-读医随笔-第24章
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之。
肝为将军之官，而胆附之，凡十一脏取决于胆也。东垣曰∶胆木春升，余气从之，故凡脏腑
十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮、
肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆
肝气之不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒，日久遂气停血滞，水邪泛
滥，火势内灼而外暴矣。其故由于劳倦太过，致伤中气，以及忧思不节，致伤神化也；内伤
饮食，外感寒湿，脾肺受困，肝必因之。故凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法参之。和肝者
，伸其郁、开其结也；或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之气化理矣，百病有不就理
者乎？后世专讲平肝，不拘何病，率入苦凉清降，是伐肝也。殊不知肝气愈郁愈逆，疏泄之
性横逆于中，其实者暴而上冲，其虚者折而下陷，皆有横悍逼迫之势而不可御也，必顺其性
而舒之，自然相化于无有。如东垣重讲脾胃，必远肝木，所指药品，乃防风、羌活、川芎、
白芷诸辛散之品也，即陈皮、浓朴，且屡伸泄气之戒矣。其义不大可思乎？丹溪号善用苦寒
，而意重开郁，常用之药，不外香附、川芎、白芷、半夏也。其义不更可思乎？故知古人平
肝之法，乃芳香鼓舞，舒以平之，非白芍、枳壳寒降以伐之也。然则肝盛者当何如？曰∶肝
盛固当泄也，岂百病皆可泄肝乎？医者善于调肝，乃善治百病。《内经》曰∶升降出入。又
曰∶疏其气而使之调。故东垣之讲胃气，河间之讲玄府，丹溪之讲开郁，天士之讲通络，未
有逾于舒肝之义者也。所谓肝盛者，风火自盛，升散之力太过也。后人每以郁而上冲头痛、
头胀者，为肝阳太旺、更有以遗精、白浊、烦躁、不眠诸下陷之证，指为肝阳太旺者，不亦
戾乎！
卷四证治类
风厥痉痫（附中恶五尸）
属性：《内经》论中风，皆指外中于风者，只是隐伤天地不正之气，如前所谓阴虚者，感温升
之气
而发病；阳虚者，感敛肃之气而发病是也。荣血耗燥，不与卫气相维，卫气衰散，无力自主
，遂隐为空气暗风所持矣。张景岳毅然发“非风”之论，直指为即古之“煎厥”，其理固是
，而情形究有不同。天地之间，空中转运之大气，即风也。其力甚锐，岂必拔木扬沙哉？庄
子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。皆谓空气即风也。当中风发病时，其周身脉络
皆有空气驰骤乎？其中非如厥证之专为本气内乱也。《内经》又谓∶阳之气，以天地之疾风
名之。此“风”字与外风全不相涉，正合厥证机括。中风之风，虽亦有此亢阳之气，而其发
病，究因感于空气，窜入筋脉也。故前人治法，总兼散风之意，不为无见。其与痉、厥、癫
痫异者∶风为之病，其伤在筋，故有口眼 斜，肢节痿缓之象；厥之为病，其伤在气，血虚
气逆，加以外寒，束于皮肤，逆气内迫上奔而发病也，故气复即醒，醒即如常，而无迁延之
患，以其在气分故也。但正当气逆之时，血未尝不随之而逆，故昏不知人。其形静者，气机
窒塞之甚也。其有放血而愈者，邪不在血，血未瘀败也；若血败而色全黑，及血瘀而放不得
出者，死矣。癫痫之病，其伤在血，寒、热、燥、湿之邪，杂然凝滞于血脉，血脉通心，故
发必昏闷，而又有抽掣叫呼者，皆心肝气为血困之象，即所谓天地之疾风是也。厥有一愈不
发，癫痫必屡发难愈者，正以在血故也。《内经》谓厥成为癫疾。气病日久，亦将滞入血脉
也。痉之为病，亦伤在筋，而暴因风、寒、湿之外邪，其来也骤，筋中之本气未亏，故证见
邪正格拒之象，而愈后并无似中风之余患也。一为筋中之血虚，而暗风走之；一为筋中之气
滞，而外邪持之也。其热病血不养筋而痉者，乃转筋之败证，血竭气衰，但略见口噤、齿
、螈 ，而无脊反、头摇、目赤、格拒之象也。中恶客忤而卒死者，即厥也。但所感或挟空
中秽恶之气，故其治或放血，或汗，或下，皆以泄气血中有余之邪也。要之，此四病者，虽
有病机病体之不同，而吾有一言以该之，归于调肝也。经谓十一脏取决于胆，肝胆一气也。
肝胆之气充足条畅，嘘吸停匀，其根不空，其标不折，断不致有仓皇逆乱之事。故治法虽各
因其脏，各因其气，而总必寓之以调肝。肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢
者也。木曰曲直，肾阴不燥，则肝能曲而藏，而心得下交；脾阳不陷，则肝能直而伸，而心
得外照。世谓脾为升降之本，非也。脾者，升降所由之径；肝者，升降发始之根也。
又有所谓五尸者、飞尸、伏尸、遁尸、风尸、疰尸。其发也，或目光一眩而厥仆，或身
上胸
内一处急痛，如刺如裂，瞬息攻心，而即厥仆。或怒而发，或忧而发，或劳而发，或惊而发
，或食恶味而发，或闻秽气而发，或入庙、入墓、问病、见尸、见孝服而发，或闻哭而发，
或自悲哭而发，或见血而发，或遇大风骤寒而发。此皆风、寒、燥、湿杂合之邪，刺入血脉
，内伤五脏之神也。自古医书，未有确指病根者，以泰西医说考之，乃逆气鼓激，恶血上攻
于脑也。其先痛而后厥者，由脑气筋而渐感于脑也。所谓脑气筋者，如脂如膜，发原于髓，
资养于血。故邪伏于营血之分而不散，以致血络有变，一经外有所触，感动其邪，与血相激
，其机如电之迅而病作矣。《内经》曰∶血气者，人之神也。又曰∶血者，神气也。故血乱
而神即失常也。此皆痼疾，与癫痫同类。治之总以疏肝、宣心、濡血、搜筋为法；肝气舒、
心气畅、血流通、筋条达、而正气不结，邪无所容矣。其用药，大致多生津、化瘀也。津充
则五脏皆润，瘀行则百脉皆通。而古书只有祛痰、理气之议，宜其百无一效耳！
卷四证治类
中风实在上焦虚在下焦
属性：中风者，内燥化风，而复感于邪之所作也。内燥之故，亦致不同，有湿热久菀化为燥痰
，壅
满胃络，一旦或因劳倦，或因忧郁，或因天时不正，忽然晕倒，昏迷无知，四肢抽掣，呼吸
有痰者，此热痰拥入心包，而气闭不通之证也。其证神昏而不醒，肢 而不缓，或更兼拘急
不便也。病在中焦以上，为肝脾之邪实，治宜开之、降之，涤痰、化血，佐以养阴。有阴虚
内涸，无从奉心，心气大溃，筋脉缓弛，一旦不因劳倦，不因忧郁，不因天时不正，卒然仆
倒，口目 僻，流涎不止，两腮晕红，手足微掣，缓纵不收，偏痿不用，呼吸有声无痰，神
识忽明忽昧无定者，此下焦阴津耗竭，无以维气，气散筋枯之所致也。病在下焦肝肾，阴空
阳散，大开不合，治宜滋之、敛之，养心、平肝，佐以行气。盖此之所谓中风，即《内经》
所谓发为痿厥，是痿、厥合并之病也。观于《内经》论厥，有寒有热，而论痿独曰生于大热
也。玩于斯义，亦可知阴阳、虚实、微甚之别矣。夫中风未有不由于阴虚者，但有阴虚而阳
气内陷，有阴虚而阳气外散，有专真气内空，有兼痰涎内实。故前证偏于厥多，厥多者，阳
气怯而陷，故内攻有力。何者？痰血有以滞之也，其后恒积为内热。后证偏于痿多，痿多者
，阳气悍而散，故瘫缓无力，何者？津血不足以维之也，其后或转为内寒。有病而即死者，
有病而迁延岁月者，入脏与入络之辨也，又虚脱与实闭之分也。至于其脉，大率左沉弦而右
洪
缓。何者？阳气内陷而结，阴津内竭而枯也。有两手沉细弦劲者，纯于阳虚也；有沉而洪散
，重按指下一片模糊者，纯于阴虚也。又有浮弦细劲者，浮薄而散者，有汗即死，无汗可治
。有三部继续不匀，漉漉如珠者，有两关孤硬，而尺浮空者，此皆元气已脱也。有三部洪弦
滑实，粗硬如索，冲指而起者，是阴竭而痰涎内实也，身静即死，四肢躁扰，有力如狂，宜
大
承气加人参、地黄急下之。有浮候弦细，中沉缓滑兼洪，重按始空者，此阳微虚，而内有湿
热之痰，中风极善之脉也。又有下焦阳气虚寒，中焦肝胃燥热，寒格其热，上冲于心，其脉
浮空，或洪大，而按之弦细呆长也。
夫中风，大病也。前人议论歧出，莫衷一是，故于此三致意焉。东垣言虚，其时有内实
者何
也？河间言火，其时有无火者何也？丹溪言痰，其时有无痰者何也？惟探其本于津枯血滞，明
其机于阳气内陷与阳气外散，辨其证于痰之有无、外感之轻重，究其变于化寒、化热，而大
义赅于此矣。
卷四证治类
厥逆奔豚香港脚攻心
属性：《内经》曰∶厥逆者，寒湿之起也。《千金方》及董及之谓此即香港脚。似矣。香港脚有风
湿、
寒湿之不同。风湿，多挟热也。又有奔豚，亦下焦寒湿证。皆邪气自下部鼓肝、肾之虚阳上
冲于心，使真气离根而上浮，最为危急之候。其故由于风、寒、湿邪，自足心涌泉穴窜入，
或自腰脐窜入。其缓者，菀为湿热，化内风而上冲；其急者，是风胜也，不待化热，而即上
冲。久延不愈，遂结为肾积之奔豚，所谓猪癫风也，是膀胱气逆也。又有一种本无外邪，肝
肾内冷，阴风鼓动水邪，上掩心肝生阳，迫闷卒厥，神昏不醒，舌强不语，口眼 僻，四肢
螈拘急者，亦奔豚之类，急证也。宜温宣重镇，如黑锡丹之类主之。其轻者，拟方如下∶
熟附片、 龙骨各四钱，乌药、九节菖蒲各三钱，桂枝、牛膝各二钱，木瓜、吴萸各一钱，
细辛、沉香各六分。此方宣通心肺清阳，温化肝肾伏阴，即《金匮要略》首条所叙之证治也
。《金匮》曰∶见肝之病，知肝传脾，即当实脾；脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行
，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补
脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。此谓肝之阴气，挟肾之水邪，上胜脾阳，治当
健脾之阳，制肾之水，水退火升，则肺金清肃之令不行，而肝木生发之令得矣。此专指肝肾
虚冷言，故曰肝虚用此法也。后人不识其义，疑误疑衍，亦昧矣。故中风有一种纯寒无阳之
证，其根发于里，即寒湿香港脚、奔豚之类，于东垣、河间、丹溪所称痰火之中风，渺不相涉
。历来论中风者，泥于三家，不暇及此矣。喻嘉言《医门法津》中寒篇末，发明许叔微椒附
汤方证，其义与此相发，当详玩之。
卷四证治类
虚损奇证
属性：天下有奇证，即在常病之中，令人不可捉摸者。族弟成室太早，先吐血，继咳嗽，二年
，始
得诊之；脉数而涩，以温补脾肾，兼理肺气治之，即愈。半年回家，又接考试，病复发，又
半年，始得诊之；身热，时时汗出，咳嗽气急，自言少腹有气上涌，当其涌时，鼻出不及，
从口冲出，其势汹涌，不可吸止，日夜数发，逼迫难堪，诊脉浮弦而数，此有风湿在�
