478-伤寒缵论-第18章

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关节疼痛而烦者。言湿气留着筋骨。绊结之间。而发热烦疼也。脉沉而细明系湿证。虽疼处烦热。必非风寒。是当　
利水为要也。○大抵此证。当利小便以通阳气。今为湿气内胜。故小便不利。利之则阳气行。虽在关节之湿。亦得宣泄　
矣。设小便利已而关节之痹不去。又当从表治之。　
湿家之为病。一身尽疼发热。身色如以熏黄。　
湿证发黄。须分寒热表里。湿热在里茵陈蒿汤。在表栀子柏皮汤。寒湿在里。白术附子汤。在表麻黄加术汤。此寒　
湿在表而发黄也。金匮有云。湿家身烦疼。可与麻黄加术汤。发其汗为宜。慎不可以火攻之。盖湿与寒合。故令身疼。　
以湿着在表。表间阳气不盛。故不可大发其汗。是以用麻黄汤。必加白术以助脾。祛湿也。麻黄得术。则汗不致于骤发。　
术得麻黄。而湿滞得以宣通。然湿邪在表。惟可汗之。不可火攻。火攻则增其热。必有发黄之变。故戒之。　
湿家其人但头汗出。背强欲得被覆。向火若下之。早则哕胸满小便不利舌上如苔者。以丹田有热胸中有寒。渴欲得　
水。而不能饮。则口燥烦也。　
此寒湿相搏也。太阳寒气在经。故令人欲得被覆向火。皆强头汗。若认作里有实热。上蒸头汗。而误下之。必致于　
哕。而胸满小便不利也。下后阳气下陷。故丹田有热。而胸中反有寒饮结聚。妨碍津液。是以口燥烦渴不能饮也。何以　
见其胸中有寒。以舌上如苔白滑故知之。治宜黄连汤。和其上下寒热之邪。则诸证逸然分解矣。　
湿家病之额上汗出微喘。小便利者死。若下利不止者亦死。　
此本湿家身烦痛。可与麻黄加术汤发其汗之例。因误下之致有此逆额上汗出微喘者。阳之越也。小便利与下利不止　
者。阴之脱也。阴阳离决必死之兆自此而推之虽额上汗出微喘。若大小便不利者是阴气未脱而阳之根犹在也。下之虽大　
小便利。若额上无汗不喘。是阳气不越。而阴之根犹在也。则非离火可以随其虚实而救之。至于下利不止。虽无头汗喘　
逆阳气上脱之候亦死。又有下利不止小便反秘而额上汗出者。谓之关经云关格不通头无汗者。可治有汗者死。　
问曰风湿相搏一身尽疼痛法当汗出而解值天阴雨不止。医云此可发汗。汗之病不愈者。何也答曰发其汗汗大出者。　
但风气去。湿气在。是故不愈也。若治风湿者。发其汗。但微微似欲汗出者。风湿俱去也。　
风湿相搏法当汗出而解合用桂枝加术。使微微蒸发表里。气和风湿俱去。正如湿家身烦痛。可与麻黄加术汤同义。　
病者一身尽疼发热日晡所剧者。此名风湿。此病伤于汗出当风。或久伤取冷所致也。　
日晡所剧者。阳明之气旺于申酉也。金匮云可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。盖麻黄加术汤是主寒湿。防己黄　汤。是主　
风湿。此则寒湿风湿合病也。所以此条之后。金匮则继之以风湿。脉浮身重汗出恶风。防己黄　汤主之一条。盖风湿皆　
从阳受其病在外。故脉浮。汗出身重。由是以黄　实卫。甘草佐之防己去湿。白术佐之。然治风湿二邪。独无去风之药。　
以汗多知风已不留。表虚任风出入乎其间。因之恶风惟客其卫。正气旺则风自退也。至服后当如虫行皮中腰下如水。后　
坐被上。又以一被绕腰下。温令微汗。瘥等语。皆有精义。不可忽也。　
湿家病。身上疼痛发热。面黄而喘。头痛鼻塞。而烦其脉大自能饮食。腹中和无病。病在头中。寒湿故鼻塞内药鼻　
中则愈。　
湿家必脉沉细。饮食减小。今脉大能食。但头痛鼻塞。正内经所谓因于湿。首如裹是也。与瓜蒂散内鼻中。取下黄　
水则愈。　
以上中湿例。　
太阳中热者。　是也。其人汗出恶寒。身热而渴也。　
成注谓汗出恶风。身热不渴者中风也。汗出恶寒而渴者。中　也。然未明其至理。盖此证为时火之气。烁其肺金。　
肺伤则卫气虚。由是汗出身热恶寒。即内经所谓膈消。皆相火伤肺之所致。金匮主以白虎加人参汤救肺为主也。　
太阳中　者。发热恶寒。身重而疼痛。其脉弦细芤迟。小便已洒洒然毛耸手足逆。合小有劳。身即热口开前板齿燥。　
若发汗则恶寒甚。加温针则发热甚。数下之则淋甚。　
发热恶寒身重而疼。太阳中　表证也。表证脉当浮。今不能浮。而反弦细芤迟者。明系元气不足。不能鼓动。其脉　
于外。盖弦细者。阳虚也。芤迟者阴虚也。阴阳俱虚。故不胜劳。小便已洒然毛耸者。太阳经火气内伏也。手足逆冷。　
太阴气弱。不胜时火也。口开前板齿燥者。阳明中　之本证。亦津液内伤之确微。所以发汗复虚其卫。则恶寒甚。温　
针复损其营。则发热甚。下之复伤其胃则淋甚。以夏月阴气在内故也。灵机所谓阴阳俱不足。补阳则阴竭。补阴则阳亡。　
惟宜甘药补正以解其热。东垣制清暑益气汤。深得其旨。然仲景俱言太阳。而不言脾肺者。以热邪炽甚。则寒水必致受　
困耳。　
太阳中　者。身热疼重。而脉微弱。此以夏月伤冷水。水行皮中所致也。　
成注谓脉虚身热得之伤暑。然脉微者　也。身体疼重者水也。夏月暑热以水灌洗而致病一物瓜蒂汤主之。观仲景论　
惟出三证。岂偶然哉。举其端。将为后世准绳。一者明其　中。表热。一者言其表里俱虚。此则外邪郁时火而成中　。　
若是邪郁时火。比类而推其因殆有不可胜言。如取凉风者。感雾露者。食生冷者。素有积热者。阴血素虚不胜。大热者。　
宿邪感动者。处阴湿地者。凡是之类。皆足以郁其时火。为中　之病。或轻或重。或表或里。或虚或实。随证发见。若　
论其治邪退热。较量权衡。岂一言而尽哉。○按仲景论　三条。首言动而得之之病谓中　。属外因。次言静而得之之病。　
虽曰中　。实暑病也。属内因。未言因热伤冷之病。乃中　之变证。属不内外因。不得以三者混称也。　
以上中　例。　
病加桂枝证头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲咽喉不得息者。此为胸中有寒也。当吐之宜瓜蒂散。诸　
亡血虚家不可与瓜蒂散。　
痰饮内动身必有汗加以发热恶寒。全似中风。但头不痛项不强。此非外入之风邪。乃内蕴之寒痰窒塞胸间。宜用瓜　
蒂散之苦寒。合小豆之利水。香豉之散邪。以快涌膈上之实痰。内经所谓其高者。因而越之也。诸失血虚家禁用者。亡　
血而复用吐。则气亦虚。虚家而复用吐。则损其阴。所以为禁也。　
病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。　
手足厥冷。与厥阴之厥深热深相似。其脉乍紧则有时不紧。殊不似矣。可见痰结在胸中。随气上下。故脉时紧时缓。　
而烦满不能食也。○此条旧在厥阴。而辨不可吐下。复有一条云病患手足厥冷。脉乍结以客气在胸中心下满而烦欲食不　
能食者。病在胸中。当吐之与此无异。但此云脉乍紧。彼云脉乍结。紧则寒。饮结聚。结则痰饮伏匿之脉。皆属瓜蒂散　
证。不必两存也。然此手足厥逆。亦属寒饮宿病与厥阴病证何预哉。　
病胸上诸实。胸中郁郁而痛不能食欲传人。按之而反有涎唾。下利日十余行。其脉反迟寸口脉微滑此可吐之。吐之　
利则止。　
痛不得食按之反有涎唾者。知有寒痰在胸中也。下利脉迟寸口微滑者。为膈上实。故吐之则利自止也。○合三条但　
见痰证可吐不可汗。合食积虚烦香港脚四证论之。勿指为类伤寒。但指为不可发汗。则其理甚精。盖食积已是胸中阳气不　
布更发汗则阳外越不团。阴气用事。愈成危候。虚烦则胃中津液已竭。更发汗则津液尽耗矣。香港脚即地气之湿。邪从足　
先受。正湿家不可发汗之义耳。　
以上痰证例。　
问曰人病有宿食何以别之。师曰。寸口脉浮而大。按之反涩尺中亦微。而涩故知有宿食当下之宜大承气汤。　
寸口即气口。灵枢经脉对代人迎而言也气口脉浮取之大而按之反涩尺中亦微而涩。此以胃中营气受伤。所以气口脉　
虽浮大。而不能滑实。重按反涩也尺中亦微而涩。以其腐秽已归大肠肺与大肠为表里。故其脉自应涩也。所谓亦微而涩　
亦字从上贯下言浮大。而按之略涩。非涩弱无力之谓见浮大。中按之略涩方可用大承气下之。设纯又当从枳实理中助胃　
消导之药矣岂复为大承气证乎。○此条下金匮有脉数而滑者实也。此有宿食下之愈宜大承气汤。数为在腑滑则流利。如　
珠此为实也盖宿食在腑。有诸中形之外也。　
下利不欲食者以有宿食。故也当下之与大承气汤。　
不欲食非不能食乃伤食恶食之明征也。　
下利脉反滑当有所去下之乃愈。宜大承气汤。　
下利恐为阴寒。及肠胃虚冷滑脱不止。今脉见滑实。知为热邪内结。当有所去不可止遏宜与大承气攻其实热。腐秽　
去而利自止耳。　
下利三部脉皆平。按之心下硬者。急下之宜大承气汤。　
下利三部脉皆平。其人元气本强也。且按之心下硬者。为食滞中宫无疑。　
下利脉迟而滑者。内实也。利未欲止当下之。宜大承气汤。　
脉迟为阳明结滞之候。迟而不滑为结未定硬不可攻也。今迟而滑实虽自利亦须下之。下后里气得通则脉自不滑亦不　
迟耳。　
病腹中满痛者。此为实也。当下之宜大承气汤。　
腹中痛而不满者。为阴寒满。平不痛者。为虚气。此既满且痛。为实结无疑急须下之。　
宿食在上脘者当吐之。　
宿食本不当吐。以其人素多痰饮。载宿食于上脘。故宜用吐法。其高者固宜越之也。○此条金匮多宜瓜蒂散。四字　
其后人有脉紧如转索无常者。有宿食也。脉紧头痛有风寒。腹中有宿食不化也。二条者但言宿食而不言下之者。以其兼　
见外因之脉证。则当从外因例治矣。　
下利瘥后至其年月日复发者。以病不尽也当下之。　
此条世本。尚有宜大承气汤五字。衍文也。故去之详未尽之邪。可以留伏经年而发。必系寒邪。寒邪惟可备急丸温　
下。不应大承筑寒下也。设属热邪必无经年久伏之理。　
以上宿食例。　
动气在右。不可发汗。发汗则衄而渴。心苦烦饮即吐水。　
动气者。筑筑然气动也。在右者。气动于脐之右也发汗则动肺气。气虚则不能护卫。其血故妄行。而为衄。衄则亡　
津胃燥。故渴而心中苦烦若更饮水伤其肺胃。故饮即吐水也。　
动气在左。不可发汗。发汗则头眩汗不止筋惕肉　。发汗汗不止亡阳外虚故头眩筋惕肉　也。　
动气在上不可发汗。发汗则气上冲正在心端。　
发汗亡阳则愈损心气肾乘心虚欲上凌心。故气上冲正在心端也。　
动气在下不可发汗。发汗则无汗。心中大烦。骨节苦疼。目运恶寒。食则反吐。谷不得前。　
发汗则无汗者。肾水不足也。心中大烦者。肾虚不能制心火也。骨节疼目运恶寒。皆为肾病。王太仆云。食入反出　
是无火也。当补肾脏真阳为主。　
动气在右。不可下。下之。则津液内竭咽燥鼻干头眩心悸也。　
下之伤胃动肺。咽燥鼻干者。津液内竭而喜引饮也。头眩心悸者。水饮伤肺心主不宁。而烦悸眩晕也。　
动气在左。不可下。下之则腹内拘急。食不下。动气更剧虽有身热。卧则欲蜷。　
腹内拘急。食不下。动气更剧下之损脾。而肝气复行于脾也。虽有身热卧则欲蜷者。表热里寒也。　
动气在上不可下。下之则掌握热烦。身上浮冷。热汗自泄。欲得水自灌