-读医随笔-第3章

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脏腑，而昏厥颠仆之事见矣。更有气并于气之细络，而胀闷不堪，致生自啮自刃之变者；又　
有气滞于血之细络，而怫郁不解，致成为痒、为疹之灾者，至于营竭道涩，而卫气内伐，则　
不　
瞑；营盛肤湿，而卫气久留，则多卧。（《内经》谓∶胃不和则卧不安。《中藏经》谓∶胆　
热则多睡，胆冷则无眠。）温病逆传心包，则神昏谵妄，此津伤而神机不利，清气不生也。　
经曰∶津液相成，神乃自生。神借津以养也。是又因气之盈亏，而神为之累矣。盈亏虽殊，　
总由于推行不利而已矣。此气之失其道而相干者也。　



卷一证治总论

升降出入论

属性：六微旨论曰∶出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非　
升降则　
无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者，　
皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖，两面伺之，皆承　
来气冲击于人，是则出入气也。（西医谓∶人居室中，不可两面开窗，则人之中气，为往来　
之气所冲击不能支，即头空痛矣。）又如阳升则井寒，阴升则水暖，以物投井，及叶坠空中　
，翩翩不疾，皆升气所碍也。虚管溉满，捻上悬之，水固不泄，为无升气而不能降也。空瓶　
小口，顿溉不入，为气不出而不能入也。可谓　
发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者，谓泄汗之孔窍也。一名气门，谓泄气之门户也。一　
名腠理，谓气液之隧道纹理也。一名鬼门，谓幽冥之门也。一名玄府，谓玄微之府也。然玄　
府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出　
入升降道路门户也。经曰∶升降出入，无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、　
识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞，则不能用也。故目无所见，耳无所闻，　
鼻不闻香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者，　
悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁　
微甚，而为病之大小焉。李东垣曰∶圣人治病，必本四时升降浮沉之理，权变之宜，必先岁　
气　
，无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之　
则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。大抵圣人立法，且如升阳或散发之剂，是助春夏之　
阳气令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气，以升降浮沉　
，乃生四时。如治病，不可逆之。故顺天者昌，逆天者亡。夫人之身，亦有四时天地之气，　
不可只认在外，人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》所谓传经，即是　
出入精义。盖正气出入，由厥阴而少阴、太阴，而少阳、阳明、太阳，循环往复。六淫之邪　
，则从太阳，入一步，反归一步，至厥阴而极。此邪气进而正气退行，不复与外气相通，故　
开、阖、枢三者，最为要旨。（见《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结篇》中。）分言之，　
为出入，为升降；合言之，总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图，以卯酉为　
道路，而归重于苍天之气。考其所订诸方，用升、柴、苓、泽等法，实即发源于长沙论中葛　
根、柴胡、五苓之意，引而伸之，所谓升之九天之上，降之九地之下。虽内伤、外感殊科，　
而于气之升降出入，则无以异耳！吴鞠通《温病条辨》有曰∶风之体不一，而风之用亦殊。　
春　
风自下而上，夏风横行空中，秋风自上而下，冬风刮地而行。其方位也，则有四正、四隅，　
此方位之合于四时八节也。诸家之论，阐发无余蕴矣。　
升降出入者，天地之体用，万物之橐　，百病之纲领，生死之枢机也。兹更举天地之气　
、人身之气，与夫脉象、病机、治宜，一一而条析之。　
四时之气，春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋，至圆者也。如春气自下而　
上，　
直行者，是冬气横敛已极，坚不可解，若径从横散，则与冬气骤逆矣。气不可逆也，故先从　
直行以活其机，而后继以夏之横散也。夏气疏散已极，若径从横敛，又与夏气骤逆矣。转　
旋之机不可骤也，故先以秋之直降，而后继以冬之横敛也。所以然者，各以其横行、直行之　
极也。直行极，则不可以径从直升、直降，而必先有横行开阖之气以疏之；横行极，则不可　
以径从横散、横敛，而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极，则升者未尝不可以直降，　
降者未尝不可以直升；横行未极，则散者未尝不可以横敛，敛者未尝不可以横散。即如春日　
未尝无秋风，而春之后，决不可继以秋也；夏日未尝无冬风，而夏之后，决不可继以冬也。　
此天地四时斡旋之机妙也。　
人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道　
也；　
出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也；外气者，空气也。鼻息一呼，而周身　
八万四千毛孔，皆为之一张；一吸，而周身八万四千毛孔，皆为之一翕。出入如此，升降亦　
然，无一瞬或停者也。《内经》曰∶阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。又曰∶阳气者　
，卫外而为固也；阴气者，藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气，其大数常出　
三而入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝　
则温化，其气升；在心则热化，其气浮；在脾则冲和之化，其气备；　
在肺则凉化，其气降；在肾则寒化，其气藏。《内经》曰∶浊气在上　
，则生　胀；清气在下，则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出，秋成风疟。冬不藏精，春必病温。　
此升降出入之常变也。内而脏腑，外而肌肉，纵横往来，并行不悖，如水之流，逝者自逝，　
而波浪之起伏自起伏也。　
其合四时也，春则上升者强，而下镇者微矣；夏则外舒者盛，而内守者微矣；秋则下抑　
，而　
上鼓者微矣；冬则内敛，而外发者微矣。此其常也。逆冬气，则奉生者少矣；逆春气，则奉　
长者少矣；逆夏气，则奉收者少矣；逆秋气，则奉藏者少矣。太过不及，皆为逆也，此其变　
也。故圣人必顺四时，以调其神气也。　
其在脉象，则有三部九候。三部者，寸关尺也，以候形段之上下，以直言之也。九候者　
，浮　
中沉也，以候形层之表里，以横言之也。病在上则见于寸，在下则见于尺；病在里则见于沉　
，在表则见于浮；里寒外热，则沉紧浮缓；里热外寒，则沉缓浮紧。上虚下实，则寸小尺大　
；上实下虚，则寸强尺弱。此脉象之大略也。　
其在病机，则内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入　
主外　
也。伤寒分六经，以表里言；温病分三焦，以高下言，温病从里发故也。升降之病极，则亦　
累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣。故饮食之伤，亦发寒热；风寒之感，亦形喘喝　
。此病机之大略也。　
至于治法，则必明于天地四时之气，旋转之机，至圆之用，而后可应于无穷。气之亢于　
上者　
，抑而降之；陷于下者，升而举之；散于外者，敛而固之；结于内者，疏而散之。对证施治　
，岂不显然而易见者乎？然此以治病之轻且浅者可耳！若深重者，则不可以径行，而必有待于　
致曲。夫所谓曲者，何也？气亢于上，不可径抑也，审其有余不足∶有余耶，先疏而散之，　
后清而降之；不足耶，行敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足∶　
有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径　
散也，审其有余不足∶有余者，攻其实而汗自通，故承气可先于桂枝；不足者，升其阳而表　
自退，故益气有借于升、柴。气散于外，不可径敛也，审其有余不足∶有余者，自汗由于肠　
胃之实，下其实而阳气内收；不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固。此皆治法　
之要妙也。苟不达此，而直升、直降、直敛、直散，鲜不偾事矣！尝忆先哲有言∶胸腹痞胀　
，昧者以槟榔、枳、朴攻之，及其气下陷，泄利不止，复以参、　、升、柴举之，于是气上　
下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入，交相为用者也，用之不可太过。当升而过　
于升，不但下气虚，而里气亦不固，气喘者将有汗脱之虞矣；当降而过于降，不但上气陷，　
而表气亦不充，下利者每有恶寒之证矣；当敛而过于敛，不但里气郁，而下气亦不能上朝；　
当散而过于散，不但表气疏，而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也，必明于体，尤　
必明于用；必明于常，尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿，其体性也；升降敛散，其功用也　
。　
升、柴、参、　，气之直升者也；硝、黄、枳、朴，气之直降者也；五味、山萸、金樱、覆　
盆，气之内敛者也；麻黄、桂枝、荆芥、防风，气之外散者也。此其体也。而用之在人，此　
其常也。而善用之，则变化可应于不穷；不善用之，则变患每生于不测。王汉皋论温病大便　
秘，右寸洪实，而胸滞闷者，宜枳、朴、菔子横解之，苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。　
其言横解、竖解是矣，其所指诸药，则未是也　
。即东垣诸方，惯用升、柴、枳、朴，亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸，以荷叶烧饭为丸，　
则有欲直先横之妙矣。吁！医岂易言者乎？　
又尝论之，气之开阖，必有其枢。无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出　
入，　
互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者，以毛窍束于风寒，出入之经隧不利，而升降亦迫矣。　
病尸厥卒死者，以升降之大气不转，而出入亦微矣。生气通天曰∶大怒则血菀于上，使人薄　
厥。调经曰∶血气并走于上，则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠，阴脉上争，会气闭而不通，阴　
上而阳内行，下内鼓而不起，上外绝而不为使；上有绝阳之络，下有破阴之纽，破阴、绝阳　
之色已废，脉乱，故形静如死状。凡人出入之气，本微于升降，升降既息，出入更微矣。故　
扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴，当尚温也。此所谓出入更微者也。　
又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》，文义浅陋，而与此相发。　
其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体，而有干健之运，故能使心、肺之阳降，　
肝、　
肾之阴升，而成地天交之泰矣。近世黄元御着书，专主左升右降立说，以为心、肺阳也，随　
胃气而右降，降则化为阴；肝、肾阴也，随脾气而左升，升则化为阳。故戊己二土中气，四　
气之枢纽，百病之权衡，生死之门户，养生之道，治病之法，俱不可不谨于此。其书八种，　
直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《本草》五大部圣经，俱笼入左升右降四　
字之中。盖自以为独开生面，得《内经》左右阴阳