654-伤寒辨要笺记-第1章

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　伤寒辨要笺记

作者：程门雪

原著：日·浅田惟常
　　　


此著，余阅之，其议论尚中正，有可取，又分门类亦简括，故依其目而节录其可取者，附载臆义于后，以为它日之用焉。庚辰四月门雪录记。
辨六经

仲师举伤寒而括阴阳，建六经而标病位，其论至简至易，实为前古不刊之训矣。

徐洄溪曰：欲读伤寒论，必先识六经之本证，然后论中所言源流变态，形证色脉，合并疑似，用药加减异同之故，可以晓然，不致眩惑贻误矣。

物茂仰曰：三阳三阴，阳明厥阴之说，与“易”之老阳老阴有别，盖医家一家言也。

贺屋恭曰：史迁所记，既有六经之目，而与本书所设三阴三阳自别，所谓三阴三阳，因非经名也。《扁鹊传》好言脏腑，而是书不言之，其立论之意，大有径庭也。太阳少阳太阴少阴之言，始见于《子华子》，《易言》四象，而不分太少阴阳。三阴三阳，他书无所见，是必医家之所立，设以辨病体者也。

藤本廉曰：三阴三阳之目，何谓而设？凡疾病有六等之差，而地位脉证不相同也。

吉益猷曰：三阴三阳，皆因形状所名之病名，而非六经之谓也，故终篇称某病，而无称某经者可以知矣。

雉间焕曰：抑古人言称六经，动及阴阳，其志盖始于取譬，则区别其证之目耳。

浅也徽曰：伤寒所称三阴三阳者，即仲景所以标病位而分阴阳，故也单称为六部也，后人以为经络，其意不通。朱肱，王好古，陶华辈，凿凿费解，多见其违道矣。夫以六经为经络，则《素问》之义。与标病位而分阴阳者，因别也。

雪按：浅田粟原翁曰：三阴三阳，诸家皆主经络脏腑，而各有异同，毕竟穿凿拘泥，无效实用。上所录者，即其所箸六经考中征引东国诸家所论也。大旨都谓六经是借标病位，不做脏腑经络解。复有中西唯中，山田正珍二家，意也差同，其说已另录，兹不赘。其大旨均为伤寒六经与《素问》不同，《素问》是言经络，伤寒不本素问，但假此以分表里之部位，配脉证以为之统名也。山田又曰：以六经立名，犹数家者流，以甲乙为记号耳。东国诸家所言如此，几若一说，余意不然，六经病证表现与素问脏腑经络主病，合者十九，偶有一二未合耳，谓不必拘于脏腑经络之说则尚可，谓必尽指脏腑经络之说则娇枉过正矣。余以为言六经诸家说中，只程应旄《后条辨》赘余数语为最合，最得真理，盖学识经验并到之警语也。其言曰：“素问六经是一病共具之六经（谓一病传移于六经时，所各具之状态也），仲景之六经，是异病分部之六经（谓六经各自为病也），素问是因热病而原及六经，仲景是设六经以尽赅众病。”数语字字金玉，为诸家所远不及。明乎此，则素问与伤寒之同异处，（素问热论所言六经病证，与伤寒同者甚多也）可以了然无碍，一以贯之矣。

辨太阳病：

邪盛于表，谓之太阳。盖邪初犯表，正气不畅，屈而为恶寒，激而为发热，使血脉动惕逆行，是以显脉浮，头痛，项强，恶寒发热等证也。此病大端有二：一则其人腠理开疏，邪不内迫，徒泛漫肌肉，故脉浮缓汗同，是如中风，对伤寒紧缩之邪而称，其轻者耳。一则腠理紧闭，邪气怫郁，遂迫骨节，故脉浮紧，无汗，骨节烦痛，是为伤寒，对中风散漫之邪而称，其重者耳。此即表病之大纲，而桂枝麻黄之分也。

雪按：以下遍记太阳篇诸条方治，文多不录，以无精彩处也。又按：太阳正病是大青龙汤，人所未晓，以桂枝麻黄证用之，当可以一二剂解，未有变化续起也。大青龙则有麻黄之外证，而内见烦躁，即原文所谓“脉静者不传，颇欲吐，烦躁脉数急，为传也”之传证是已。一起即有传证，知其来势鸱张，方兴未艾。太阳之大小青龙，与少阳之大小柴胡，阳明之大小承气，同为三阳大邪小邪，正病副候之主要方治，人能知此意，则于原文所载，朗若观星，明如印月矣。

辨阳明病：

阳明病（外之身热，恶热，潮热，内之腹满谵语，燥屎）所谓胃家实是也。胃热散漫，未结实，脉洪大浮滑，腹满身重，谵语遗尿，为白虎汤，口干舌燥者为白虎加人参汤。

胃热结实者三治：一：胃气不和，恶热心烦，为结实，调胃承气汤。二：脉滑而疾，谵语发潮热，大便坚，腹大满不通者，小承气汤，（第二条原有未致燥屎四字，不妥，故去之）。三：脉已实大迟，燥屎转结，手足濈然汗出，身重短气，腹满而喘，谵语如见鬼状者，为大承气汤。

若不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，为胃实之热，其脉弦者，精气尚存，宜下之，若脉微涩，为精气萎缩不振之候。

此皆太阳少阳之邪渐陷于胃者，其证属缓下之治。（雪按：大承气以下重证，当移于下面正病自发之中为当。）若目中不了了，睛不和，或汗多，或腹满痛者，剧热迅传，势近危急，与少阴大承气证，同属急下之例。

雪按：上大承气证下，腹满而喘，谵语如见鬼状，循衣摸床云云，均当移在此下。

此阳明之正治也（雪按：此则正阳明病自发重证，与移传燥屎缓下之候大殊，此见与余暗合，故详录之）

雪按：至太阳表证未解之桂枝，麻黄汤，胸胁满而呕之小柴胡汤，是太阳阳明并病，少阳阳明并病，先治太少之例也。栀子豉为阳明初治，介于表里之间，猪苓汤非阳明正文，实引证之例，浅田翁谓是阳明之旁证，未尽合也。惟热入血室，热结膀胱，瘀热发黄诸证，乃真阳明旁证耳。至外导诸方，当例之过汗移传燥实之下，盖即缓下之至轻者也。又阳明胃寒诸条，是另言引证，以别于胃家实之阳明病也，此阳明二字，但作胃腑解，与指胃家实热之阳明大相悬殊，勿拘泥为一解也。

记晓岚曰：乾隆癸丑间，京中疫，以景岳法治，十死八九，以又可法治，亦不甚验，桐城一医以重剂石膏治冯星寔（通是）之姬人，呼吸将绝，应手辄痊。有一剂用至八两，一人服至四斤者，踵其法者，活人无算，考喜用石膏，重过于明廖仲淳，本非中道，王懋竑（通宏字，意也通）白田集，有石膏论，力辩其非，不知何以取效如此？此也五运六气适值其年，未可执为通例也。赵藜村治袁仓山阳明经署疟，以石膏西瓜，见效亦同。（郭按：张锡纯说，石膏乃外感实热证之金丹，我于临床中也屡用得效，辨证真确，不必疑虑。）

辨少阳病：

热稍去表，而不专里，邪屯巡表里之间，邪气不借物而结，但与正气更互分争，留于胸胁而上薰，为少阳病，唯小柴胡一方正为的对，故以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕为本，以口苦，咽干，目眩为标，其来路必经太阳，（为柴胡加桂枝汤，柴胡干姜汤之法所出也）其去路多归阳明（大柴胡，柴胡加芒硝汤之法所由出也），其服柴胡已渴者，为属阳明，无大热而烦躁者，为陷阴位也。

刘茝（郭按：茝音chai，古书上说的一种香草；即“白芷”，山茝；藁本也。――《广雅》）庭曰：吴又可主疫邪自口鼻入，盖膜原实少阳之部，而达原三消有地方之宜，或验于今。然审其主证，犹不能出大小柴胡之例也，想当其时，邪势最厉，遽犯半表里，遂立此说耳。董氏《南塘感证》引伤寒心法称，见今世甚少太阳证，其书适与吴氏时世相近，可以证矣。世有墨守吴氏法，忌用麻桂，视柴胡为余热治法，故附识于兹。

雪按：小柴治余热甚隹，大柴则不尔，人未辨别耳。大柴实少阳主方也，《苏沈良方》小柴胡加减条曰：元佑二年，时行，无长幼皆咳，服此（去参，大枣，生姜，加五味子，干姜者）皆愈，当时上壅痰实，只依本方，食后卧时服，甚妙。赤白痢尤效，痢药中无如此妙者，盖痢多因伏署，此药极解署毒也。（雪按：治咳治痢有效可信，记以备对证之用，唯谓此药极解署毒，恐未必然耳。）

郭按：评语正确。回忆七十年代，我在风西村时，当时正搞合作医疗，那年痢疾盛行，因痢疾多有腹痛证状，我偶用痛泻要方治一人得效，当时我表哥也当赤脚医生，他把方抄去后，从亮兵大队卫生所中，一次便照方拿了几十付药，村中凡得痢疾而愿服中药者，便给予一二付煎服，几无不愈者，视为神方。当时我们二人都是初学医，只是想当然的用方就是了，并不会辨证，在后来的行医中，我也屡用之，但有效有不效，何以那年的痢疾如此有效，后来却不能尽效呢？这里有辨证准确与否的问题，有致病细菌菌株对此方药敏感与否的问题，（当然，前人也许还认识不到这些）所以不能一概而论。

辨太阴病：

感寒邪从里化，胃气屈弱，（雪按：是脾寒证也）腹满而吐，食不下，腹痛自利，故理中四逆温其脏，为的治矣。（雪按：原文明言脏有寒，脏者脾脏，证治俱符，乃东医诸公欲避去脏腑经络不言，遂硬指为胃寒，谓脏即指胃也。如直宽士粟《六经析义》即云尔，实亦太过。三阴指脏，三阳指腑，斑斑可考，证治都合，何必硬避不言耶？谓不必拘拘于脏腑经络之说可也，必谓不关脏腑经络，则大谬矣。三因方，活人书，皆疗本病用理中丸及汤（阴证略例亦然）为能得经旨矣。金鉴以厚朴生姜半夏人参为本篇治法，此大邪已去，只剩腹满一证者，与本篇胃寒腹满迥异也，

（雪按：金鉴说不诬，确是太阴病也，只稍轻耳，大邪虽去，病位不易，安可谓其非太阴耶？此段盖全本之六经析义者引其文也）至阳明中寒诸证，皆转系太阴，可见太阴阳明，殆其同局（雪按：脾胃同宫，本极有系属者）而虚实一转，互相变也。按本篇曰：下之必胸下结硬，朱肱曰：近人多不识阴证，但见胸膈不快，便投食药，非其治也。大抵阴证由冷物伤脾胃，阴经受之，主胸填满，面唇皆无色泽，手足冷，少情绪，脉沉细，投快利药，胸膈愈不快，或吐而利，一二日遂致不救，盖不知寒中太阴也，近世此证颇多，余与增损理中丸，救活甚多，因拈古人治验于右。

外台崔氏曰：时行四五日，大下后，或不下，皆患心下结满，两胁痞塞，胸中气急，厥逆欲绝，心胸高起，手不可近，不过二三日便死，用泻心，大小陷胸，并不得疗。此下后虚逆，气已不理，毒复上攻，毒气相搏，结于胸中，纵不下者毒已入胃，胃中不通，复搏于气，故致此病，当先理其气，次下诸疾，与增损理中丸。又曰：用此效的神速，下咽则折，不过六七丸，胸中豁然矣，药之速无如此者，然渴者当加栝萎，下利者当加牡蛎，不渴不下则除之，于时枳实乃为之贵，疗气理结，重过理中丸，然干姜性热，故减其分，茯苓通津，栝蒌除渴，牡蛎止利，谨审其宜，无不得矣。（以下验案数则，不录）此行功自叙也，余与此丸与枳术汤兼服，理无不验，可以征焉。（雪按：理中治痞，盖本之论中桂枝加人参汤而加减者，加栝蒌牡蛎法亦出小柴方后加减例中，盖仍由伤寒论中悟出者焉，百变不离其中，此仲师所以媲绝千古也欤。

辨少阴病：

雪按：浅田宗伯少阴门无精义，惟附录尚可取耳，药就所记，参诸家而详为分析之。少阴以但欲寐，恶寒自利，脉细沉为候。

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