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第19章

543-温热经纬-第19章

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也。湿热两分,其病轻而缓,湿热两合,其病重而速。章云∶故当开泄以分其热,若误作虚而用补法,则闭塞气道而死 
矣。湿多热少,则蒙上流下,当三焦分治。调三焦之气,分利其湿也。湿热俱多,则下闭上壅,而三焦俱困矣。当开泄 
清热,两法兼用。犹之伤寒门二阳合病、三阳合病也。盖太阴湿化,三焦火化,有湿无热,止能蒙蔽清阳,或阻于上, 
或阻于中,或阻于下,若湿热一合,则身中少火悉化为壮火,而三焦相火,有不起而为虐者哉。 
雄按∶湿热一合,业已 
阴从阳化,如此披猖,况热多湿少乎?故不言热多湿少者,非阙文也。盖急宜清热,有不待言矣。所以上下充斥,内外 
煎熬,最为酷烈。 
雄按∶曰酷曰烈,皆暑之威名。兼之木火同气,表里分司,再引肝风,痉厥立至。 
雄按∶津虚之体, 
夏月每有肝风陡动煎厥一证,言其不耐暑气煎熬,可谓形容逼肖。胃中津液几何?其能供此交征乎? 
雄按∶不辨暑证之 
挟湿与否,而辄投温燥以劫津者,宜鉴斯言。至其所以必属阳明者,以阳明为水谷之海,鼻食气,口食味,悉归阳明, 
邪从口鼻而入,则阳明为必由之路。 
雄按∶肺胃大肠,一气相通,温热究三焦,以此一脏二腑为最要,肺开窍于鼻,吸 
入之邪,先犯于肺,肺经不解,则传于胃,谓之顺传,不但脏病传腑为顺,而自上及中,顺流而下,其顺也有不待言者, 
故温热以大便不闭者易治,为邪有出路也。若不下传于胃,而内陷于心包络,不但以脏传脏,其邪由气分入营,更进一 
层矣,故曰逆传也。因叶氏未曾明说顺传之经,世多误解逆传之理,余已僭注于本条之后,读此可证管窥之非妄。汪按∶ 
鼻为肺窍所受之气,必先入肺,此云悉归阳明,不免语病梦隐。以肺经不解,乃传入胃,释之意始圆惬。其始也邪入阳 
明,早已先伤其胃液,其继邪盛三焦,更欲资取于胃液,司命者可不为阳明顾虑哉。 
雄按∶此不独为湿热病说法也,风 
寒化热之后,亦须顾此,况温热乎。 
或问木火同气,热盛生风,以致痉厥,理固然矣。然有湿热之证,表里极热,不痉不厥者何也?余曰∶风木为火热 
引动者,原因木气素旺,木旺由于水亏,故得引火生风,反焚其木,以致痉厥。若水旺足以制火而生木,即无痉厥者也。 
肝阴先亏,内外相引,两阳相煽,因而动。 
雄按∶吴本作“劲”张。若肝肾素优,并无里热者,火热安能招引肝风也。 
雄按∶喻氏云∶遇暄热而不觉其热者,乃为平人。盖阴不虚者,不畏暑而暑不易侵,虽侵之亦不致剧,犹之乎水田 
不惧 
旱也。阴虚者见日即畏,虽处深宫之内,而无形之暑气,偏易侵之,更有不待暑侵,而自成为厥者矣。杨云∶虚损之原, 
一语揭出。试观产妇及小儿一经壮热,便成 者,以失血之后,与纯阳之体,阴气未充,故肝风易动也。 
雄按∶原本 
未及产妇,今从吴本与小儿并论,尤为周密,然妇科不知血脱易痉,往往称为产后惊风,喻氏辟之违矣。幼科一见发热, 
即以柴葛解肌为家常便饭,初不究其因何而发热也,表热不清,柴葛不撤,虽肝风已动,螈 已形,犹以风药助虐,不 
亦乎,此叶氏所以有劫肝阴,竭胃汁之切戒也。杨云∶痉厥之证,举世不知其因,今经此详明剖析,昭如白日矣。 
或问曰∶亦有阴气素亏之人,病患湿热,甚至斑疹外见,入暮谵语昏迷,而不痉不厥者何也?答曰∶病邪自盛于阳 
明之营分,故由上脘而熏胸中,则入暮谵妄,邪不在三焦气分,则金不受囚,木有所畏,未敢起而用事。至于斑属阳明, 
疹属太阴,亦二经营分热极,不与三焦相干,即不与风木相引也,此而痉厥,必胃中津液尽涸,耗及心营,则肝风亦起, 
而其人已早无生理矣。 
雄按∶此从吴本采补,观此则粗工之治温热,妄用柴葛竭力以耗胃汁而鼓其肝风者,真杀人不以 
刃也。惟稍佐于凉润方中,或不致为大害。 
十二湿热证∶舌遍体白,口渴,湿滞阳明。宜用辛开,如浓朴、草果、半夏、干菖蒲等味。舌白者言其苔,若苔滑 
而口不渴者,即属太阴证,宜温之。 
雄按∶苔白不渴,须询其便溺,不热者,始为宜温之的证也。又按∶此与第十条证 
相似,吴本无此条。杨云∶湿盛热微之证,初起原可暂用此等药开之,一见湿开化热,便即转手清热。若执此为常用之 
法则误矣。注内补出审便溺一层,尤为周到。 
此湿邪极盛之候,口渴乃液不上升,非有热也。辛泄太过,即可变而为热,以其属阳明湿邪,开泄则阳气升而热透, 
而此时湿邪尚未蕴热,故重用辛开,使上焦得通,津液得下也。阳气升则津液化,而得上输下布也。 
十三湿热证∶舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热。如∶蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、 
绿豆衣、六一散等味。 
雄按∶吴本无此条。 
此湿热参半之证,而燥湿之中,即佐清热者,亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂,为临证时要诀。盖舌为 
心之外候,浊邪上熏心肺,舌苔因而转移。叶氏《温热论》辨舌最精详,宜合观之。 
雄按∶更宜参之《准绳》。 
十四湿热证,初起,即胸闷、不知人、瞀乱大叫痛,湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散, 
各重用。或加皂角,地浆水煎。 
雄按∶吴本无此条。淦按∶此条颇似痧证,宜用灵验痧丸为妙。六一散有甘草,须慎用。 
此条乃湿热俱盛之候,而去湿药多,清热药少者,以病邪初起即闭,不得不以辛通开闭为急务,不欲以寒凉凝滞气 
机也。 
雄按∶芫荽不如用薤白,或可配栝蒌、栀、豉者则配之。 
十五湿热证∶四五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃液受劫,胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、 
鲜生地汁、甘蔗汁、磨服郁金、木香、香附、乌药等味。 
雄按∶吴本作西瓜白汁,谓不取瓤中汁,而以瓜肉捣汁也。并 
无金汁、蔗汁。 
此营阴素亏,木火素旺者,木乘阳明,耗其津液,幸无饮邪,故一清阳明之热,一散少阳之邪,不用煎者,取其气 
全耳。舌光无苔,津枯而非浊壅,反胸闷欲绝者,肝胆气上逆也,故以诸汁滋胃液,辛香散逆气。 
雄按∶凡治阴虚气滞 
者,可以仿此用药。杨云∶此例精当,能如此旁通,方为善读书人。雄又按∶有治饮痛一案宜参。俞惺庵云∶嘉善一人, 
胸胀脘闷,诸治不效,一瓢用续随子煎汤,磨沉香、木香、檀香、降香、丁香,服一月,泻尽水饮而痊。汪按∶续随子 
去油务尽,否则误人。去油法∶木床用椹榨后,更宜纸隔重压,换纸多次,方能去净。 
十六湿热证∶ 
雄按∶吴本下有“身热口苦”四字。呕吐清水,或痰多,湿热内留,木火上逆。宜温胆汤加栝蒌、雄 
按∶吴本作“黄连”。碧玉散等味。 
此素有痰饮,而阳明少阳同病,故一以涤饮,一以降逆,与上条呕同而治异,正当合参。碧玉散即六一加青黛以清 
肝胆之热。上条液枯以动肝胆之火,故干呕。此条痰饮郁其肝胆之火,故呕水。 
十七湿热证∶呕恶不止,昼夜不瘥欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也。宜用川连三四分、苏叶二三分,两 
味煎汤,呷下即止。 
肺胃不和,最易致呕。盖胃热移肺,肺不受邪,还归于胃,必用川连以清湿热,苏叶以通肺胃,投之立愈者,以肺 
胃之气非苏叶不能通也。分数轻者,以轻剂恰治上焦之病耳。 
雄按∶此方药止二味,分不及钱,不但治上焦宜小剂,而 
轻药竟可以愈重病,所谓轻可去实也。合后条观之,盖气贵流通,而邪气挠之。则周行窒滞,失其清虚灵动之机,反觉 
实矣。惟剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消,而窒滞者自通,设投重药,不但已过病所,病不能去,而无病之地,反先 
遭其克伐,章氏谓轻剂为吴人质薄而设,殆未明治病之理也。川连不但治湿热,乃苦以降胃火之上冲。苏叶味甘辛,而 
气芳香,通降顺气,独擅其长,然性温散,故虽与黄连并驾,尚减用分许而节制之,可谓方成知约矣。世人不知诸逆冲 
上,皆属于火之理,治呕,辄以姜、萸、丁、桂从事者,皆粗工也。余用以治胎前恶阻,甚妙。 
十八湿热证∶咳嗽,昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入于肺络。宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。 
雄按∶吴本咳嗽 
下有“喘逆、面赤、气粗”六字,而无“甚至”句。 
人但知暑伤肺气则肺虚,而不知暑滞肺络则肺实,葶苈引滑石,直泻肺邪,则病自除。吴子音曰∶业师张友樵治一 
酒客,夏月痰咳气喘,夜不得卧,服凉药及开气药不效,有议用人参、麦冬等药者,师诊其脉,右寸数实,此肺实非肺 
虚也,投以人参则立毙矣。遂与此方煎服立愈。明年复感客邪,壅遏肺气,喘咳复作,医有以葶苈进者,服之不效,反 
烦闷汗泄,师脉其右寸浮数,口渴恶热,冷汗自出,喘急烦闷,曰热邪内壅,肺气郁极,是以逼汗外出,非气虚自汗也。 
服葶苈而反烦闷者,肺热极盛,与苦寒相格拒也。夫肺苦气上逆,本宜苦以泄之。而肺欲散,又当兼食辛以散之,与麻 
杏甘膏汤一剂,肺气得通而喘止汗敛,诸证悉平矣。杨云∶余曾治一酒客,大喘,用《金鉴》苏葶丸而愈。亦与此同, 
此盖湿热上壅之证也,至案内所云,服此益甚,则外感束其肺热,用此降之,则外感反内陷而病益甚,麻杏甘石正祛外 
感而清内热之方,故速愈。张君用药则是,而立论高而不切,非垂教后学之法也。 
十九湿热证∶十余日,大势已退,惟口渴汗出,骨节。 
雄按∶吴本有“隐”字。痛。 
雄按∶吴本下有“不舒,小便赤 
涩不利”八字。余邪留滞经络。宜元米(即糯米)汤泡于术,隔一宿去术煎饮。 
病后湿邪未尽,阴液先伤,故口渴身痛,此时救液则助湿,治湿则劫阴,宗仲景麻沸汤之法,取气不取味,走阳不 
走阴,佐以元米汤养阴逐湿,两擅其长。杨云∶煎法精妙,注亦明析。汪按∶此身痛一证,乃湿滞之的验。则口渴未必 
非湿淫于内,而引饮也。然津液亦必须顾虑。以木治湿不用煎而用泡。既巧妙亦周致。 
雄按∶用沙参、麦冬、石斛、枇 
杷叶等味,冬瓜汤煎服亦可。汪按∶用冬瓜灵妙。宜加丝瓜络。 
二十湿热证∶数日后,汗出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阴风火上升。宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、 
元参、生地、女贞子等味。 
雄按∶吴本无女贞,有白芍。杨云∶白芍不如女贞。 
湿热伤营,肝风上逆,血不荣筋而痉,上升巅顶则头痛,热气已退,木气独张,故痉而不厥。投剂以息风为标,养 
阴为本。 
雄按∶蔓荆不若以菊花、桑叶易之。杨云∶蔓荆最无谓,所易甚佳。汪按∶枸杞子亦可用,不嫌其腻。 
二十一湿热证∶胸痞发热、肌肉微疼、始终无汗者,腠理暑邪内闭。 
雄按∶吴本无此四字,作“气机拂郁,湿热不能达外”。杨云∶吴本胜于原本。宜六一散一两、薄荷叶三四分。 
雄按∶ 
吴本作“三、四十片”。泡汤调下,即汗解。 
湿病发汗,昔贤有禁,此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有

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