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第1章

654-伤寒辨要笺记-第1章

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 伤寒辨要笺记

作者:程门雪

原著:日·浅田惟常
   


此著,余阅之,其议论尚中正,有可取,又分门类亦简括,故依其目而节录其可取者,附载臆义于后,以为它日之用焉。庚辰四月门雪录记。
辨六经

仲师举伤寒而括阴阳,建六经而标病位,其论至简至易,实为前古不刊之训矣。

徐洄溪曰:欲读伤寒论,必先识六经之本证,然后论中所言源流变态,形证色脉,合并疑似,用药加减异同之故,可以晓然,不致眩惑贻误矣。

物茂仰曰:三阳三阴,阳明厥阴之说,与“易”之老阳老阴有别,盖医家一家言也。

贺屋恭曰:史迁所记,既有六经之目,而与本书所设三阴三阳自别,所谓三阴三阳,因非经名也。《扁鹊传》好言脏腑,而是书不言之,其立论之意,大有径庭也。太阳少阳太阴少阴之言,始见于《子华子》,《易言》四象,而不分太少阴阳。三阴三阳,他书无所见,是必医家之所立,设以辨病体者也。

藤本廉曰:三阴三阳之目,何谓而设?凡疾病有六等之差,而地位脉证不相同也。

吉益猷曰:三阴三阳,皆因形状所名之病名,而非六经之谓也,故终篇称某病,而无称某经者可以知矣。

雉间焕曰:抑古人言称六经,动及阴阳,其志盖始于取譬,则区别其证之目耳。

浅也徽曰:伤寒所称三阴三阳者,即仲景所以标病位而分阴阳,故也单称为六部也,后人以为经络,其意不通。朱肱,王好古,陶华辈,凿凿费解,多见其违道矣。夫以六经为经络,则《素问》之义。与标病位而分阴阳者,因别也。

雪按:浅田粟原翁曰:三阴三阳,诸家皆主经络脏腑,而各有异同,毕竟穿凿拘泥,无效实用。上所录者,即其所箸六经考中征引东国诸家所论也。大旨都谓六经是借标病位,不做脏腑经络解。复有中西唯中,山田正珍二家,意也差同,其说已另录,兹不赘。其大旨均为伤寒六经与《素问》不同,《素问》是言经络,伤寒不本素问,但假此以分表里之部位,配脉证以为之统名也。山田又曰:以六经立名,犹数家者流,以甲乙为记号耳。东国诸家所言如此,几若一说,余意不然,六经病证表现与素问脏腑经络主病,合者十九,偶有一二未合耳,谓不必拘于脏腑经络之说则尚可,谓必尽指脏腑经络之说则娇枉过正矣。余以为言六经诸家说中,只程应旄《后条辨》赘余数语为最合,最得真理,盖学识经验并到之警语也。其言曰:“素问六经是一病共具之六经(谓一病传移于六经时,所各具之状态也),仲景之六经,是异病分部之六经(谓六经各自为病也),素问是因热病而原及六经,仲景是设六经以尽赅众病。”数语字字金玉,为诸家所远不及。明乎此,则素问与伤寒之同异处,(素问热论所言六经病证,与伤寒同者甚多也)可以了然无碍,一以贯之矣。

辨太阳病:

邪盛于表,谓之太阳。盖邪初犯表,正气不畅,屈而为恶寒,激而为发热,使血脉动惕逆行,是以显脉浮,头痛,项强,恶寒发热等证也。此病大端有二:一则其人腠理开疏,邪不内迫,徒泛漫肌肉,故脉浮缓汗同,是如中风,对伤寒紧缩之邪而称,其轻者耳。一则腠理紧闭,邪气怫郁,遂迫骨节,故脉浮紧,无汗,骨节烦痛,是为伤寒,对中风散漫之邪而称,其重者耳。此即表病之大纲,而桂枝麻黄之分也。

雪按:以下遍记太阳篇诸条方治,文多不录,以无精彩处也。又按:太阳正病是大青龙汤,人所未晓,以桂枝麻黄证用之,当可以一二剂解,未有变化续起也。大青龙则有麻黄之外证,而内见烦躁,即原文所谓“脉静者不传,颇欲吐,烦躁脉数急,为传也”之传证是已。一起即有传证,知其来势鸱张,方兴未艾。太阳之大小青龙,与少阳之大小柴胡,阳明之大小承气,同为三阳大邪小邪,正病副候之主要方治,人能知此意,则于原文所载,朗若观星,明如印月矣。

辨阳明病:

阳明病(外之身热,恶热,潮热,内之腹满谵语,燥屎)所谓胃家实是也。胃热散漫,未结实,脉洪大浮滑,腹满身重,谵语遗尿,为白虎汤,口干舌燥者为白虎加人参汤。

胃热结实者三治:一:胃气不和,恶热心烦,为结实,调胃承气汤。二:脉滑而疾,谵语发潮热,大便坚,腹大满不通者,小承气汤,(第二条原有未致燥屎四字,不妥,故去之)。三:脉已实大迟,燥屎转结,手足濈然汗出,身重短气,腹满而喘,谵语如见鬼状者,为大承气汤。

若不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,为胃实之热,其脉弦者,精气尚存,宜下之,若脉微涩,为精气萎缩不振之候。

此皆太阳少阳之邪渐陷于胃者,其证属缓下之治。(雪按:大承气以下重证,当移于下面正病自发之中为当。)若目中不了了,睛不和,或汗多,或腹满痛者,剧热迅传,势近危急,与少阴大承气证,同属急下之例。

雪按:上大承气证下,腹满而喘,谵语如见鬼状,循衣摸床云云,均当移在此下。

此阳明之正治也(雪按:此则正阳明病自发重证,与移传燥屎缓下之候大殊,此见与余暗合,故详录之)

雪按:至太阳表证未解之桂枝,麻黄汤,胸胁满而呕之小柴胡汤,是太阳阳明并病,少阳阳明并病,先治太少之例也。栀子豉为阳明初治,介于表里之间,猪苓汤非阳明正文,实引证之例,浅田翁谓是阳明之旁证,未尽合也。惟热入血室,热结膀胱,瘀热发黄诸证,乃真阳明旁证耳。至外导诸方,当例之过汗移传燥实之下,盖即缓下之至轻者也。又阳明胃寒诸条,是另言引证,以别于胃家实之阳明病也,此阳明二字,但作胃腑解,与指胃家实热之阳明大相悬殊,勿拘泥为一解也。

记晓岚曰:乾隆癸丑间,京中疫,以景岳法治,十死八九,以又可法治,亦不甚验,桐城一医以重剂石膏治冯星寔(通是)之姬人,呼吸将绝,应手辄痊。有一剂用至八两,一人服至四斤者,踵其法者,活人无算,考喜用石膏,重过于明廖仲淳,本非中道,王懋竑(通宏字,意也通)白田集,有石膏论,力辩其非,不知何以取效如此?此也五运六气适值其年,未可执为通例也。赵藜村治袁仓山阳明经署疟,以石膏西瓜,见效亦同。(郭按:张锡纯说,石膏乃外感实热证之金丹,我于临床中也屡用得效,辨证真确,不必疑虑。)

辨少阳病:

热稍去表,而不专里,邪屯巡表里之间,邪气不借物而结,但与正气更互分争,留于胸胁而上薰,为少阳病,唯小柴胡一方正为的对,故以往来寒热,胸胁苦满,默默不欲食,心烦喜呕为本,以口苦,咽干,目眩为标,其来路必经太阳,(为柴胡加桂枝汤,柴胡干姜汤之法所出也)其去路多归阳明(大柴胡,柴胡加芒硝汤之法所由出也),其服柴胡已渴者,为属阳明,无大热而烦躁者,为陷阴位也。

刘茝(郭按:茝音chai,古书上说的一种香草;即“白芷”,山茝;藁本也。――《广雅》)庭曰:吴又可主疫邪自口鼻入,盖膜原实少阳之部,而达原三消有地方之宜,或验于今。然审其主证,犹不能出大小柴胡之例也,想当其时,邪势最厉,遽犯半表里,遂立此说耳。董氏《南塘感证》引伤寒心法称,见今世甚少太阳证,其书适与吴氏时世相近,可以证矣。世有墨守吴氏法,忌用麻桂,视柴胡为余热治法,故附识于兹。

雪按:小柴治余热甚隹,大柴则不尔,人未辨别耳。大柴实少阳主方也,《苏沈良方》小柴胡加减条曰:元佑二年,时行,无长幼皆咳,服此(去参,大枣,生姜,加五味子,干姜者)皆愈,当时上壅痰实,只依本方,食后卧时服,甚妙。赤白痢尤效,痢药中无如此妙者,盖痢多因伏署,此药极解署毒也。(雪按:治咳治痢有效可信,记以备对证之用,唯谓此药极解署毒,恐未必然耳。)

郭按:评语正确。回忆七十年代,我在风西村时,当时正搞合作医疗,那年痢疾盛行,因痢疾多有腹痛证状,我偶用痛泻要方治一人得效,当时我表哥也当赤脚医生,他把方抄去后,从亮兵大队卫生所中,一次便照方拿了几十付药,村中凡得痢疾而愿服中药者,便给予一二付煎服,几无不愈者,视为神方。当时我们二人都是初学医,只是想当然的用方就是了,并不会辨证,在后来的行医中,我也屡用之,但有效有不效,何以那年的痢疾如此有效,后来却不能尽效呢?这里有辨证准确与否的问题,有致病细菌菌株对此方药敏感与否的问题,(当然,前人也许还认识不到这些)所以不能一概而论。

辨太阴病:

感寒邪从里化,胃气屈弱,(雪按:是脾寒证也)腹满而吐,食不下,腹痛自利,故理中四逆温其脏,为的治矣。(雪按:原文明言脏有寒,脏者脾脏,证治俱符,乃东医诸公欲避去脏腑经络不言,遂硬指为胃寒,谓脏即指胃也。如直宽士粟《六经析义》即云尔,实亦太过。三阴指脏,三阳指腑,斑斑可考,证治都合,何必硬避不言耶?谓不必拘拘于脏腑经络之说可也,必谓不关脏腑经络,则大谬矣。三因方,活人书,皆疗本病用理中丸及汤(阴证略例亦然)为能得经旨矣。金鉴以厚朴生姜半夏人参为本篇治法,此大邪已去,只剩腹满一证者,与本篇胃寒腹满迥异也,

(雪按:金鉴说不诬,确是太阴病也,只稍轻耳,大邪虽去,病位不易,安可谓其非太阴耶?此段盖全本之六经析义者引其文也)至阳明中寒诸证,皆转系太阴,可见太阴阳明,殆其同局(雪按:脾胃同宫,本极有系属者)而虚实一转,互相变也。按本篇曰:下之必胸下结硬,朱肱曰:近人多不识阴证,但见胸膈不快,便投食药,非其治也。大抵阴证由冷物伤脾胃,阴经受之,主胸填满,面唇皆无色泽,手足冷,少情绪,脉沉细,投快利药,胸膈愈不快,或吐而利,一二日遂致不救,盖不知寒中太阴也,近世此证颇多,余与增损理中丸,救活甚多,因拈古人治验于右。

外台崔氏曰:时行四五日,大下后,或不下,皆患心下结满,两胁痞塞,胸中气急,厥逆欲绝,心胸高起,手不可近,不过二三日便死,用泻心,大小陷胸,并不得疗。此下后虚逆,气已不理,毒复上攻,毒气相搏,结于胸中,纵不下者毒已入胃,胃中不通,复搏于气,故致此病,当先理其气,次下诸疾,与增损理中丸。又曰:用此效的神速,下咽则折,不过六七丸,胸中豁然矣,药之速无如此者,然渴者当加栝萎,下利者当加牡蛎,不渴不下则除之,于时枳实乃为之贵,疗气理结,重过理中丸,然干姜性热,故减其分,茯苓通津,栝蒌除渴,牡蛎止利,谨审其宜,无不得矣。(以下验案数则,不录)此行功自叙也,余与此丸与枳术汤兼服,理无不验,可以征焉。(雪按:理中治痞,盖本之论中桂枝加人参汤而加减者,加栝蒌牡蛎法亦出小柴方后加减例中,盖仍由伤寒论中悟出者焉,百变不离其中,此仲师所以媲绝千古也欤。

辨少阴病:

雪按:浅田宗伯少阴门无精义,惟附录尚可取耳,药就所记,参诸家而详为分析之。少阴以但欲寐,恶寒自利,脉细沉为候。

一:本

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