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第3章

-读医随笔-第3章

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脏腑,而昏厥颠仆之事见矣。更有气并于气之细络,而胀闷不堪,致生自啮自刃之变者;又 
有气滞于血之细络,而怫郁不解,致成为痒、为疹之灾者,至于营竭道涩,而卫气内伐,则 
不 
瞑;营盛肤湿,而卫气久留,则多卧。(《内经》谓∶胃不和则卧不安。《中藏经》谓∶胆 
热则多睡,胆冷则无眠。)温病逆传心包,则神昏谵妄,此津伤而神机不利,清气不生也。 
经曰∶津液相成,神乃自生。神借津以养也。是又因气之盈亏,而神为之累矣。盈亏虽殊, 
总由于推行不利而已矣。此气之失其道而相干者也。 



卷一证治总论

升降出入论

属性:六微旨论曰∶出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非 
升降则 
无以生长化收藏。升降出入,无器不有,器散则分之,生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者, 
皆有出入去来之气;窍竖者,皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖,两面伺之,皆承 
来气冲击于人,是则出入气也。(西医谓∶人居室中,不可两面开窗,则人之中气,为往来 
之气所冲击不能支,即头空痛矣。)又如阳升则井寒,阴升则水暖,以物投井,及叶坠空中 
,翩翩不疾,皆升气所碍也。虚管溉满,捻上悬之,水固不泄,为无升气而不能降也。空瓶 
小口,顿溉不入,为气不出而不能入也。可谓 
发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者,谓泄汗之孔窍也。一名气门,谓泄气之门户也。一 
名腠理,谓气液之隧道纹理也。一名鬼门,谓幽冥之门也。一名玄府,谓玄微之府也。然玄 
府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于万物,悉皆有之,乃出 
入升降道路门户也。经曰∶升降出入,无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、 
识,能为用者,皆由升降出入之通利也。有所闭塞,则不能用也。故目无所见,耳无所闻, 
鼻不闻香,舌不知味,筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者, 
悉由热气怫郁,玄府闭塞,而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁 
微甚,而为病之大小焉。李东垣曰∶圣人治病,必本四时升降浮沉之理,权变之宜,必先岁 
气 
,无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之,寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚,下之则愈,汗之 
则死;阴盛阳虚,汗之则愈,下之则死。大抵圣人立法,且如升阳或散发之剂,是助春夏之 
阳气令其上升,乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气,以升降浮沉 
,乃生四时。如治病,不可逆之。故顺天者昌,逆天者亡。夫人之身,亦有四时天地之气, 
不可只认在外,人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》所谓传经,即是 
出入精义。盖正气出入,由厥阴而少阴、太阴,而少阳、阳明、太阳,循环往复。六淫之邪 
,则从太阳,入一步,反归一步,至厥阴而极。此邪气进而正气退行,不复与外气相通,故 
开、阖、枢三者,最为要旨。(见《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结篇》中。)分言之, 
为出入,为升降;合言之,总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图,以卯酉为 
道路,而归重于苍天之气。考其所订诸方,用升、柴、苓、泽等法,实即发源于长沙论中葛 
根、柴胡、五苓之意,引而伸之,所谓升之九天之上,降之九地之下。虽内伤、外感殊科, 
而于气之升降出入,则无以异耳!吴鞠通《温病条辨》有曰∶风之体不一,而风之用亦殊。 
春 
风自下而上,夏风横行空中,秋风自上而下,冬风刮地而行。其方位也,则有四正、四隅, 
此方位之合于四时八节也。诸家之论,阐发无余蕴矣。 
升降出入者,天地之体用,万物之橐 ,百病之纲领,生死之枢机也。兹更举天地之气 
、人身之气,与夫脉象、病机、治宜,一一而条析之。 
四时之气,春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋,至圆者也。如春气自下而 
上, 
直行者,是冬气横敛已极,坚不可解,若径从横散,则与冬气骤逆矣。气不可逆也,故先从 
直行以活其机,而后继以夏之横散也。夏气疏散已极,若径从横敛,又与夏气骤逆矣。转 
旋之机不可骤也,故先以秋之直降,而后继以冬之横敛也。所以然者,各以其横行、直行之 
极也。直行极,则不可以径从直升、直降,而必先有横行开阖之气以疏之;横行极,则不可 
以径从横散、横敛,而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极,则升者未尝不可以直降, 
降者未尝不可以直升;横行未极,则散者未尝不可以横敛,敛者未尝不可以横散。即如春日 
未尝无秋风,而春之后,决不可继以秋也;夏日未尝无冬风,而夏之后,决不可继以冬也。 
此天地四时斡旋之机妙也。 
人身肌肉筋骨,各有横直腠理,为气所出入升降之道。升降者,里气与里气相回旋之道 
也; 
出入者,里气与外气相交接之道也。里气者,身气也;外气者,空气也。鼻息一呼,而周身 
八万四千毛孔,皆为之一张;一吸,而周身八万四千毛孔,皆为之一翕。出入如此,升降亦 
然,无一瞬或停者也。《内经》曰∶阳在外,阴之使也;阴在内,阳之守也。又曰∶阳气者 
,卫外而为固也;阴气者,藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气,其大数常出 
三而入一,故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝 
则温化,其气升;在心则热化,其气浮;在脾则冲和之化,其气备; 
在肺则凉化,其气降;在肾则寒化,其气藏。《内经》曰∶浊气在上 
,则生 胀;清气在下,则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出,秋成风疟。冬不藏精,春必病温。 
此升降出入之常变也。内而脏腑,外而肌肉,纵横往来,并行不悖,如水之流,逝者自逝, 
而波浪之起伏自起伏也。 
其合四时也,春则上升者强,而下镇者微矣;夏则外舒者盛,而内守者微矣;秋则下抑 
,而 
上鼓者微矣;冬则内敛,而外发者微矣。此其常也。逆冬气,则奉生者少矣;逆春气,则奉 
长者少矣;逆夏气,则奉收者少矣;逆秋气,则奉藏者少矣。太过不及,皆为逆也,此其变 
也。故圣人必顺四时,以调其神气也。 
其在脉象,则有三部九候。三部者,寸关尺也,以候形段之上下,以直言之也。九候者 
,浮 
中沉也,以候形层之表里,以横言之也。病在上则见于寸,在下则见于尺;病在里则见于沉 
,在表则见于浮;里寒外热,则沉紧浮缓;里热外寒,则沉缓浮紧。上虚下实,则寸小尺大 
;上实下虚,则寸强尺弱。此脉象之大略也。 
其在病机,则内伤之病,多病于升降,以升降主里也;外感之病,多病于出入,以出入 
主外 
也。伤寒分六经,以表里言;温病分三焦,以高下言,温病从里发故也。升降之病极,则亦 
累及出入矣;出入之病极,则亦累及升降矣。故饮食之伤,亦发寒热;风寒之感,亦形喘喝 
。此病机之大略也。 
至于治法,则必明于天地四时之气,旋转之机,至圆之用,而后可应于无穷。气之亢于 
上者 
,抑而降之;陷于下者,升而举之;散于外者,敛而固之;结于内者,疏而散之。对证施治 
,岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者,则不可以径行,而必有待于 
致曲。夫所谓曲者,何也?气亢于上,不可径抑也,审其有余不足∶有余耶,先疏而散之, 
后清而降之;不足耶,行敛而固之,后重而镇之。气陷于下,不可径举也,审其有余不足∶ 
有余耶,先疏而散之,后开而提之;不足耶,先敛而固之,后兜而托之。气郁于内,不可径 
散也,审其有余不足∶有余者,攻其实而汗自通,故承气可先于桂枝;不足者,升其阳而表 
自退,故益气有借于升、柴。气散于外,不可径敛也,审其有余不足∶有余者,自汗由于肠 
胃之实,下其实而阳气内收;不足者,表虚由于脾肺之亏,宣其阳而卫气外固。此皆治法 
之要妙也。苟不达此,而直升、直降、直敛、直散,鲜不偾事矣!尝忆先哲有言∶胸腹痞胀 
,昧者以槟榔、枳、朴攻之,及其气下陷,泄利不止,复以参、 、升、柴举之,于是气上 
下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入,交相为用者也,用之不可太过。当升而过 
于升,不但下气虚,而里气亦不固,气喘者将有汗脱之虞矣;当降而过于降,不但上气陷, 
而表气亦不充,下利者每有恶寒之证矣;当敛而过于敛,不但里气郁,而下气亦不能上朝; 
当散而过于散,不但表气疏,而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也,必明于体,尤 
必明于用;必明于常,尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿,其体性也;升降敛散,其功用也 
。 
升、柴、参、 ,气之直升者也;硝、黄、枳、朴,气之直降者也;五味、山萸、金樱、覆 
盆,气之内敛者也;麻黄、桂枝、荆芥、防风,气之外散者也。此其体也。而用之在人,此 
其常也。而善用之,则变化可应于不穷;不善用之,则变患每生于不测。王汉皋论温病大便 
秘,右寸洪实,而胸滞闷者,宜枳、朴、菔子横解之,苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。 
其言横解、竖解是矣,其所指诸药,则未是也 
。即东垣诸方,惯用升、柴、枳、朴,亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸,以荷叶烧饭为丸, 
则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎? 
又尝论之,气之开阖,必有其枢。无升降则无以为出入,无出入则无以为升降,升降出 
入, 
互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者,以毛窍束于风寒,出入之经隧不利,而升降亦迫矣。 
病尸厥卒死者,以升降之大气不转,而出入亦微矣。生气通天曰∶大怒则血菀于上,使人薄 
厥。调经曰∶血气并走于上,则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠,阴脉上争,会气闭而不通,阴 
上而阳内行,下内鼓而不起,上外绝而不为使;上有绝阳之络,下有破阴之纽,破阴、绝阳 
之色已废,脉乱,故形静如死状。凡人出入之气,本微于升降,升降既息,出入更微矣。故 
扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张,循其两股以至于阴,当尚温也。此所谓出入更微者也。 
又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》,文义浅陋,而与此相发。 
其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体,而有干健之运,故能使心、肺之阳降, 
肝、 
肾之阴升,而成地天交之泰矣。近世黄元御着书,专主左升右降立说,以为心、肺阳也,随 
胃气而右降,降则化为阴;肝、肾阴也,随脾气而左升,升则化为阳。故戊己二土中气,四 
气之枢纽,百病之权衡,生死之门户,养生之道,治病之法,俱不可不谨于此。其书八种, 
直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《本草》五大部圣经,俱笼入左升右降四 
字之中。盖自以为独开生面,得《内经》左右阴阳

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