃者是也；系津液内竭，故用麻仁丸润下，以和其津液也。若　
三阳外证未除，则阳明正治之法，又不可用矣。　
阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。　
【按】自汗是阳明证，盗汗是少阳证，盗汗当是自汗，文义始属。　
【注】阳明病在经，脉当浮长，入腑；脉当实大。今脉浮而紧，潮热有时者，是阳明　
病而见太阳伤寒脉也，则知是从伤寒传来。太阳伤寒之邪未罢，必无汗，故虽见阳明潮热　
发作有时之证，仍当从太阳阳明伤寒治之，宜麻黄加葛根汤汗之。若见潮热发作有时之证，　
而脉但浮不紧，是阳明病而见太阳中风脉也，则知是从中风传来。太阳中风之邪未罢，必　
自汗出，当从太阳阳明中风治之，宜桂枝加葛根汤解之。　
【集注】沈明宗曰∶此阳明证而见太阳脉也。脉浮而紧，太阳表寒未罢之脉；潮热发　
作有时，则阳明里证已具；但浮者，太阳风伤卫脉，故必汗出也。　
阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。　
【按】汗出多之下，当有“发热”二字；若无此二字，脉迟，汗出多，微恶寒，乃是　
表阳虚，桂枝附子汤证也，岂有用桂枝汤发汗之理乎？必是传写之遗。　
【注】阳明病脉当数大，今脉迟汗出多，设不发热恶寒，是太阳表邪已解矣。今发热　
微恶寒，是表犹未尽解也，故宜桂枝汤解肌以发其汗，使初入阳明之表邪，仍还表而出也。　
【集注】程知曰∶此言中风传阳明，表邪未解，仍宜用桂枝汤以解肌也。　
汪琥曰∶此太阳病初传阳明经，中有风邪也。脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至　
阳明，邪将入里，故脉变迟，汗出多者，阳明热而肌腠疏也。微恶寒者，在表风邪未尽　
也。故仍从太阳中风例治之。又曰∶虽从太阳例治，但既云阳明病，仲景法还宜用桂枝　
加葛根汤为是。　
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。　
【注】阳明病，脉应浮大，证应汗出。今脉但浮，表病脉也；无汗而喘，表实证也。是　
太阳之邪，未悉入阳明，犹在表也。当仍从太阳伤寒治之，发汗则愈，宜麻黄汤。　
【集注】张璐曰∶阳明荣卫难辨，辨之全藉于脉证。风邪之脉，传至阳明，自汗已多，　
则缓去而迟在；寒邪之脉，传至阳明，发热已甚，则紧去而浮在。此皆邪气在经之征。若　
入腑，则迟者必数，浮者必实矣。设不数不实，非胃实也，必不胜攻下矣。　
汪琥曰∶无汗而喘，但浮不紧，何以定其为阳明病？必其人目痛鼻干，身热不得眠，　
故云阳明病也。　
魏荔彤曰∶此太阳阳明之证，入阳明未深，故令其邪仍自表出，不至归于胃而无所复传也。　
阳脉微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦　
为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。　
【注】此承上条互详其脉，以出其证也。脉阳微，谓脉浮无力而微也；阳脉实，谓脉　
浮有力而盛也。凡中风伤寒脉，阳微则热微，微热蒸表作汗；若汗出少者，为自和欲解，汗　
出多者，为太过不解也。阳脉实则热盛，因热盛而发其汗，出多者，亦为太过；汗出太　
过，则阳极于里，亡津液，大便因硬而成内实之证矣。势不得不用下法。故欲发其汗者，　
不可不早虑及此也。　
【集注】喻昌曰∶阳微者，中风之脉，阳微缓也；阳实者，伤寒之脉，阳紧实也；阳　
绝，即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者，悉名无阳。玩本文阳绝于里，亡津液，大便因　
硬甚明。伤寒发太阳膀胱经之汗，即当顾虑阳气，以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗，　
即当顾虑阴津，以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证，谓胃中津液随热而尽越于　
外，汗出不止耳。然则阳明病，不论中风，伤寒，脉微，脉实，汗出少而邪将自解，汗出　
多则阴津易致竭绝也。　
阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。　
【注】阳明病法当汗多，反无汗，其身如虫行皮中状者，以其人胃气久虚，邪郁于太　
阳之表，阳明肌腠不能宣发作汗故也。宜葛根汤小剂微汗，和其肌表，自可愈也。　
【集注】汪琥曰∶按此条论仲景无治法。常器之云∶可用桂枝加黄　汤。郭雍云∶宜　
用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤，皆太阳经药，今系阳明无汗证，仍宜用葛根汤主之。　
魏荔彤曰∶阳明病法应多汗，今反无汗，但见身如虫行皮中状者，此邪热欲出表作汗，　
而正气衰弱不能达之也。　
阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，　
然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。　
【注】阳明病，初欲食，知其从中风热邪传来也，阳明受邪，当小便数，大便硬，今　
小便反不利，大便自调，知津未伤而胃自和，不成里实也。既不成实，则在经之邪本轻，可　
自愈也。若其人骨节疼，翕翕如有热状，是太阳之表未除也。奄，忽也。忽然发狂，　
然汗出而解者，盖以太阳传来之邪本轻，阳明所受之邪自浅，津未伤而胃自和，仍当还　
表作解也。然必待发狂而解者，此胃中水气不胜，初欲食之谷气，谷气长阳化热，水不　
胜热，酿汗共并而出，所以发狂作解也。凡将汗解，脉必先浮，今言脉紧则愈者，亦邪　
还于表，欲解应见之脉也。　
伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出　然者，是转属阳明也。　
【注】伤寒发热无汗，呕不能食，为太阳之邪欲传也。若无汗，为太阳阳明之表尚在，　
汗之可也。今反汗出　然者，是邪已转属阳明之腑，可下不可汗也。　
【集注】成无己曰∶伤寒发热无汗，呕不能食者，太阳受病也。若反汗出　然者，是　
太阳之邪转属阳明也。故经曰∶阳明病法多汗。　
方有执曰∶呕不能食，热入胃也。反汗出者，肌肉着热，肤腠反开也。　
程应旄曰∶太阳本证现下，而反汗出　然者，虽表证未罢，已是转属阳明也。　
，连绵之意，即俗云汗一身不了又一身是也。　
伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。　
【注】伤寒之邪，传入阳明，脉浮，发热无汗，其表不解者，虽有燥渴，乃大青龙汤　
证，不可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证，应与白虎者，亦必审其无太阳表证，始可与　
也。加人参者，以其脉浮不滑，非有余也；且欲于大解热中，速生其津液也。　
【集注】郑重光曰∶此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表，若稍带外感，有　
无汗、恶寒、身痛、头疼之表证，慎不可用也。　
x白虎加人参汤方x　
于白虎汤方内加人参三两，余根据白虎汤方。　
伤寒脉浮滑，此以表有热里有寒，白虎汤主之。　
【按】王三阳云∶经文“寒”字，当“邪”字解，亦热也。其说甚是。若是“寒”　
字，非白虎汤证矣。　
【注】此言伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热，而未成胃实之病也。脉浮滑者，浮　
为表有热之脉，阳明表有热，当发热汗出；滑为里有热之脉，阳明里有热，当烦渴引饮。故　
曰∶表有热里有热也，此为阳明表里俱热之证，白虎乃解阳明表里俱热之药，故主之也。　
不加人参者，以其未经汗、吐、下，不虚故也。　
【集注】程知曰∶滑则里热，云浮滑则表里俱热矣。大热之气，得辛凉而解，犹之暑　
之令，得金风而爽，故清凉之剂，以白虎名之。又曰∶厥阴条中有伤寒，脉滑而厥者，　
里有热也，白虎汤主之，可证此条之非里有寒矣。　
魏荔彤曰∶此里尚为经络之里，非脏腑之里，亦如卫为表，营为里，非指脏腑而言也。　
x白虎汤方x　
知母（六两）　石膏（碎，一斤）　甘草（炙，二两）　粳米（六合）　
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。　
【集解】柯琴曰∶阳明邪从热化，故不恶寒而恶热；热蒸外越，故热汗出，热烁胃中，　
故渴欲饮水；邪盛而实，故脉滑，然犹在经，故兼浮也。盖阳明属胃，外主肌肉，虽内外　
大热而未实，终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒能沉内，辛　
能走外，此味两擅内外之能，故以为君；知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故用为臣；甘　
草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，稼穑作甘，寒剂得之缓其寒，苦剂得之平其苦，使　
二味为佐，庶大寒大苦之品，无伤损脾胃之虑也