498-金匮要略浅注-第16章

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支饮胸满者。浓朴大黄汤主之。　
上节言心下支饮。用补土镇水法。不使水气凌心。则眩冒自平。此节指支饮在胸。　
进一层立论。云胸满者。胸为阳位。饮停于下。下焦不通。逆行渐高。充满于胸故也。　
主以浓朴大黄汤者。是调其气分。开其下口。使上焦之饮顺流而下。浓朴性温味苦。　
苦主降。温主散。枳实形圆味香。香主舒。圆主转。二味皆气分之药。能调上焦之气。　
使气行而水亦行也。继以大黄之推荡。直通地道。领支饮以下行。有何胸满之足患哉。　
此方药品与小承气同。其分两主治不同。学人宜潜心体认。方知古人用药之妙。　
x浓朴大黄汤方x　
浓朴（一尺）　大黄（六两）　枳实（四枚）　
上三味。以水五升。煮取二升。分温再服。　
支饮不得息。（肺满而气闭也。闭者宜开。以）葶苈大枣泻肺汤主之。　
此为支饮气闭者而出其方治也。　
x葶苈大枣泻肺汤方x（见肺痈）　
（凡）呕家（必伤津液。）本（应口）渴。渴者（病从呕出。）为欲解。今反不渴。　
（是胃中之客邪可尽。而边旁之水饮常存。饮气能制燥。）心下有支饮故也。（以）　
小半夏汤主之。　
此言支饮偏而不中。故不能与吐俱出也。小半夏汤。散结蠲饮。且能降逆。　
x小半夏汤方x　
半夏（一升一本五钱）　生姜（半斤一本四钱）　
上二味。以水七升。煮取一升半。分温再服。　
（中焦以下为腹。）腹满。（责在下焦。何以上焦为）口舌干燥。此（为）肠间有　
水气。（水尽趋于下。则不能复润于上矣。以）己椒苈黄丸主之。（前后分攻水结。水　
结开豁。则腹满可除。水化津生。则口燥可滋矣。）　
此下三节。俱言水病。水即饮也。饮之未聚为水。水之既聚为饮。师又统言之。以　
补上文所未备。此言肠间有水之治法。　
x己椒苈黄丸方x　
防己　椒目　葶苈　大黄（各一两）　
上四味。末之。蜜丸如梧子大。先食饮服一丸。日三服。（小服而频示缓治之意。　
）稍增。（大抵可渐增至五丸及十丸。）口中有津液渴者。加芒硝半两。（渴。不应　
有津液。今津液多而久渴。故知胃有实热也。加芒硝以下之。所以救胃也。）　
（无物曰呕。有物曰吐。病患）卒（然）呕吐。（邪从上越。则心下宜空旷无碍。　
乃仍然）心下痞。（是）膈间（停蓄）有水。（水阻阳气不升。则）眩（水凌心主不　
安。则）悸者。（宜辛温以开上焦之痞。淡渗以通决渎之壅。以）小半夏加茯苓汤主之。　
此言膈间有水之治法。　
x小半夏加茯苓汤方x　
半夏（一升）　生姜（半斤）　茯苓（四两）　
上三味。以水七升。煮取一升五合。分温再服。　
假令瘦人。（则不应有水。今乃）脐下有悸。（是水动于下也。）吐涎沫（是水逆　
于中也。）而（且头目）颠眩。（是水犯于上也。形体虽瘦。而病实有水。）此水（之　
变机）也。（以）五苓散主之。　
此言水之犯于上中下之治法。　
x五苓散方x　
泽泻（一两六铢）　猪苓　茯苓　白术（各十八铢）　桂枝（半两）　
上五味为末。白饮服方寸匕。日三服。多服暖水。汗出愈。（盖欲使表里分消其水。　
非挟有表邪而欲两解之谓。）　
x附方x　
x外台茯苓饮x　治心胸中有停痰宿水。自吐出水后。心胸间虚气满。不能食。消　
痰气。令能食。　
茯苓　人参　白术（各三两）　枳实（二两）　橘皮（二两半）　生姜（四两）　
上六味。以水六升。煮取一升八合。分温三服。如人行八九里。进之。　
此痰饮善后最稳当之方。　
（咳嗽症。表里寒热虚实七情劳伤俱致之。最为虚损大关头。然泛而求之。条绪　
纷繁。连编累牍。不能尽也。切而求之。可以不烦言而喻。盖）咳家。其脉弦。为有水。　
十枣汤主之。　
此提出咳家之大源头。治咳之大手法。俨如云端指示也。后人畏其峻而不敢用。自　
二陈汤六安煎治嗽散。以及于宁嗽汤八仙长寿丸六八味丸杏仁酪燕窝粥之类。皆姑息养　
奸。引入虚损之门而死。余愿若辈发天良而自问。其亦当知变计矣。　
许仁则云、饮食咳者。由所饮之物。停滞在胸。水气上冲。肺得此气。便成咳嗽。经　
久不已。渐成水病。其状不限四时昼夜。遇诸动嗽物。即剧。乃至双眼突出。气如欲　
断。汗出。大小便不利。吐痰饮涎沫无限。上气喘急。肩息。每旦眼肿。不得平眠。此　
即咳家有水之证也。自着有干枣三味丸方亦佳。大枣六十枚。葶苈一升。杏仁一升。　
合捣作丸。桑白皮饮下七八丸。日再稍稍加之。以大便通利为度。　
按许氏代方。一则胆识不及。一则趋时行道。轻证可以取用。若重证不如三因十枣丸。　
犹存古人遗轨。　
x十枣汤方x（见上）　
夫有支饮家。（饮气扰乱清道。动肺则）咳（动心则）烦（搏击阳气则）胸中痛者。　
（已有死道。犹）不卒死。（延）至一百日。或一岁。（虽虚而元气未竭。医者不可逡　
巡畏缩。）宜以十枣汤。（单刀直入以救之。此不恤名不避怨。自尽其道然也。若未至　
于一百日及一岁。更不必言矣。）　
此承上节而言。十枣汤虽峻。舍此并无良法也。　
喻嘉言云、咳嗽必因之痰饮。而五饮之中。独膈上支饮。最为咳嗽根底。外邪入而　
合之。固嗽。即无外邪。而支饮渍入肺中。自令人咳嗽不已。况支饮久蓄膈上。其下焦之　
气。逆冲而上者。尤易上下合邪也。以支饮之故。而令外邪可内。下邪可上。不去支饮。　
其咳终无宁宇矣。去支饮用十枣汤。不嫌其峻。岂但受病之初。即病蓄已久。亦不能　
舍此别求良法。其曰咳家其脉弦为有水。十枣汤主之。正谓弦急之脉。必以治饮为急也。　
犹易治也。其曰夫有支饮家。咳烦胸中痛。不卒死。至一百日一岁。宜十枣汤。此则　
可以死而不死者。仍不外是方去其支饮。不几令人骇且疑乎。凡人胸膈孰无支饮。其害　
何以若此之大。其去害何必若此之力。盖膈上为阳气所治。心肺所居。支饮横据其中。　
动肺则咳。动心则烦。搏击阳气则痛。逼处其中。荣卫不行。神魄无根据。则卒死耳。至　
一百日一年而不死。阳气未散。神魄未离可知。惟急去其邪。则可安其正。所以不嫌于　
峻攻也。扫除阴浊。俾清明在躬。较悠悠姑待其死。何得何失耶。　
久咳数岁。（缘支饮积肺而咳。饮久不已。则咳亦久而不已也。）其脉弱者。（知　
邪不进。为）可治。实大数者（知邪日进。故）死。其脉虚者。（知正衰邪亦衰也。然　
邪虽衰。而正不能御　
之。亦足以上蔽清阳之气。故）必苦冒。（盖以）其人本有支饮在胸中故也。（十枣汤固　
为正法。而病家往往惑于时医之言而弃之。究竟当知其不易之治法。）治属饮家。　
此复申言治咳必先治饮。即未定十枣汤之方。总不外十枣汤之意。寓蠲饮于补养之　
中也。　
（然十枣汤虽为攻饮之良方。但其专主内饮。而不主外寒也。若）咳（而气）逆　
倚（几而）息（能俯凭而）不得（仰）卧。（咳逆之甚。何以至此。大抵久病多属水饮。　
新病每兼形寒。以）小青龙汤主之。（内饮外寒。兼驱为得。）　
此节之上。以水饮为主。而出十枣汤一方。此节之下。以内饮外寒为主。而出小青　
龙汤一方。后从青龙而加减之。为咳证立两大法门。　
x小青龙汤方x（见上）　
青龙汤（温散。惟有余之人宜之。若误施于下虚之人。其汤）下（咽）已。（即动　
其冲气。冲脉起于下焦。挟肾脉上行至喉咙。故）多唾口燥。（厥气上行。而阳气不治。　
故）寸脉沉。尺脉微。手足厥逆。（然多唾口燥。尚未显上冲之形也。甚者）气从小　
腹上冲胸咽。（手足厥逆。尚未至于痹也。甚者）手足（不用而）痹。（且）其面（色　
）翕热如醉状。（自腹而胸而咽而口而面。高之至也。然犹未至于脱。其上浮之阳。）　
因复下流阴股。（而不归其源。以行气化。以致）小便（甚）难。（然既已下流。而）　
时复（上）冒者。（其故何也。盖以肾邪挟冲大动。而龙雷之火无归。如电光之闪烁无　
定也。宜）与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。　
此言误服青龙。动其冲气。特出救逆之方治也。　
x苓桂五味甘草汤方x　
桂枝　茯苓（各四两）　五味（半升）　甘草（三两炙）　
上四味。以水八升。煮取三升。去滓。分温三服。　
（今借苓桂味甘之方。服后）冲气即低。而反更咳。胸满者。（是下焦冲逆之气既　
平。而肺中之寒饮续出也。）用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛。以治其咳满。　
此为肺中伏匿之寒饮。而出其方治也。桂气胜而主气。姜味胜而主形。以冲气既降。　
而寒饮在胸。寒饮为有形之病。重在形不重在气也。可知古人用药之严。　
x苓甘五味姜辛汤方x　
茯苓（四两）　甘草　干姜（三两）　细辛（三两）　五味子（半升）　
上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。　
（服前方。）咳满即止。而更复（作）渴。冲气复发者。以细辛干姜为热药（以逼之　
）也。服之当遂渴。（若渴而不已。自当另筹甘润咸寒降逆之剂。今者渴病甫增。未治其　
渴。）而渴反止者。（火不胜水。）为（有）支饮（故）也。（但有）支饮者。（必有　
的据。）法当冒。冒者必呕。呕者。（有水也。）复（用前汤。）内半夏以去其水。　
此言咳满得细辛干姜而止。而冲气又因细辛干姜而发者。宜于渴与不渴辨之。若渴　
不止者。另治其冲。若渴即止而冒与呕者。惟治其水饮。半夏一味。去水止呕降逆。俱　
在其中。审其不渴。则用无不当矣。　
x苓甘五味姜辛半夏汤方x　
茯苓（四两）　甘草（二两）　细辛（二两）　干姜（二两）　半夏（半升）　五　
味（半升）　
上六味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。　
（水在胃者。为冒为呕。水在肺者。为喘为肿。今）水去呕止。其人形肿者。（胃　
气和而肺气未通也。用前方）加杏仁主之。其证应内麻黄。以其人遂痹。故不内之。若　
逆而内之者必厥。所以然者。以其人血虚。（阳气无偶。发之最易厥脱。此方以杏仁代　
麻黄。因）麻黄发其阳故也。　
此为咳家形肿而出其方治也。　
x苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方x　
茯苓（四两）　甘草　干姜　细辛（各三两）　五味　半夏　杏仁（各半升）　
上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。　
若（兼见）面热如醉。此为胃热上冲熏其面。（即于前方）加大黄以利之。　
此为前证面热如醉者。出其方治也。面热如醉。篇中两见。而义各不同。前因冲气。　
病发于下。此不过肺气不利。滞于外而形肿。滞于内而胃热。但以杏仁利其胸中之气。　
大黄利其胃中之热。则得耳。　
尤在泾云、水饮有挟阴之寒者。亦有挟阳之热者。若面热如醉。则为胃热随经上冲　
之证。胃之脉上行于面故也。即于消饮药中。加大黄以下其热。与冲气上逆。其面翕热如　
醉者不同。冲气上行者。病属下焦阴中之阳。故以酸温止之。此属中焦阳明之阳。故以　
苦寒下之也。　
愚按咳嗽证。金匮两见。一在肺痈肺痿之下。大抵以润燥为主。一在痰饮之下。大　
抵以治饮为先。此仲师咳嗽各证。以此二法。立经权常变之钤法也。然