671-范中林六经辨证医桉-第3章
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＇初诊＇由两人搀扶前来就诊。全身关节剧痛似鸡啄，游串不定。头晕，耳鸣，四肢不温，畏寒恶风，口干少津，不欲饮。舌质偏淡，舌体胖大，边缘有齿痕，苔薄白。寸关脉浮虚，尺微沉。此为太阳证，风寒湿邪郁久成痹，法宜温经逐寒，除湿止痛，以甘草附子汤加味主之。
处方：炙甘草30克制附片60克（久煎）
白术12克桂枝18克生姜30克二剂
附片先煎一个半小时，再加其它味药同煎约半小时（以下汤剂中，凡有附片者，均以此法煎煮）；日三服，忌食生冷。
＇辨证＇此证风寒湿邪兼而有之，蕴积已久，郁阻成痹。虽有畏寒恶风脉浮之表证，但不可单用发表；虽有头晕耳鸣，四肢不温，口干不欲饮，舌质偏淡而尺脉沉之里证，又不宜径投回逆。参之舌脉诸证，乃为风寒湿相搏，属太阳类似证。 《伤寒论》曰： “风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧……甘草附子汤主之。”此方用治本例风寒湿痹，颇相吻合。甘草益气和中，附子温经散寒止痛，白术燥湿健脾，桂枝祛风固卫，通阳化气，加生姜以助温散之力。
＇复诊＇上方服两剂后，关节疼痛减轻，稍可转侧行动。上方加麻黄、辽细辛，以增强驱风散寒、开闭止痛之效，续进五剂。
＇再诊＇ 自拄拐杖前来就诊。关节疼痛及全身串痛著减。头晕，耳鸣，畏寒，恶风亦明显好转。上方加茯苓以渗湿，续服五剂。
＇又诊＇全身活动已较自如，精神好转，但腰腿尚觉疼痛、重着。今虽见初效，毕竟一时难收全功。须培补脾肾，通窍除湿，以清余邪，拟理中丸加味续服。
处方：
潞党参60克干姜片120克炒白术60克 炙甘草60克制附片120克云苓60克 上肉桂30克川桂枝15克宁枸杞60克 真琥珀60克五剂 共研细末，水打丸，如黄豆大。日服二次，每次3克。
连服三个月，基本痊愈，恢复正常工作。1979年追访，十余年来，虽关节偶有轻微疼痛，但行动自如，一切较好。
（按语＇甘草附子汤之“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，与桂枝附子汤之“身体疼烦，不能自转侧”，皆为风寒湿相搏之太阳证；其疼痛不能自已者，均为筋胀之故，病理相同。所异者，本例甘草附子证，风湿留于关节，邪深入里；而桂附证，风寒湿留着肌肉，有表无里。故汤证不同。
上述两方原义，桂附证因属风湿，留着肌表，当以速去为宜，故附子用量较大；而甘草附子证，已病久入里，减其附子用量者意在缓行。但本例虽属久病入里，又暴发于一旦，且脉沉而细；故兼采两方之义，加大附子并生姜，既速去标，又开筋骨之痹也。
太阳证历节病
（风湿性关节炎）
柴××，男，13岁。四川省郫县团结乡，学生。
＇病史＇1975年11月，在校义务劳动中遇雨，全身湿透，身觉不适。翌日，感周身骨节烦疼，服药效不显。一月后，双膝关节逐渐肿大，骨节变形，膝关节周围出现硬结。1976年1月初，下肢屈伸不利， 行动困难。经××医院诊断为“风湿性关节炎”。同年2月初来诊，按历节病论治，月余病愈。
＇初诊＇患者已卧床不起，由其父背来就诊。全身关节疼痛，尤以四肢为甚。双膝关节肿大，膝面有多处硬结，双手掌脱皮，双脚边缘红肿麻木。晚间自汗出，食欲不振。舌质较红，苔白微腻，脉浮紧数。此为太阳证历节病。法宜驱风解热，化湿散寒，以桂枝芍药知母汤加减主之。
处方：
桂枝12克赤芍12克知母12克麻黄10克生姜10克 白术15克 甘草6克 防风12克苡仁20克三剂
＇辨证＇本例劳动中大汗出，风寒湿邪留注关节。正如仲景所云： “汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故日历节。”又云： “诸肢节疼痛，身体廷赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此例主证突出，风寒湿邪致痹，病属太阳类似证。但已有风从热化之象，故去附子，加苡仁以增强渗湿利痹，止痹痛拘挛之效。
＇二诊＇上方服三剂，下肢渐能屈伸，诸证皆有好转。守原法加辽细辛再服两剂。
＇三诊＇膝关节及脚肿消，膝面硬结缩小．变软。全身关节仍有轻微疼痛，原方加减续服。
处方：
桂枝10克赤芍12克麻黄10克生姜10克白术12克甘草3克 防风10克茯苓12克川芎10克柴胡10克前胡10克羌活10克独活10克辽细辛3克嘱服数剂，可停药，注意生活调养，忌食生冷和预防风寒。
月余后，其父来告，小儿关节已不疼痛，双膝硬结消失，病已痊愈。1979年7月追访，其母日： 玉儿已长成人，身体很健壮。自范老告戒后，不准他洗冷水澡、食生冷之物，四年来病未复发。
＇按语＇以上四例太阳证，西医辨病大体相同。但范老临床施治方药，各有所异：田例风湿之邪，留洼肌腠，下肢局部气血阻滞，以桂枝汤加味轻取之；杨例风湿相搏，卫阳已虚，腰剧痛不能转侧，桂枝附子汤中重用附子，温经逐邪，助肾阳而立卫阳之基；汤例风寒湿邪久留骨节，又突然转重，甘草附子汤中重用附子，速开筋骨之痹；柴例病属历节，兼有风从热化之象，故去附子，后加羌独柴前而收功。四例皆属太阳证之范畴，或称太阳类似证，病因与病位相似，但理、法、方、药有所不同。可见范老既重“辨证”，又严“论治”，且善于“同病异治”。
太阳证风寒湿痹
（坐骨神经痛）
李××，男，4J6岁。铁道部某厂干部。
＇病史＇1974年底，腰臀部痛引双下肢，左侧为甚，行动日益困难。××职工医院诊断为风湿性坐骨神经痛。经针灸、中西药治疗，其效不显。遂发展至下肢难以行动，生活不能自理。于1975年2月底， 由工厂派专人护送来成都求治。
＇初诊＇患者卧床不起，翻身需由他人协助，腰臀部及下肢麻痛沉重，左下肢尤甚，活动患肢则疼痛加重。恶风寒，头痛，小腹胀满，小便不利，双下肢凹陷性水肿。面黄无泽，舌质淡红，苔白滑厚腻，根部微黄。此证属风寒湿痹，湿邪为胜。急当温阳化气行水，以五苓散加味主之。
处方：
猪苓10克茯苓20克泽泻10克砂仁10克白术15克桂枝15克上肉桂10克五加皮12克三剂
＇二诊＇服上方后，小便量增多，腹部及下肢肿胀减，但疼痛无明显改变。针对主证，以助阳胜湿，散风止痛之甘草附子汤加味主之。
处方：
炙甘草30克 制附片120克（久煎）桂枝15克生白术20克生姜60克云苓30克四剂
＇三诊＇服上方后，全身关节疼痛减轻，扶杖可下地缓步而行。宜原法再少佐麻黄、辽细辛，以增强开闭、散寒、行水之力。
处方：
炙甘草30克 制附片120克（久煎） 生白术20克桂枝15克 生姜60克麻黄10克辽细辛4克云苓20克五剂
＇四诊＇头痛，腰臀部及下肢疼痛大减，离杖能行。肢肿基本消失，尚有寒湿凝聚、经络受阻之象，继以活血通络、舒筋散淤之品调理之。
处方；
桂枝木通红藤威灵仙 当归 川芎
猴骨海马松节牛膝木瓜乳香
没药苏木辽细辛羌活独活柴胡
前胡血竭伸筋草
以上各10克，共为细末，水打丸。每晚睡前用白酒兑服3克。
服药20余日后，病愈恢复工作。 1979年7月20日追访，至今未复发。
＇按语＇本例太阳痹证，以湿为胜。急投五苓散加味，不仅急则治标，同时化气行水，即为治本。前贤曾称“五苓散，逐内外水饮之首剂。”而桂枝则为此方之关键，故重用之，以增强通阳化气行水之力。另加上肉桂，补命门真火，助气化，散寒凝；加砂仁醒脾化湿，行气宽中以消胀满，且能纳气归肾以助膀胱之气化；再用五加皮祛风湿之痹痛，疗经络之拘挛，且有利小便、消水肿之效。服药三剂而病获转机。然后抓住风寒湿致疼痛之主证，继用甘草附子汤。 白术、附子，顾里胜湿；桂枝、甘草，顾表胜风；重用附子，温里扶阳，除痹止痛。冠以甘草者，意在缓而行之。最终，再用活血通络之法以善其后。
太阳证风寒湿痹
（周期性麻痹）
刘××，男，45岁。辽宁省抚顺市某局干部。
＇病史＇1975年2月，参加抗震救灾工作。 当时气温降至零下20度，在雪地临时架设帐篷办公和食宿。2月17日深夜，起床接长途电话， 衣着单薄，持续约20分钟，后感下肢冷麻。翌日，遂不能站立。经医疗队以抗风湿治疗无效，第五日即四肢瘫痪。2月24日送回抚顺，××职工医院外科诊断为“筋肌纤维质炎”。又转××医院治疗，当时膝关节红肿，诊断为“急性风湿症”。
此后三年内，时好时坏，反复发作。多次住院，有一次长达200多天。1979年1月9日瘫痪复发后， 病情加重，每日反复发病，大腿肌肉呈阵发性游走疼痛，轻则起立困难，重则卧床不起。经辽宁省某中医医院内科，先后诊断为： “痹证”、 “痿证”、 “痿痹兼证”、 “风痱”。沈阳××医院内科、神经内科会诊，诊断为“发作性瘫痪待诊”，并建议转北京诊冶。在北京××医学院附院确诊为：“周期性麻痹”。1979年4月13日前来就诊。
＇初诊＇由专人陪伴来诊，步履困难。周期性下肢瘫痪每日发作，轻时蹲下后即不能起立，重则四肢皆瘫；发作时间约半小时到1小时，有时长达8小时以上。不服药也可以暂行缓解，次日又突然发作。受凉或疲乏后较易引发。两腿肌肉游走疼痛，并有凉麻感，四肢关节及腰部亦时觉痛胀。头晕痛，口干，无汗。舌质稍红，根部薄黄苔，脉浮紧。此为太阳证风寒湿痹，外邪郁闭，阻滞经络，长期凝聚不解。法宜解表开闭，散寒除湿，以麻黄汤加减主之。
处方：
麻黄10克杏仁12克苏叶10克防风10克法夏12克甘草15克因稍有热象，去桂枝，重用甘草；为加强祛风散寒除湿之力，加苏叶、防风、半夏以佐之。从4月13日至5月18日，月余内，每日一剂， 基本以此方加减。犯病程度逐渐减轻，时间缩短，能独立自由行动。
＇辨证＇患者病情复杂，周期性麻痹缠绵不愈，迁延数年，日益沉重。
《素问·痹论篇》云： “所谓痹者， 各以其时重感于风寒湿之气也。”本例病发于严冬，风寒湿邪，互相交织。肌肉关节疼痛，游走不定，为风痹之象；下肢时觉冷痛，遇寒加重，乃寒痹之候；肢体关节，尤其是双腿重着疼痛，又为湿痹之征。从主证来看，风寒湿痹，兼而有之。
《素问·痹论篇》还指出：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿”， “痛者，寒气多也，有寒，故痛也。其不痛、不仁者，病久入深，荣卫之行渣，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。本例患者时痛、时不痛，时麻木不仁，或寒、或热、或湿，虽证候纷纭，错综复杂，但其为太阳痹证则一也。
从病因病机分析，此证仍从太阳伤寒传变而来。’初诊证候，尚具头痛、肢体关节痛、无汗、脉浮紧，表明太阳伤寒表邪郁滞未解。不论病程长短，证候如何复杂，仍遵仲景“外证未解”， “当先解表”之旨。虽然本例表里相兼，亦应先解表而后治里，以期获“表解里自和”、或表轻里亦减之效。
＇二诊＇近日来间隔二、三日发作一次。未出现四肢瘫痪，仅下肢突然不能抬起，或蹲下不能站立，持续约2至3小时缓解。两腿肌肉串痛，凉麻较甚，只上半身出汗。邪中血脉，气血凝滞之象仍重。法宜活血通络，温经散寒，以当归四�
