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第18章

-订正仲景全书金匮要略注-第18章

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清肃,如云升而雨降,则水精四布,五经并行,自无消渴之患。今其人必摄养失宜,肾 
水衰竭,龙雷之火不安于下,但炎于上而刑肺金,肺热叶焦,则消渴引饮,其饮入于胃, 
游溢渗出,下无火化,直入膀胱,则饮一斗,尿亦一斗也。故用桂附肾气丸,助真火蒸化, 
上升津液,何消渴之有哉! 
沈明宗曰∶“男子”二字,是指房劳伤肾,火旺水亏而成消渴者。 
x肾气丸方x(见妇人杂病中) 
脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之。 
【注】脉浮,病生于外也;脉浮微热,热在表也;小便不利,水停中也;水停则不化 
津液,故消渴也。发表利水止渴生津之剂,惟五苓散能之,故以五苓散主之也。于此推之, 
曰脉浮,可知上条脉沉也;曰微热,可知上条无热也。且可知凡脉沉无热之消渴,皆当 
用肾气丸方也。 
x五苓散方x(见痰饮中) 
脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。 
【注】此与上条文同义异。文同者,脉浮小便不利,发热、微热、渴欲饮水、消渴也。 
而义异者,一以五苓散利水发汗,一以猪苓汤利水滋干也。审其所以义异之意,必在有 
汗、无汗之间也。何以知之?一以发汗为主,其因无汗可知;一以滋干为主,其因有汗可 
知。故文同而义异,病同而治别也。仲景之书,言外寓意处甚多,在学人以意会之自识 
也。 
x猪苓汤方x 
猪苓(去皮) 茯苓 阿胶 滑石 泽泻(各一两) 
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内胶烊消,温服七合,日三服。 
渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。 
【注】消渴则渴欲饮水,水入即消,而仍口干舌燥者,是热邪盛也,故以白虎加人参 
汤,清热生津也。 
x白虎加人参汤方x(见中喝中) 
渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。 
【注】渴欲饮水,水入即吐,名水逆者,是里热微而水邪盛也,故以五苓散利水止吐 
也。 
【集注】李 曰∶内有积水,故水入则拒格而上吐,名水逆也。五苓散利水,故主之。 
渴欲饮水不止者,文蛤散主之。 
【注】渴欲饮水,水入则吐,小便不利者,五苓散证也;渴欲饮水,水入则消,口干舌 
燥者,白虎人参汤证也。渴欲饮水而不吐水,非水邪盛也;不口干舌燥,非热邪盛也。惟 
引饮不止,故以文蛤一味,不寒不温,不清不利,专意于生津止渴也。或云∶文蛤即今 
吴人所食花蛤,性寒味咸,利水胜热,然屡试而不效。尝考五倍子亦名文蛤,按法制之 
名百药煎,大能生津止渴,故尝用之,屡试屡验也。 
x文蛤散方x 
文蛤(五两) 
上一味,杵为散,以沸汤五合,和服方寸匕。 
小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之。 
【注】小便不利,水蓄于膀胱也,其人苦渴,水不化生津液也。以薯蓣、花粉之润燥 
生津,而苦渴自止;以茯苓、瞿麦之渗泄利水,而小便自利;更加炮附宣通阳气。上蒸 
津液,下行水气,亦肾气丸之变制也。然其人必脉沉无热,始合法也。 
x栝蒌瞿麦丸方x 
栝蒌根(即花粉,二两) 茯苓(三两) 薯蓣(三两) 附子(炮,一枚) 瞿麦(一两) 
上五味,末之,炼蜜丸梧子大,饮服三丸,日三服。不知,增至七八丸。以小便利, 
腹中温为知。 
【集解】李 曰∶此方与五苓散同为利水津之剂。此用薯蓣即五苓用白术之义也。但 
五苓兼外有微热,故用桂枝走表;此内惟水气,故用附子温下也。 
尤怡曰∶此下焦阳弱气冷,而水气不行之证,故以附子益阳气,茯苓、瞿麦行水气, 
观方后云∶腹中温为知,可以推矣。其人苦渴,则是水气偏结于下,而燥火独聚于上。夫 
上浮之焰,非滋不熄;下积之阴,非暖不消;而寒润辛温,并行不悖,此方为良法也。求 
变通者,于此三复焉。 
小便不利,蒲灰散主之。滑石白鱼散,茯苓戎盐汤并主之。 
【注】无表里他证,小便不利而渴者,消渴水邪病也;小便不利不渴者,小便癃闭病 
也。主蒲灰散、滑石白鱼散者,蒲灰、乱发,血分药也。滑石、白鱼,利水药也。然必是 
水郁于血分,故并主是方也。观东垣以通关丸,治热郁血分之小便不利,则可知在血分 
多不渴也。主茯苓戎盐汤者,茯苓淡渗,白术燥湿,戎盐润下,亦必是水湿郁于下也。盐 
为渴者之大戒,观用戎盐则不渴可知也。 
【集注】魏荔彤曰∶小便不利者,所因有不同,治法亦不一,仲师并列三方,以俟主 
治者择其善而从之。 
x蒲灰散方x 
蒲灰(七分) 滑石(三分) 
上二味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。 
x滑石白鱼散方x 
滑石(二分) 乱发(烧,三分) 白鱼(二分) 
上三味,杵为散,饮服半钱匕,日三服。 
x茯苓戎盐汤方x 
茯苓(半斤) 白术(二两) 戎盐(弹丸大一枚) 
上三味,以水五升,煮取三升,分温三服。 
淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。 
【注】小便不利及淋病,皆或有少腹弦急,痛引脐中之证。然小便不利者,水道涩少而 
不痛,淋则溲数,水道涩少而痛,有不同也。小便尿出状如粟米者,即今之所谓石淋也。 
淋家不可发汗,发汗必便血。 
【注】淋家,湿热蓄于膀胱之病也。若发其汗,湿从汗去,热则独留,水府告匮,热 
迫阴血从小便出,即今之所谓血淋也。 
【集注】高世 曰∶淋家之膀胱津液先虚,故不可发汗,若发汗更夺其津液,则膀胱气 
竭,胞中并虚,故必便血。便血,尿血也。 



卷四

水气病脉证并治第十五

属性:少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。脉得诸沉者,当责有水,身体肿重。 
【按】脉得请沉者一条,乃始论水气病之脉,当列于篇首。但古本“脉得诸沉”之上, 
有“少阴脉紧而沉……”四句,文义不属,并有脱简,不释。 
【注】咳喘而不肿胀,谓之痰饮;肿重而不咳喘,谓之水气。沉脉得于诸部,身体不 
肿重者,当责为气也;肿重者,当责有水也。以水蓄于里,故脉沉;水溢于表,故肿重也。 
水病脉出者,死。 
【注】水病肉肿,脉当不见,今脉出者,是气外散也,故死。 
【集注】沈明宗曰∶脉得诸沉,沉为气郁,不行于表,则络脉虚,虚即水泛皮肤肌肉。故 
身体肿重,当责有水。但沉为正水,而正水乃阴盛阳郁,脉必沉极,若陡见浮起,是真 
气离根之象,故曰∶水病脉出者死。若风、皮二水脉浮洪,不在此例。 
问曰∶病下利后渴饮水,小便不利,腹满阴肿者,何也?答曰∶此法当病水,若小 
便自利及汗出者,自当愈。 
【注】病下利则虚,其土伤其津也,土虚则水易妄行,津伤则必欲饮水?若小便自利 
及汗出者,则水精输布,何水病之有?惟小便不利,则水无所从出,故必病水。病水者 
脾必虚,不能制水,故腹满也;肾必虚,不能主水,故阴肿也。于此推之,凡病后伤津, 
渴欲饮水,不便不利者,皆当防病水也。 
【集注】程林曰∶病下利,则脾土衰而津液竭,故渴引饮;而土又不能制水,故小便 
不利;脾恶湿,故腹满;肾主水,故阴肿。此为病水无疑。若小便利则水行,汗出则水散, 
虽不药而亦自愈矣。 
夫水病患,目下有卧蚕,而目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉 
沉绝者,有水可下之。 
【按】其人消渴之下,古本有“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水可下之”四句, 
与上文义不属,当另分为一条,在本门五条之次,始合里水脉证。 
【注】目下窠,太阴也。目下微肿,水也。惟土不能制水,则水泛溢为病,故水始病必 
先见微肿于目下也。有卧蚕状,水病证也;面目鲜泽,水病色也;沉甚脉伏,水病脉也;消 
渴引饮,水病因也,此皆水病先见之征也。 
【集注】赵良曰∶《内经》曰∶色泽者,病溢饮;溢饮者,渴而多饮,溢于肠胃之外。又 
曰∶水阴,也,目下亦阴也,腹者至阴之所居也,故水在腹,便目下肿也。《灵枢》曰∶ 
水始起也,目下微肿如蚕,如新卧起之状,其人初由水谷不化津液,以成消渴,必多饮,多 
饮则水积,水积则气道不宣,故脉伏矣。 
沈明宗曰∶水外走则泛溢于皮肤肌肉,内 
逆则浸淫于脏腑肠胃,相随胃脉上注于面,目下如卧蚕之状;水主明亮而光润,故面鲜泽, 
为水病之验也,然水病因阳微阴盛,经隧不利,所以脉伏,而胃中津液水饮,外溢皮肤 
肌肉,不溉喉舌,故作消渴,诚非真消渴也。 
师曰∶诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。 
【注】诸有水者,谓诸水病也。治诸水之病,当知表里上下分消之法。腰以上肿者水 
在外,当发其汗乃愈,越婢、青龙等汤证也;腰以下肿者水在下,当利小便乃愈,五苓、猪 
苓等汤证也。 
【集注】赵良曰∶身半以上,天之分,阳也;身半以下,地之分,阴也。而身之腠理 
行天分之阳,小便通地分之阴。故水停于天者,开腠理而水从汗散;水停于地者,决其 
出关而水自出矣。即《内经》开鬼门、洁净府法也。 
尤怡曰∶发汗利小便,因其势而利导之也。 
病水,腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。 
【注】上条为水之在外、在下者立法也。若水在里者,非其治矣。腹者至阴脾也,故 
病水必腹大也。水蓄于内,故小便不利也。其脉沉绝,即伏脉也。脉伏腹大,小便不利,里 
水已成,故可下之。十枣、神 之类,酌而用之可也。 
【集注】程林曰∶腹大者,为水在里,小便不利者,为水不行,是以脉必沉伏也,故 
宜下之以利其水。 
里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水;假如小便自利,此亡津液, 
故令渴也。越婢加术汤主之。 
【按】“越婢加术汤主之”七字,当在后“太阳病,脉浮而紧”条,“发汗即愈”之下, 
文义始属。必是错简在此,观其里有水之文,自可知非越婢加术汤发表之药所能治矣。 
【注】此承上条言里水未实,不可下、不可利之义也。里水者,谓里有水也。一身面 
目黄肿,有水之证也;脉沉,有水之脉也。虽有是证脉,犹必渴而小便不利、腹大者,始 
为里有水也。设不腹大满急,此里水未实,不可下也。若小便自利,此亡津液作渴,非里 
有水作渴,亦不可利小便也。 
【集注】尤怡曰∶里水,水从里积,与风 
水不同,故其脉不浮而沉,而盛于内者,必溢于外,故一身面目悉黄肿也。水病小盒饭 
不利,今反自利,则津液消亡,水病已,而渴病起矣。 
x越婢加术汤方x(见下) 
心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳实白术汤主之。 
【注】心下坚,大如盘,边如旋盘,此里水所作也,似当下而不可下者,以坚大而不 
满痛,是为水气虚结,未可下也。故以白术倍枳实,补正而兼破坚,气行则结开,两得 
之矣。此里水不可下之和剂也。 
【集注】赵良曰∶心下,胃上脘

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