485-伤寒论辑义-第58章
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于四肢而厥。所谓厥深热亦深也。〔鉴〕伤寒脉微细。身无热。小便清白而厥者。是寒虚厥也。当温之。脉乍
紧。身无热。胸满而烦。厥者。是寒实厥也。当吐之。脉实大。小便闭。腹满硬痛而厥者。热实厥也。当下之。
今脉滑而厥。滑为阳脉。里热可知。是热厥也。然内无腹满痛不大便之证。是虽有热。而里未实。不可下而可
清。故以白虎汤主之。〔印〕此章因厥故。复列于厥阴篇中。亦非厥阴之本病也。
活人书云。热厥者。国中病。必身热头痛。外别有阳证。至二三日。乃至四五日。方发厥。其热厥者。
厥至半日。却身热。盖热气深。则方能发厥。须在二三日后也。若微厥。即发热者。热微故也。其脉虽沉伏。
按之而滑。为里有热。其人或畏热。或饮水。或扬手掷足。烦躁不得眠。大便秘。小便赤。外证多昏愦者。知
其热厥。白虎汤。又有下证悉具。而见四逆者。是失下后。血气不通。四肢便厥。医人不识。却疑是阴厥。复
进热药。祸如反掌。大抵热厥。须脉沉伏而滑。头上有汗。其手虽冷。时复指爪温。须便用承气汤下之。不可
拘忌也。
手足厥寒。脉细欲绝者。当归四逆汤主之。（玉函。千金翼。作脉为之细绝。无者字。）
〔钱〕四肢为诸阳之本。邪入阴经。致手足厥而寒冷。则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者。素问脉要精
微论云。脉者血之府也。盖气非血不附。血非气不行。阳气既已虚衰。阴血自不能充实。当以四逆汤。温复其
真阳。而加当归以营养其阴血。故以当归四逆汤主之。
当归四逆汤方
当归（三两） 桂枝（三两去皮） 芍药（三两） 细辛（三两○玉函。作一两。） 甘草（二两炙）
通草（二两） 大枣（二十五枚擘一法十二枚○枚。成本。作个。）
上七味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。
〔钱〕手足厥寒。即四逆也。故当用四逆汤。而脉细欲绝。乃阳衰而血脉伏也。故加当归。是以名之曰
当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆。而方中并无姜附。不知何以挽回阳气。是以不能无疑也。恐是历年久远。
散失遗亡。讹舛于后人之手。未可知也。从来注伤寒家。皆委曲顺解。曾不省察其理。
亦何异于成氏之随文顺释乎。〔柯〕此条证为在里。当是四逆本方加当归。如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表。
误矣。既名四逆汤。岂得无姜附。
若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
〔钱〕此承上文言。手足厥寒。脉细欲绝。固当以当归四逆治之矣。若其人平素。内有久寒者。而又为客
寒所中。其涸阴冱寒。难于解散。故更加吴茱萸之性燥苦热。及生姜之辛热以泄之。而又以清酒。扶助其阳气。
流通其血脉也。
当归四逆加吴茱萸生姜汤方
当归（三两） 芍药（二两炙○玉函。作三两。） 通草（二两○玉函。作三两。） 桂枝（三两去皮）
细辛（三两） 生姜（半斤切○千金翼作八两。方周钱鉴。作三两。） 大枣（二十五枚擘） 茱萸（二升○
玉函。千金翼。作吴茱萸二两。方周钱鉴。作半斤。）
上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。温分五服。（【原注】一方。水酒各四升。○玉函。
千金翼。并用水酒各四升。）
〔柯〕此本是四逆。与吴茱萸相合。而为偶方也。吴茱萸。配附子。生姜佐干姜。久寒始去。
严氏济生方。通脉四逆汤。治霍乱多寒。肉冷脉绝。
即本方。加附子。
大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。（千金翼。无内字。又作若。）
〔鉴〕通身大汗出。热当去矣。热仍不去。而无他证。则为邪未尽而不解也。今大汗出热不去。而更见拘
急肢疼。且下利厥逆而恶寒。是阳亡于表。寒盛于里也。故主四逆汤。温经以胜寒。回阳而敛汗也。〔汪〕内
拘急。此寒气深入于里。寒主收引。当是腹以内拘急。
案方氏云。内拘急。四肢疼者。亡津液而骨气不利也。乃以内拘急。为手足拘急。然内字不妥帖。
大汗若大下利。而厥冷者。四逆汤主之。（玉函。千金翼。汗下。有出字。）
〔钱〕上条大汗出。而热不去。此条大汗出。而不言热。是无热矣。或曰。上文下利厥逆而恶寒。且多
内拘急四肢疼之证。此条亦大下利厥冷。而不恶寒。其不言热。乃阳气犹未飞越于外。得毋较前为稍轻乎。曰
无热则阳气更微。大下利则阴邪更盛。故亦以四逆汤主之。
案玉函经。此下有两条。曰表热里寒者。脉虽沉而迟。手足微厥。下利清谷。此里寒也。所以阴证亦有
发热者。此表热也。曰表寒里热者。脉必滑。身厥舌干也。所以少阴恶寒而倦。此表寒也。时时自烦。不欲浓
衣。此里热也。
病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。
（辨可吐篇。乍紧。作乍结。成本。玉函。心下。作心中。）
〔印〕曰病患者。非厥阴之为病。而亦非外受之寒邪也以手足厥冷。故列于厥阴篇中。〔鉴〕病患手足厥
冷。若脉微而细。是寒虚也。寒虚者可温可补。今脉乍紧劲。是寒实也。寒实者。宜温宜吐也。时烦吐蛔。饥
不能食。乃病在胃中也。今心中烦满。饥不能食。是病在胸中也。寒饮实邪。壅塞胸中。则胸中阳气。为邪所
遏。不能外达四肢。是以手足厥冷。胸满而烦。饥不能食也。当吐之。宜瓜蒂散。涌其在上之邪。则满可消。
而厥可回矣。
伤寒厥而心下悸。宜先治水。当服茯苓甘草汤。却治其厥。不尔水渍入胃。必作利也。（成本。玉函。
悸下。有者字。玉函。作与。）
〔钱〕金匮云。水停心下。甚者则悸。太阳篇中。有饮水多者。心下必悸。此二语。虽皆仲景本文。然此
条并不言饮水。盖以伤寒见厥。则阴寒在里。里寒则胃气不行。水液不
布。必停蓄于心下。阻绝气道。所以筑筑然而悸动。故宜先治其水。当服茯苓甘草汤。以渗利之。然后却与治
厥之药。不尔则水液既不流行。必渐渍入胃。寒厥之邪在里。胃阳不守。必下走而作利也。〔鉴〕伤寒太阳篇。
汗出表未和。小便不利。此条伤寒表未解。厥而心下悸。二证皆用茯苓甘草汤者。盖因二者见证虽不同。而里
无热表未和。停水则同也。故一用之谐和营卫以利水。一用之解表通阳以利水。无不可也。此证虽不曰小便不
利。而小便不利之意自在。若小便利。则水不停。则厥悸属阴寒矣。岂宜发表利水耶。〔汪〕郭雍云。以四逆
汤治厥。
金鉴云。厥而心下悸者之下。当有以饮水多四字。若无此四字。乃阴盛之悸。非停水之悸矣。何以即知是
水。而曰宜先治水耶。○案此说近是。汪氏周氏。以此条证。为热厥兼停水。误矣。
伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。喉咽不利。唾脓血。泄利不止者。为难治。
麻黄升麻汤主之。（玉函。无而字。喉咽。作咽喉。成本同。千金翼。无寸字。）
〔柯〕寸脉沉迟。气口脉平矣。下部脉不至。根本已绝矣。六腑气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。
利下不禁。喉咽不利。水谷之道绝矣。汁液不化。而成脓血。下濡而上逆。此为下厥上竭。阴阳离决之候。生
气将绝于内也。麻黄升麻汤。其方味数多。而分两轻。重汗散而畏温补。乃后世粗工之伎。必非仲景方也。此
证此脉。急用参附以回阳。尚恐不救。以治阳实之品治亡阳之证。是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。绝汗出
而死。是为可必。仍附其方。以俟识者。
麻黄升麻汤方
麻黄（二两半去节） 升麻（一两一分） 当归（一两一分○玉函。升麻。当归。各
一两六铢。千金翼同。） 知母（十八铢） 黄芩（十八铢） 葳蕤（十八铢一作菖蒲） 芍药（六铢） 天门
冬（六铢去心○玉函。千金翼。作麦门冬。） 桂枝（六铢） 茯苓（六铢） 甘草（六铢炙） 石膏（六铢碎
绵裹） 白术（六铢） 干姜（六铢）
上十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。相去如炊三斗
米顷令尽。汗出愈。
案此条。证方不对。注家皆以为阴阳错杂之证。回护调停。为之诠释。而柯氏断然为非仲景真方。可谓
千古卓见矣。兹不敢繁引诸说云。○又案外台引短剧。载本方。方后云。此张仲景伤寒论方。
伤寒选录云。此药之大者。若瘟毒瘴利。表里不分。毒邪沉炽。或咳或脓或血者。宜前药。
伤寒四五日。腹中痛。若转气下趣少腹者。此欲自利也。（此。玉函。作为。趣。正脉本。作趋。诸本
同。唯方本作趣。）
〔钱〕伤寒四五日。邪气入里。传阴之时也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太阴脾土病也。转气下趋少腹
者。言寒邪盛。而胃阳不守。水谷不别。声响下奔。故为欲作自利也。〔周〕愚案腹中痛。又何以知是虚寒。
若火痛。必自下逆攻而上。若热痛。必胸结烦满而实。故下气转趋。知为寒欲利无疑也。
伤寒本自寒下。医复吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黄芩黄连人参汤主之。（复吐下之。
玉函。千金翼。全书。作复吐之。玉函。无若字。即吐。作即出者。千金翼。寒格上。有而字。）
〔王〕案本自寒下。恐是本自吐下。玩复字可见。盖胃寒则吐。下寒则利。胃寒者不宜吐。医反吐之。
则伤胃气。遂成寒格。下文文气不贯。当有阙文。
金鉴云。经论中。并无寒下之病。亦无寒下之文。玩本条下文。寒格更逆吐下。可知寒下之下字。当是
格字。文义
始属。注家皆释胃寒下利。不但文义不属。且与芩连之药不合。○案柯本。删更逆吐下四字。要之此条。必有误脱。
干姜黄芩黄连人参汤方
干姜 黄芩 黄连 人参（各三两）
上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分温再服。
〔柯〕伤寒吐下后。食入口即吐。此寒邪格热于上焦也。虽不痞硬。而病本于心。故用泻心之半。调其
寒热。以至和平。去生姜半夏者。心下无水气也。不用甘草大枣者。呕不宜甘也。〔鉴〕朝食暮吐。脾寒格也。
食入即吐。胃热格也。寒格。当以理中汤。温其太阴。加丁香降其寒逆。可也。热格。当用干姜人参安胃。黄
连黄芩。降胃火也。
案金匮。食已即吐者。大黄甘草汤主之。金鉴注文。与此条意同。
保幼大全。四味人参汤。治伤寒脉迟。胃冷呕吐。（即本方）
下利有微热而渴。脉弱者。令自愈。（令。成本。作今。玉函无。）
〔程〕下利脉绝者死。脉实者亦死。必何如而脉与证合也。缘厥阴下利。为阴寒胜。微热而渴。则阳热
复也。脉弱。知邪已退。而经气虚耳。故令自愈。〔钱〕脉弱者。方见其里气本然之虚。无热气太过。作痈脓
便脓血。及喉痹口伤烂赤之变。故可不治。令其自愈也。若或治之。或反见偏胜耳。
案汪氏魏氏周氏。以此条证。为传经热利。误矣。
溯洄集云。六经病篇。必非叔和所能赞辞也。但厥阴经中下利呕哕诸条。却是叔和因其有厥逆而附。遂
并无厥逆而同类者。亦附之耳。
下利脉数。有微热汗出。令自愈。设复紧为未解。（�
