-读医随笔-第15章
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凉服之，犹可救也。凡患时气热病，初宜清热养液，如白芍、二冬、茅根、竹叶、石膏、知
母之类，以掣出热邪；若大便不利，证显阳明，即防热入血分，三承气不可缓也。夫血犹舟
也，津液水也。医者于此，当知增水行舟之意。叶天士所谓救阴不在补血，而在养津。即此
义也。苟不知此，妄行温补，或妄发散，则血燥而气盛，气盛则壅，壅于小络，则为啮；壅
于大经，则为狂走。其轻者壅于肌腠，亦变为瘾疹，欲出不出，而同归于死。经曰∶脉气辈
至者，骈至也。骈至，故阳盛气实，脉胀自破也。
卷三证治类
痰饮分治说
属性：（缪仲淳、柯韵 伯俱有此说，而未畅未确，今为伸其说如下）
饮者，水也，清而不粘，化汗、化小便而未成者也；痰者，稠而极粘，化液、化血而未
成者
也。饮之生也，由于三焦气化之失运；三焦之失运，由于命火之不足。经曰∶三焦者，决渎
之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。盖水入于胃，脾气散精，
上
输于肺，此即津也。其渣滓注于三焦，为热气蒸动，则不待传为小便，即外泄而为汗，故汗
多则小便少也。下行入于膀胱，而膀胱有上口，无下口，仍借三焦之气化，始能下出，故曰
气化则能出矣。其在三焦，则曰水；在膀胱，则曰津液者，水在三焦，质清味淡，外泄为汗
则味咸，下泄为溺则气臊，皆受人气之变化，而非复清淡之本质矣。故汗与小便，皆可谓之
津液，其实皆水也。火力不运，水停中焦，上射于肺。治之之法，补火理气，是治本也；发
汗利小便，是治标也。痰则无论为燥痰，为湿痰，皆由于脾气之不足，不能健运而成者也。
盖水谷精微，由脾气传化，达于肌肉而为血，以润其枯燥；达于筋骨而为液，以利其屈伸。
今脾气不足，土不生金，膻中怯弱，则力不能达于肌肉，而停于肠胃，蕴而成痰矣；已达于
皮膜者，又或力不能运达于筋骨，故有皮里膜外之痰也。又多痰者，血必少，而骨属屈伸，
时或不利，此其故也。治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其气之升降运化，是治本也；宣
郁破瘀，是治标也。燥痰则兼清热生津，痰乃有所载而出矣。所以必用破瘀者，痰为血类，
停痰与瘀血同治也。治痰不得补火，更不得利水；补水、利火，即湿痰亦因火热郁蒸，愈见
胶固滋长，而不可拔矣。此痰饮分治之大义也。至于患饮之人，必兼有痰；患痰之人，亦或
有饮，二证每每错出，此古人治法所以不别也。不知病各有所本，证各有所重。患饮兼痰者
，治其饮而痰自消，痰重者，即兼用治痰法可也；因痰生饮者，治其痰而饮自去，饮重者，
即兼用治饮法可也。
卷三证治类
论咳嗽
属性：（前人每以有声无痰、有痰无声。细分咳嗽二字，今概不取。无声即不得为咳嗽矣
，且亦安能无痰？但多少、浓薄、难出易出有不同耳！）
《素问》咳论分五脏、六腑、四时，以决其病之吉凶。凡百病皆以自腑入脏者为渐深，
病独以由脏出腑者为日久。盖百病是邪气内侵，咳是真气外脱耳！咳之为病也，五脏皆为之
振动，内气不宁，渐离其根矣。今条析其证之轻重如左∶
卒然咳嗽，连声不可暂止者，此冷风随呼吸而袭肺也。此风袭肺则咳嗽，袭胃则吐逆，
吐逆
更厉于咳嗽，杀人更速，故小儿当风饮食，最所忌也。急宜温散，以桂枝为君，力制风木猖
獗之势。故凡风势之来，其风之头最厉，急入户避之；即卒无可避，亦宜谨护口鼻为佳。
外感风寒，恶寒发热，亦多有咳嗽者。此风寒由经入肺也，宜先表散，久则兼清降。其
咳声
清响，而昼夜相等。经曰∶形寒寒饮则伤肺，咳逆而上气。然饮冷是由胃络入肺也，其声略
重，宜温胃，略兼利湿。
有清晨咳嗽数十声，吐出浓痰碗许而始安者，此胃中湿热蒸肺也。声如在瓮中者，经所
谓声
如从室中言，是中气之湿也。其咳声沉重，治宜宣郁流湿；亦有寒湿致此者，但其痰较清，
其声略急，治宜温健脾土也。
有咳嗽甚重，入夜尤甚，不可伏枕者。此肾水上泛，土弱不能行水，水气冲肺也。声重
而又
急，连连不绝，逼迫万状，气不能续，治用仲景小青龙法、真武汤法，分有无外感而治之。
若水气重甚，目下肿，如新卧起者，十枣汤以泻之，轻则葶苈大枣汤，但必以附子白术汤善
其后，乃无余患也。
有停食嗳腐吞酸而作咳者，其证喉痒，而天明与日晡呛咳较甚，此亦挟风湿而然也。治
宜渗湿化食，温化大肠。其病在胃与大肠之气滞而水停也，宿食不尽，咳必不止。
有因燥而咳者，声干无痰，断续不匀，如为烟所呛，亦无定时，时吐涎沫。治宜降气养
液。
此多由时气亢旱，燥气所伤也，过食爆炙者亦有之。静卧则安，劳动则剧，与水饮昼平夜剧
者相反。有阴火烁肺而咳嗽者，此劳气也。其咳五更黎明，连连不绝，声干少痰，喉中燥痒
，由于肾竭肝虚，火升液耗，肺不能自润也。喉中常觉有一点干结，如树皮草叶，咳咯不出
者，是少阴少精不上潮而脉络燥结者，非肺燥也。急宜滋润肝肾，清宣肺胃，开结行瘀，杀
虫。凡风寒咳嗽，亦喉中作痒，但旋痒即咳，痒甚咳急；劳瘵咳嗽，渐痒始咳，咳缓痒微。
此为异也。
有喉中 然，似有物以梗之，颇碍呼吸，呼吸触之，即偶咳一两声，言语发声多不能
畅，
必先咳一两声，乃能出言。此脾湿不运，浊气上蒸也。治宜健脾行滞，疏利大肠，使浊气下
降即愈矣。更有咽中如炙脔，如桃李核者，其病根亦如此，而甚焉者也。《内经》及《中藏
经》、《脉经》多论此病，或以为肾，或以为胆，或以为肺，或以为大肠，或以为脾，有气
横逆，有气郁结，横逆即湿浊不降，郁结者忧思莫解，大便必秘，经所谓“二阳之病发心脾
”者也。（喉中 一证，《素问·咳论》以此为心咳之证。又曰∶心脉大甚，为喉 。《
金匮》五水篇论此，为寒结关元，肾气上冲。）
若夫肺痈、肺痿，则由肺家燥热太盛，实由脾家湿热熏蒸太久，浊气日增，清气不复，
渐致
液竭血沸而腐败矣。初起可治，宜清热宣郁，养液行瘀。三消、五隔诸证，亦是如此。此血
热之所致也。
陈修园谓∶久咳肺燥，可用人参生津。此必病起风热，素无水饮，日久风去热存故也。
若风
寒久咳，肺气不降，水道不调，愈久而水邪愈盛，不能伏枕，夜无宁刻矣。水饮上射，浮热
逆升，俗每自谓热咳，求用凉药，医亦以肃肺，自求速效，遂令风寒永无出路，而成劳损矣
。故吾谓∶今日咳劳，皆小青龙证也。
卷三证治类
论喘（附哮）
属性：喘之为病也，其类有四∶曰气急，曰气逆，曰气短，曰气脱。其因有寒，有热，有虚，
有实。缕析于下∶
气急者，寒也。气之呼吸，取道肺脘，而胃脘附之，二脘者，气之所并行也。或风寒从
毛窍
，从背脊，入于肺络，侵及肺脘；或饮食寒冷太过，伤于胃脘。二脘相附，其气相通，有寒
则彼此相移，二脘俱缩而不展，不展则气之道窄。寒微但呛咳而已，甚则肺中诸窍皆紧，气
出不利，逼迫膻中不得上达，风寒与水饮相搏，夜不安枕，渐致摇肩仰息矣。经曰∶形寒寒
饮则伤肺，气逆而上行。非逆而上也，乃伏而不得上也。近时医见呛咳，即投清降，以致二
脘得药愈紧，阳气愈下，结愈上促，病者烦 不堪，如有捉其咽喉，缚其胸膈者是也。故近
时患小青龙证，无不终致劳损者，徐灵胎谓为风寒不醒成劳病也。
气逆者，痰也。有湿寒，有湿热，病属在里，非由外感，肥人多有此证。凡人之气，由
口鼻
呼吸出入者，其大孔也；其实周身八万四千毛孔，亦莫不从而嘘吸。痰阻经隧，则气之呼吸
不得旁达，而聚于膻中，只能直上咽喉，出于口鼻，已觉冲激矣。更有时痰涎壅盛，横格膻
中，而气道愈狭矣，此湿寒、湿热成痰成饮者所常有也。此人若感风寒，即近哮证矣。
气短者，热也。亦有水气射肺，非风寒之外束，非痰证之有形，乍觉呼吸至膈而止，不
能下
达。非全不达也，入迟出疾，不能久留于内也。所以然者，肝、肾血热，阴气不敛也。又有
感受风热，肺中津液为亢气所耗，不得柔润，膻中干燥，孔窍生烟，是气管因津液而燥急，
气行不能开阖匀布也。伤暑者必有此证。凡气之流行，必有津以润 之，始能开阖滑利，燥
则阴虚阳亢，觉开而不得阖矣。水气射肺者，或因渴饮乍多，或因汗出乍闭，湿逼热气上冲
，如火得水以沃之，非真有胶固之水饮也。更有略无所因，而脾胃不运，大便久秘，肠中浊
气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者。仲景曰∶平人无寒热，短气不足以息者，实也。
注谓∶实为饮邪，非也，大便秘结之故也。（温病有燥屎冲膈，气喘、舌黑、齿枯者，不治
。）
气脱者，乃真喘也。真气离根，呼吸至胸而还，不能下达丹田，自觉气无所根据，张皇失
措，
摇肩俯仰，烦躁不宁，无力下吸，出多入少。此或因久咳，或因大汗、吐、下，亡血、失精
，阴脱而阳无所恋矣。急则危在顷刻，缓亦不过数日。仲景曰∶少阴病，下利止，息高者是
也。亦有下焦肝肾久受寒湿，渐逼命火上越，肺气不能下纳者。
其他自觉气少下陷，呼吸不足、不利，而不见喘促低昂、抬肩撼胸外形者，或禀赋不足
，
或脾胃有湿，或大病初愈，或过泄伤气，不可枚举，然病因大略如此，但有微甚而已。
夫气急者，气不得出也，哮之微者，非喘也。气逆者，气不得散也，近于呕哕而非呕哕
，亦
非喘也。气短者，气不得聚，呼吸不续，近于喘矣，以其乍见，无他证，故无伤于根本也。
三者皆病在于肺，而兼在胃。气脱者，散而不聚，升而不降，病独在肾。与前证情形迥别，
本最易辨，惟夫气急之人，气逆之甚，渐至于脱者，其形想象，然病至此，真气已孤，直谓
之脱亦可矣。尝诊一妇，自冬病喘，至春不愈，始延予诊。至则见其形状，非喘也，乃哮也
。寒气束肺，气塞不出，日久邪深，真气内陷，便溏下气，肺中寒涎注满，真气已不能到；
其脉两关以下洪大滑数，两关以上细微如丝，其肤外凉内热，重抚如焚，病患自觉头上
胸中不知何处，缺少一件本体，是肺中已无生气矣；夜静昼剧，阳气孤危，其哮逼苦状，实
不忍见。予谢不敏，延后一月始殁。故知邪气逼塞，非正气自脱者，虽至极危，犹可稍延时
日云。
又按∶喘有三焦之辨。经云∶邪气在上，此风寒伤肺，气之不得升也；浊气在中，此湿
热痰
饮聚于胃，气之滞于升降也；清气在下，此寒湿之地气，从下焦脚膝之筋骨上入肝肾，直捣
命门，命火不得安其宫，肺气不得归其窟，有呼无吸，此气之不得降也，是真喘也。其上二
焦之病，非喘也，乃哮�
