常见心理疾病--异常表现-第31章
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◎母亲养育方式与BPD有关：母亲「养育态度不一致」和「过度投入」两因素必须同时出现才能有效预测BPD。且「养育态度不一致」较无法预测其他第二轴的病症。
治疗
◎最好的治疗方法是药物与心理治疗并用。且最好心理师有用药的能力，如此能将转移的问题减到最单纯。若不行，至少所有参予治疗的人员，彼此的沟通要够好。
◎心理治疗中以动力治疗及辩证行为治疗（dialecticalbehaviortherapy，DBT）效果最好。前者以患者的内在经验、关系及自毁行为为焦点，每周进行一到三次会谈；後者以因应技巧及行为结果为焦点，每周进行一次个别或团体治疗。不论用哪一种治疗，患者较适合结构的方式，治疗师应说明进行的时间表、长度（包括何时开始与结束）、付费方式及地点。有结构的安排能提高治疗的稳定与效果。
◎治疗的核心问题之一是暴怒，治疗师应保持坚定与持平的态度面对，避免退缩或对患者生气，以免反转移的出现。
◎治疗师应帮助患者看到他的冲动行为与其内在想法、情绪间的关系。
◎动力心理治疗的一个重要原则是反应性自我功能：营造一个具有他人表徵的内在世界，使患者有能力思考自己与他人表现行为时的心理状态。
◎另一个重点是界限设定，告诉患者什么行为能做及什么行为不能做，尤其需要针对那些对患者、治疗师及治疗有伤害或威胁的行为。若不做界限设定，甚至可能加重患者人格方面的病症。
◎由於多数患者有童年期心理创伤的经验，因此可藉由那些常能引起治疗师反转移的愤怒与操弄行为，来了解其早年创伤。曾有研究发现，将患者的攻击行为解释为转移现现会破坏治疗关系，因为患者会将这样的解释视为对他的不认同；若能以同理的态度看待患者，视其愤怒为对早期经验的一种适应方式，则能促进治疗关系。对转移的解释应在一系列的支持治疗後才开始进行。
◎从动力治疗的观点来看，转移及反转移现像是最值得注意的，二分法（splitting）及投射认同是BPD患者主要的防卫机转，二分法指患者视他人为全好或全坏，投射认同指患者先将当年的虐待者内射成个人的内在心理表徵，然後在治疗时将此内在虐待者心理表徵投射到治疗师身上，同时开始在行为及感受上都变得像当年那个被虐待的小孩。此时治疗师很可能会接收到这种投射，因而自动化的产生对映反应而形成反转移。
*整个投射认同的过程大致包含三个心理角色：虐待者、受害者及拯救者。一般的顺序为，治疗师被视为（或自视为）拯救者，患者为受害者，拯救者为了成功的拯救被害者（完美妈妈），逐渐开始付出越来越多，如额外约谈、不收费用、半夜接电话、拥抱患者等，最後治疗师受不了，开始变成患者无尽要求的受害者，此时患者变成了虐待者。
*治疗师无法设定界限，与他们心中想攻击与压抑攻击的冲突有关。
*有些治疗师与患者发生性关系也是依循著前述的循环而造成的。
◎对於药物治疗，目前的成果是建立在多次的尝试错误上。
*如果治疗关系良好，MAO抑制剂的效果很好；若关系不好，则可能引发患者的自毁行为。
*由於BPD患者会有一些未达到第一轴重郁标准的忧郁现象，因此使用SSRIs（selectiveserotoninreuptakeinhibitors）会有帮助。
*每日40毫克低剂量的fluoxetine可在临床上降低BPD患者的愤怒。
*患者有时会视药丸为治疗师的替代品，帮助他们忍受对治疗师的分离焦虑。
*开药时必须小心有些病人会服药过量。
◎在治疗上以心理治疗结合药物治疗效果最好，药物可以降低焦虑、忧郁及毁灭性冲动，并因徵状的减轻而让病人能处理其相关的思考与行为模式，但药物并不能改变病人的基本性格。此时长期的院外心理治疗或团体治疗较有效。当初现强烈压力、冲动行为及药物滥用时，最好采用短期住院治疗。在治疗的过程中，病人的症状可能会干扰疗程，使治疗期间看起来会时好时坏，所幸最终多数病人会逐渐好转。
◎The Stone New York State Psychiatric Institute调查206位在1963…1975住院三个月以上的BPD病人，发现：
*三分之二现在已经三四十岁的病人，被心里师评量为〃好或是痊癒〃。
*9％的病人自杀身亡。
*BPD有可能变好，但速度很慢。一般而言，持续一年每周一至二次的心理（指前述的动力或辩证行为治疗，而非一般的团体或个别治疗）加药物治疗，可改善症状达50％以上，且癒後至少持续五年。
案例
◎电影：双面女郎，年代公司出版
◎Studyguide：
二十四岁的爱蜜丽刚进入一所外地的大学念研究所，她搬到一栋公寓和另外三位已经共住两年的女生住在一起，和室友的关系刚开始时非常好，她开始非常依赖其中一位女生，并将她理想化，甚至在穿著上都和那室友相似。
那位是有开始感到不舒服，是当爱蜜丽表示她非常喜欢她甚至两人可以像是个双胞胎时，其他的室友也开始对爱蜜丽的行为感到不舒服，她对他们的时间要求越来越多，并且经常会因为其中一位室友不打算跟大家一起吃饭而感到生气，她似乎需要持续的注意，并总是在那抱怨空虚无聊，她的情绪变动很快，一下子兴高采烈，一下子又变得生气、忧郁，再过一会儿又变得空虚。
爱蜜丽很迷人，并常和几位男孩子约会，她总在一开始用非常热烈的字眼形容那些男生，然後又在第一次约会後没多久就和他们上床，她和那些男友的关系是短暂而密切的，通常在男友离开後几周就结束关系，有一位男生曾对她的室友表示：「我觉得她像是要把我生吞活剥了，我每次离开公寓她就会问我要去哪里，然後开始责怪我不关心她。」
每当关系结束时，爱蜜丽就开始感到空虚及忧郁，有一天晚上，当某一段关系在吵闹中结束後，一位室友走进寝室发现爱蜜丽正拿刀片割自己的大腿，大腿上有几个过去割伤的疤痕，室友尖叫，然後爱蜜丽停下动作说：「当难过时在自己身上划上几刀能让我感到好过些。」两天後室友们开会决定爱蜜丽必须搬离公寓，她很生气，并且在告诉那些室友们她们是毫无价值的及将会感到後悔後同意离开，第二天爱蜜丽搬走了，後来三位室友发现他们有好几件衣服被人拿刀片割破弄坏了。
17．攻击型人格障碍的特点
一、特点
我是一名中学教师，现任高中一年级的班主任。平时我发觉，本班有几个男学生特别凶，爱滋事，有时为了一点鸡毛蒜皮的小事，'殊死相斗'，打得头破血流。对男孩的这种攻击性如不及时教育，有朝日终会酿成大祸，我有责任帮助他们，但又不知怎样帮助才有效果，敬请指教。〃
这位教师的来信反映了一'个具有普遍意义的问题。攻击型人格是青少年期和中青年期常见的一种人格障碍。患者情绪高度不稳定，极易产生兴奋和冲动，办事处世鲁莽，缺乏自制自控能力，稍有不顺便大打出手，不计后果。患者心理发育不成熟，判断分析能力差，容易被人挑唆怂恿，对他人和社会表现出敌意、攻击和破坏行为。
攻击型人格障碍是一种以行为和情绪具有明显冲动性为主要特征的人格障碍，又称为暴发型或冲动型人格障碍，通常还有以下特点。
1．情绪急躁易怒，存在无法自控的冲动和驱动力。
2．性格上常表现出向外攻击、鲁莽和盲动性。
3．冲动的动机形成可以是有意识的，亦可以是无意识的。
4．行动反复无常，可以是有计划的，亦可以是无计划的。行动之前有强烈的紧张感，行动之后体验到愉快、满足或放松感，无真正的悔恨、自夷或罪恶感。
5．心理发育不健全和不成熟，经常导致心理不平衡。
6．容易产生不良行为和犯罪的倾向。
上述表现是主动攻击型的表现。还有一种被动攻击型形式，其主要特征是以被动的方式表现其强烈的攻击倾向。这类人外表表现得被动和服从、百依百顺，内心却充满敌意和攻击性。例如，故意晚到，故意不回电话或回信，故意拆台使工作无法进行；顽固执勘，不听调动。拖延时间，暗地破坏或阻扰。他们的仇视情感与攻击倾向十分强烈，但又不敢直接表露于外，他们虽然牢骚满腹，但心里又很依赖权威。
主动攻击型人格障碍与前面提到的反社会型人格障碍相类似，但又有区别。一般说来，主动攻击型人格呈现较为持久的攻击言行，缺乏自控能力，以对他人攻击冲动为主要表现；反社会型人格主要表现对他人和社会的反抗言行，具有屡教难改，明知故犯，常以损人不利己的失败结局告终，不能吸取经验教训。简言之，主动攻击型人格的行为以自控能力低下为特点，而反社会型人格则以行为不符合社会规范为特征。
二、形成原因
攻击型人格障碍产生的原因主要有以下几个方面：
1．生理原因。大量动物实验与临床资料表明，攻击行为有其生理基础。一些生理学家提出，小脑成熟延迟，传递快感的神经道路发育受阻，因而难于感受和体验愉快与安全，可能是攻击行为发生的因素。有人报告，暴力犯罪者中脑电波异常多见，特别是颖叶的慢波活动与正相尖波，在普通人群中为2％，在攻击型人格患者中则为14％。另外，攻击行为还与人体内分泌腺和雄性激素分泌过多有关。
2．心理原因，
（1）角色的认同与攻击性。进入青春期的男孩，自以为已经长大成人了，而且特别热衷于对男子汉角色的认同和片面理解，强调男子汉的刚毅、果敢、义气、力量、善攻击等特征，因此，他们会在同龄人面前，特别是有异性在场时表现出较强的攻击性，以证明白已是一个男子汉。
（2）自卑与补偿。每个人都可因自己身体状况、家庭出身、生活条件、工作性质等产生自卑心理，有自卑心的人常寻求自卑的补偿方式。当以冲动、好斗来作为补偿的方式时，其行为就表现出较强的攻击性。
（3）自尊心受挫。青年男子的自尊心特别强，如果经受挫折，往往反应特别敏感、强烈。挫折是导致攻击行为的一个重要原因，〃挫折攻击〃理论提醒我们：生活中每个人或多或少都会有挫折，因而每个人都有攻击性；挫折越大，越可能出现攻击行为，甚至使用暴力。
3．家庭原因。一般说来，攻击性与家庭教育有较大关系。被父母溺爱的孩子往往个人意识太强，受到限制就容易采取〃还击〃；专制型的家庭，儿童常遭打骂，心理受到压抑，长期郁结于内心的不满情绪一旦爆发出来，往往会选择较为激烈的行为来发泄积怨。而且，〃种瓜得瓜，种豆得豆〃，孩子还会模仿家长的攻击行为。
4．社会原因。武打、凶杀的小说和电影使缺乏分析的青年人容易产生模仿和认同。另外，社会上流行的〃老实人吃亏〃的观念也易使青年人产生攻击性行为。
三、治疗方法
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