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第24章

-订正仲景全书金匮要略注-第24章

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气微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者,虚也。胃气无 
余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。 
【按】问曰∶“病患脉数”至“胃中虚冷故也”等句,己详《伤寒论·阳明篇》内,错 
简在此,且与“脉弦者虚也”文义不属。 
【注】弦,饮脉也,非虚脉也,病吐者若见之,则为胃气无余也。胃气无余,肝邪乘 
之而见弦脉,故名曰虚也。询其所以致弦之由,乃为寒在上,医反下之,使胃气尽而无 
余,则不能消化水谷,致令朝食暮吐,暮食朝吐,变为中寒胃反也。 
【集注】李 曰∶食不得入,是有火也;食入反出,是无火也。此寒在上者,法当温 
中始愈,反下之则愈虚寒而愈吐矣。 
寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。 
【按】此条文义不属,必是错简。 
跗阳脉浮而涩,浮则为虚,虚则伤脾。脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化, 
名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。 
【按】虚则伤脾之“虚”字,当是“涩”字,是传写之讹。 
【注】前条因误下而病胃反,则脉弦;此条不因误下而病胃反,则脉浮而涩也。跗阳 
脉见浮而涩,浮以候胃,涩以候脾;浮而无 
力为胃虚,涩而无力为伤脾;胃虚脾伤,则不能消磨水谷,故朝食暮吐,暮食朝吐,所 
吐皆仍然不化之宿谷,故曰胃反也。若脉紧涩,则为邪盛正衰。故其病难治也。 
【集注】徐彬曰∶紧为寒盛,涩为液竭,正不胜邪,故曰∶难治。 
胃反呕吐者,大半夏汤主之。 
【注】此承上条以明其治也。胃反呕吐者,谓朝食暮吐、暮食朝吐之呕吐也。主之大半 
夏汤者,补脾胃、止呕吐也。 
x大半夏汤方x 
半夏(洗浣用,二升) 人参(三两) 白蜜(一升) 
上三味,以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮药取一升半,温服一升,余分再 
服。 
《千金方》云∶大半夏汤治胃反不受食,食入即吐。 
《外台方》云∶大半夏汤治呕、心下痞硬者。 
【集解】高世 曰∶朝食暮吐,宿谷不化,名曰胃反。胃反但吐不呕,然吐不离乎呕,故 
曰∶胃反呕吐者。用半夏助燥气以消谷,人参补元气以安胃,白蜜入水扬之,使甘味散 
于水中,水得蜜而和缓,蜜得水而淡渗,庶胃反平而呕吐愈。 
李升玺曰∶呕家不宜甘味,此用白蜜何也?不知此胃反自属脾虚,经所谓甘味入脾, 
归其所喜是也。况君以半夏,味辛而止呕,佐以人参温气而补中,胃反自立止矣。 
胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。 
【注】胃反吐而不渴者,寒也,渴欲饮水者,饮也,故以茯苓泽泻汤,补阳利水也。 
x茯苓泽泻汤方x 
茯苓(半斤) 泽泻(四两) 甘草(二两) 桂枝(二两) 白术(三两) 生姜(四两) 
上六味,以水一斗,煮取三升,内泽泻,再煮取二升半,温服八合,日三服。 
《外台方》云∶茯苓泽泻汤治消渴、胃反、脉绝。 
【集解】李 曰∶吐而渴者,津液亡而胄虚燥也。饮水则水停心下,茯苓、泽泻,降 
气行饮,白术补脾生津,此五苓散原方之义也。然胃反因脾气虚逆,故加生姜散逆,甘草和脾。又五苓 
散治外有微热,故用桂枝。此胃反无表热,而亦用之者,桂枝非一于攻表药也,乃彻上彻下,达表里, 
为通行津液、和阳散水之剂也。 
尤怡曰∶茯苓泽泻汤,治吐未已,而渴欲饮水者,以吐未已,知邪未去,则宜桂枝、 
甘、姜散邪气,茯苓,泽泻消水气也。 
哕逆者,橘皮竹茹汤主之。 
【注】哕即干呕也。因其有哕吵之声,而无他物,故不曰干呕,而曰哕逆,属气上逆 
为病也。上逆之气,得出上窍,皆能作声,故肺虚气上逆,则作咳,气从喉出而有咳逆之 
声,若为邪所阻,则为喘满,故无声也。胃虚气上逆,则作哕,气从咽出而有哕逆之声。 
若与物凝结,则为痞痛,故无声也,是知气病也明矣。然邪气所凑,正气必虚,故用橘 
皮、竹茹、生姜以清邪气,人参、甘草、大枣以补正气,则上逆之气自可顺矣。 
x橘皮竹茹汤方x 
橘皮(二斤) 竹茹(二升) 大枣(三十枚) 生姜(半斤) 甘草(五两) 人参(一两) 
上六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。 
【集解】李 曰∶哕有属胃寒者,有属胃热者,此哕逆因胃中虚热,气逆所致。故用人 
参、甘草、大枣补虚;橘皮、生姜散逆;竹茹甘寒,疏逆气而清胃热,因以为君。 
尤怡曰∶胃虚而热乘之,则作哕逆,橘 
皮、生姜和胃散逆,竹茹除热止呕哕,人参、甘草、大枣益虚安中也。 
干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之。 
【注】干呕哕,犹言干呕,即哕也。东垣以干呕为轻,哕为重,识仲景措辞之 
意也。哕而手足厥,乃胃阳虚,是吴茱萸汤证也。若初病形气俱实,虽手足厥,非阳虚阴盛者比, 
乃气闭不达于四肢也,故单以橘皮通气,生姜止哕也。 
【集注】程林曰∶干呕哕,则气逆于胸膈间,而不行于四末,故手足为之厥。橘皮能 
降逆气,生姜呕家圣药,小剂以和之也。然干呕非反胃,厥非无阳,故下咽气行即愈。 
x橘皮汤方x 
橘皮(四两) 生姜(半斤) 
上二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽则愈。 
哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。 
【注】哕虚邪也,哕而不腹满者,为正气虚。兼有热者,以橘皮竹茹汤主之;兼有寒 
者,以吴茱萸汤主之。哕而腹满者为邪气实,当视其二便,大便不利者下之,小便不利者 
通之即愈也。 
【集注】朱肱曰∶前部不利猪苓汤,后部不利调胃承气汤。 
赵良曰∶腹满为实,实则气上逆而作哕,故必视其前后何部不利而利之,则满去而哕 
止。 
魏荔彤曰∶胃气上逆,冲而为哕,治法当视其前后,审大小便调不调也。前部不利 
者,水邪之逆也。当利其小便而哕愈∶后部不利者,热邪实也,当利其大使而哕愈。 
夫六腑气绝于外者,手足寒,上气脚缩;五脏气绝于内者,利不禁;下甚者,手足不仁。 
【注】气绝非谓脱绝,乃谓虚绝也。六腑之气,阳也,阳气虚不温于外,则手足寒缩。 
阳虚则阴盛上逆,故呕吐哕也。五脏之气,阴也,阴气虚不固于中,则下利不禁,利甚则 
中脱形衰,故手足不仁也。此发明呕吐、下利之原委也。 
下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。 
【注】下利清谷,里寒也。外热汗出而厥,阳亡也。主之以通脉四逆汤,回阳胜寒,而 
利自止也。 
x通脉四逆汤方x 
附子(生用,大者一枚) 干姜(三两,强人可四两) 甘草(炙,二两) 
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。 
下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温;若脉不还,反微喘者,死。少阴负跗阳者,为 
顺也。 
【按】此条“反微喘者死”之下,有“少阴负跗阳者为顺也”一句,文义不属,其注 
已详见《伤寒论·辨脉篇》内,不复释。 
【注】下利手足厥冷,脉绝无者,有阴无阳之脉证也。虽用理中四逆辈,恐其缓不及 
事,急灸脐下,以通其阳。若脉还手足温者生,脉不还手足不温,反微喘者,阳气上脱 
也,故死。 
【集注】程林曰∶下利而至于手足厥冷无脉,则独阴无阳,灸之以复其阳。而脉绝不 
来,反微喘者,则正气又脱于上,孤阳无根,故死。 
下利气者,当利其小便。 
【注】下利气者,初利则为气郁于大肠而不外渗,水气并下,但当利其小便,输其渗 
泻之窍,气宣而利止也。久利则为气陷于大肠,而不上举,又当于升补中兼利小便也。 
【集注】尤怡曰∶下利气者,气随利失,即所谓气利是也。 
气利,诃黎勒散主之。 
【注】气利,所下之气秽臭,所利之物稠粘,则为气滞不宣,或下之、或利之皆 
可也。若所利之气不臭,所下之物不粘,则谓气陷肠滑,故用诃黎勒散以固肠,或用补中益气 
以举陷亦可。 
x诃黎勒散方x 
诃黎勒(煨,十枚) 
上一味,为散,粥饮和顿服。 
【集解】李 曰∶气利者,下利气虚,下陷而滑脱也,诃黎勒性敛涩,能温胃固肠。粥 
饮和者,假谷气以助胃。顿服者,药味并下,更有力也。 
尤怡曰∶气利,气与屎俱失也。诃黎勒涩肠而利气,粥饮安中益肠胃。顿服者,补 
下治下制以急也。 
若下利脉数,有微热汗出,令自愈;设脉紧,为未解。 
【注】下利脉数,内热利也,微热汗出,其邪衰矣,故令自愈。设脉紧者,是表未衰, 
故为未解也。 
【集注】程林曰∶寒则下利,脉数有微热,则里寒去,汗出则表气和。表里俱和,故令 
自愈;设复紧者,知寒邪尚在,是为未解也。 
下利,有微热而渴,脉弱者,令自愈。 
【注】下利大热而渴,则为邪盛,脉弱则为正虚,不能愈也。今微热而渴,脉弱者,邪 
正俱衰,故知自愈也。 
【集注】程林曰∶下利大热而渴,则偏于阳,无热不渴,则偏于阴,皆不能愈;以微 
热而渴,知阴阳和,脉弱,知邪气去,故即自愈。 
下利,脉数而渴者,令自愈;设不瘥,必圊脓血,以有热故也。 
【注】此承上条邪正俱衰,病当自愈而不愈之义也。设不瘥者,则必表和,热退而数 
渴,仍然是里热未除也,故圊脓血。 
【集注】魏荔彤曰∶下利,固以阳气有余为吉,又不可太盛,成热邪伤阴,致阳复有 
偏胜之患。 
下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。 
【注】此承上表里已和,病当自愈而不愈之义也。下利里病,而得浮数表脉,故曰∶脉 
反浮数也,但尺中自涩,则知热陷血分,必圊脓血也。 
【集注】徐彬曰∶下利属寒,脉应沉迟,反浮数,其阳胜可知。而尺中自涩,涩为阳 
邪入阴,此亦热多。故曰∶必圊脓血。 
程林曰∶寸脉浮数,为热有余,尺脉自涩,为血不足,以热有余,则挟热而便脓血。 
下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。 
【注】下利之人,心下硬者,诸泻心汤证也。若寸、关、尺三部脉皆平实有力,虽下 
利,宜攻坚也。 
【集注】李 曰∶下利,按之心下坚者,实也。设或脉见微弱,犹未可下,今三部脉 
皆平,则里气不虚可知,自宜急下之。此凭脉又证书之法也。 
x大承气汤方x(见痉病中) 
下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。 
【注】脉迟不能兼滑,惟浮取之迟,沉取之滑,则有之矣。今下利脉迟而滑,谓浮迟而 
沉滑也。浮迟则外和,沉滑则内实。欲止内实之下利,当下之,积去则止,宜大承气汤。 
【集注】尤怡曰∶脉迟为寒,然与滑俱见,则不为寒而反为实,以中实有物,能阻其脉 
迟行。夫利因实而致者,实不去则利不止,故宜急下。 
下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。 
【注】下利脉反滑者,是病虚脉实,不相宜也。若其人形气如常,饮食如故,乃有当 
去之积未去也,下之乃愈,宜大承气汤。 
【集注】赵

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