638-订正仲景全书伤寒论注-第13章

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心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。　
【按】濡字上当有“不”字，若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎？　
【注】此承上条以互明之也。按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻　
之热痞也。然其脉，关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，未可峻攻也，故以大黄黄连泻心汤主之。　
心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。　
【注】心下硬痛，结胸也。硬而不痛，心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，　
乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合外寒内热而兼治之。其　
妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻，扶阳之意重也。　
【集注】方有执曰∶痞本阴邪内伏而虚热上凝，复恶寒汗出，则表虚而阳不为护卫可　
知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用，加附子者，盖欲敛其汗，而固其阳也。黄芩因附　
子而更加表里两解具见矣。　
李中梓曰∶以三黄之苦寒，清中济阴，以附子之辛热，温经固阳。寒热互用，攻补并　
施而不悖，此仲景之妙用入神也。　
程应旄曰∶此条宜与伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，　
当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者，缘　
发汗汗未出，而初时之恶寒不罢，故属表未和；此条加附子者，缘汗已出，恶寒已罢，而　
复恶寒汗出，故属之表阳虚，须于异同处细细参看。　
x附子泻心汤方x　
大黄（二两）　黄连（一两）　黄芩（一两）　附子（炮，去皮，破，别煮取汁，一枚）　
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。　
伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心中痞硬而满，干　
呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客　
气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。　
【注】毋论伤寒中风，表未解总不当下。医反下之，或成痞，或作利。今其人以误下　
之故，下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满，干呕，心　
烦不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利，表里兼病，法当用桂枝加人参汤两解之。医　
惟以心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，　
而邪气上逆、阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤以缓其急，而和其中也。　
【集注】沈亮宸曰∶半夏泻心、甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大　
黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒。证既不同，药亦各异也。　
喻昌曰∶下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义，以为结热　
而复下之，其痞必益甚，故复以胃中虚，客气上逆，昭揭病因。　
程应旄曰∶仲景结热之疑难明，故特揭出胃中空虚，客气上逆之故，以明其非。所　
以用辛温以调其阳，制住客气，使不得上逆；用苦寒清肃，彻去客热，使无阻留。庶两勿　
羁縻，阴阳相和，否转为泰矣。　
汪琥曰∶其人下利，日数十行，则胃中之物已尽，何得而不虚？况医复下之，而痞　
益甚，愈可知其非实证矣。若是实证，当必曰硬而痛，不曰硬而满矣。只此“满”字，而　
虚实之证了然。　
魏荔彤曰∶前条因恶寒汗出，阳随汗而在表，恐亡阳于外，故用附子以回阳；此条　
重在胃虚，阳微于中，故用甘草干姜以益阳；亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本，则一意耳。　
x甘草泻心汤方x　
甘草（炙，四两）　黄芩（三两）　黄连（一两）　干姜（三两）　半夏（洗，半斤）　大枣（擘，十二枚）　
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。　
【方解】方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半　
夏之辛，降逆止呕；芩、连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆，　
泻痞除烦，寒热并用也。　
伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利　
者，生姜泻心汤主之。　
【注】伤寒汗出表解之后，余邪转属阳明心下痞满硬痛不大便者，必其人胃素燥热，因　
而成实，攻之可也。今其人平素胃虚，兼胁下有水气，即不误下，而余热亦乘虚入里，以　
致胃中不和，谷气不化，故心下痞硬，干噫食臭也。水气不行，故腹中雷鸣下利也。主　
之以生姜泻心汤者，其意重在散水气之虚痞耳。　
【集注】喻昌曰∶篇中论结胸及痞之根源，云胃中空虚。此云胃中不和，以其未经误下　
而致空虚耳。故但言不和也，然不和已足成痞，胃气所关之巨，固若此哉！　
程知曰∶此为汗后，未经误下，心中痞硬，水饮抟聚者，立治法也。外邪虽解，然　
必胃气通和，始得脱然无恙。汗出解后，胃中不和，饮食抟结，故心中痞硬。中焦不能　
消谷，故干噫食臭。土弱不能制水，故胁下有水气旁流。腹中雷鸣者，抟击有声，下利　
而清浊不分也。故于泻心汤内，君生姜以散　
之，法用再煮，取其熟而和胃也。　
程应旄曰∶汗多亡阳，人皆知之矣。然人身之阳，部分各有所主。有卫外之阳，为　
周身营卫之主，此阳虚，遂有汗漏不止，恶寒身疼痛之证；有肾中之阳，为下焦真元之　
主，此阳虚，遂有发热眩悸，身　动，欲擗地之证；有膻中之阳，为上焦心气之主，此　
阳虚，遂有叉手冒心、耳聋及奔豚之证；有胃中之阳，为中焦水谷化生之主，此阳虚，遂　
有腹胀满，胃中不和，而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得，然救误者，须观其脉证，知　
犯何逆，以法治之，不得以汗多亡阳一语，混同漫及之也。　
x生姜泻心汤方x　
甘草（炙，三两）　人参（三两）　干姜（一两）　半夏（洗，半升）　黄芩（三两）　黄连（一两）　生姜　
（切，四两）　大枣（擘，十二枚）　
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。　
【方解】名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气，人参、　
大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热，备乎虚水寒热之治，胃　
中不和下利之痞，焉有不愈者乎？　
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。　
此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大　
陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。　
【注】结胸兼阳明里实者，大陷胸汤证也；兼阳明不成实者，小陷胸汤证也。痞硬兼少　
阳里实证者，大柴胡汤证也；兼少阳里不成实者，半夏泻心汤证也。今伤寒五六日，呕　
而发热者，是邪传少阳之病也。既柴胡证具，乃不以柴胡和之，而以他药下之，误矣。若　
柴胡证仍在者，此虽已下，尚未成逆，则当复与柴胡汤，必蒸蒸而振战，然后发热汗出　
而解矣。盖以下后虚中、作解之状皆如是也。若下后心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸　
汤固所宜也；若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不　
中与之。法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。　
【集注】成无己曰∶若下后阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分也。　
阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分也。　
程应旄曰∶泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤也。曰泻心者，言　
满在心下清阳之位，热邪挟饮，尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，　
阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其　
蓄满者，大相径庭矣。痞虽虚邪，乃表气入里，寒成热矣。寒虽成热，而热非实，故用　
苦寒以泻其热，兼佐辛甘以补其虚，不必攻痞而痞自散。所以一方之中，寒热互用，若　
阴痞不关阳郁，即郁而亦未成热，泻心之法概可用也。　
汪琥曰∶少阳病误下，邪在半表半里，居阴阳之间，故有痞结证。夫人身，膈以下属　
阴，膈以上属阳，少阳居清道而介乎膈之间，亦为半表半里。此可征少阳病误下，邪气乘　
虚入里，而结胸痞气所由分也。　
x半夏泻心汤方x　
半夏（洗，半升）　黄芩（三两）　干姜（三两）　人参（三两）　黄连（一两）　甘草（炙，三两）　大枣　
（擘，十二枚）　
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三服。　
本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。　
【注】本以下之早，故成心下痞。如绑定热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤，寒攻之　
法也；如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热水气之痞，则宜生姜　
泻心汤，散饮之法也；如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤，折逆之法也；如系虚热益甚　
之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今以诸泻心汤，审证与之，而痞不解，则当审其　
人，若渴而口燥，心烦小便不利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水饮内蓄，津液不　
行，故痞病不解耳。宜五苓散外发内利，汗出小便利则愈，于此可类推矣。　
【集注】方有执曰∶泻心汤治痞而痞不解，则非气聚之痞可知。渴而口燥、烦、小便不　
利者，津液涩而不行，伏饮凝结也。五苓散利水生津，津生而渴烦止，水利而痞自除，所　
以又为消痞满之一法也。　
程应旄曰∶泻心诸方，开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦，亦　
有痞在上而治在下焦者，斯又不同其法也。若痞之来路虽同，而其人口渴，躁烦，小便不　
利，则知下后胃虚，以致水饮内蓄，津液不行，痞无去路，非结热也。以五苓散主之者，　
使浊阴出下窃，而清阳之在上焦者，自无阻留矣。况五苓散宣通气化，兼行表里之邪，使　
心邪不从心泻，而从膀胱泻，又一法也。　
伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理　
中与之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之；复利不止者，当利其小便。　
【注】伤寒服汤药，下利不止，心中痞硬者，误下之所致也。下利痞硬，乃虚痞也，服　
泻心汤已合法矣。而痞不愈，复以他药下之，痞虽去而利不止，医与理中汤温之，其利益　
甚。不知理中者，理中焦也，此利在下焦，属滑脱也，故用赤石脂禹余粮汤，涩滑固脱，利　
可止也。若止而复利，则当审其小便之利与不利。小便若利，当佐以温补之药以收全功；　
小便不利，是水无去路，固涩日久，所以复利不止。则又当利其小便，使水道通而利自止矣。　
【集注】郑重光曰∶汤者，荡也，即下药也。误下利不止，心下痞硬，服泻心汤为合　
法矣。乃复以他药下之，误而又误，用理中开痞止利，原不为过，而利益甚者，以屡下　
伤肾，下焦失守也。故用石脂、禹粮固肠虚而收滑脱，利仍不止，当利其小便。盖膀胱　
者，肾之腑也。肾