485-伤寒论辑义-第54章

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及翼。真武汤。作玄武汤。）　
〔鉴〕论中心下有水气。发热有汗。烦渴引饮。小便不利者。属太阳中风。五苓散证也。发热无汗。干呕　
不渴。小便不利者。属太阳伤寒。小青龙汤证也。今少阴病。二三日不已。至四五日。腹痛下利。阴寒深矣。　
设小便利。是纯寒而无水。乃附子汤证也。今小便不利。或咳或呕。此为阴寒兼有水气之证。故水寒之气。外　
攻于表。则四肢沉重疼痛。内盛于里。则腹痛自利也。水气停于上焦胸肺。则咳喘而不能卧。停于中焦胃腑。　
则呕而或下利。停于下焦膀胱。则小便不利。而或少腹满。种种诸证。总不外乎阴寒之水。而不用五苓者。以　
非表热之饮也。不用小青龙者。以非表寒之饮也。故惟主以真武汤。温寒以制水也。〔汪〕或下利者。谓前自　
下利。系二三日之证。此必是前未尝下利。指四五日后始下利者而言。　
真武汤方　
茯苓（三两）　芍药（三两）　白术（二两○外台。作三两。）　生姜（三两切）　附子（一枚炮去皮破八片）　
上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服七合。日三服。若咳者。加五味子半升。细辛一两。干姜一两。　
若小便利者。去茯苓。若下利者。去芍药。加干姜二两。若呕者。去附子。加生姜。足前为半斤。（外台。五　
味下。有切字。成本。细辛下。无一两二字。干姜下。有各字。千金翼。半斤下。有利不止便脓血者。宜桃花　
汤十一字。）　
〔张〕此方。本治少阴病水饮内结。所以首推术附。兼茯苓生姜之运脾渗水为务。此人所易明也。至用　
芍药之微旨。非圣人不能。盖此证。虽曰少阴本病。而实缘水饮内结。所以腹痛自利。四肢疼重。而小便反不　
利也。若极虚极寒。则小便必清白无禁矣。安有反不利之理哉。则知其人不但真阳不足。真阴亦已素亏。若不　
用芍药固护其阴。岂能胜附子之雄烈乎。即如附子汤。桂枝加附子汤。芍药甘草附子汤。皆芍药与附子并用。　
其温经护营之法。与保阴回阳不殊。后世用药。获仲景心法者。几人哉。〔知〕白通通脉真武。皆为少阴下利而　
设。白通四逆。附子皆生用。惟真武一证。熟用者。盖附子生用。则温经散寒。炮熟则温中去饮。白通诸汤。　
以通阳为重。真武汤以益阳为先。故用药有轻重之殊。干姜能佐生附。以温经。生姜能资熟附。以散饮也。〔钱〕　
加减法。为后世俗医所增。察其文理纰缪。恶其紫之乱朱。故逐一指摘其误。使学人有所别识云。（今以文HT　。　
不录于斯。汪氏引武陵陈氏亦云。加减法。系后人所附。而非仲景原文矣。）　
王氏易简方。此药不惟阴证伤寒可服。若虚劳人。憎寒壮热。咳嗽下利。皆宜服之。因易名固阳汤。增　
损一如前法。今人每见寒热。多用地黄当归鹿茸辈。补益精血。殊不知此等药味多甘。却欲恋膈。若脾胃大段　
充实。服之方能滋养。然犹恐因时致伤胃气。胃为仓廪之官。受纳水谷之所。五脏皆取气于胃。所谓精气血气。　
皆由谷气而生。若用地黄等药。　
未见其生血。谷气已先有所损矣。孙兆谓补肾不如补脾。正谓是也。故莫若以固阳汤。调其寒热。不致伤脾。　
饮食不减。则气血自生矣。　
直指方。治少阴肾证。水饮与里寒。合而作嗽。腹痛下利。　
于本方。加干姜细辛五味子。凡年高气弱久嗽通用。仍间服养正丹。　
医史。朱右撰撄宁生传云。宋可与外家。暑月身冷自汗。口干烦躁。欲卧泥水中。伯仁诊其脉。浮而数。沉　
之豁然虚散。曰素问云。脉至而从。按之不鼓。诸阳皆然。此为阴盛隔阳。得之饮食生冷。坐卧风露。煎真武　
汤冷冻饮料之。一进汗止。再进烦躁去。三进平复如初。余子元病恶寒战栗。持捉不定。两手皆冷汗浸淫。虽浓衣　
炽火不能解。伯仁即与真武汤。凡用附子六枚。一日病者忽出。人怪之。病者曰。吾不恶寒。即无事矣。或以　
问伯仁。伯仁曰。其脉两手皆沉微。余无表里证。此体虚受寒。亡阳之极也。初皮表气隧。为寒邪壅遏。阳不　
得伸而然也。是故血隧热壅。须用硝黄。气隧寒壅。须用桂附。阴阳之用不同者。无形有形之异也。　
少阴病下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。　
或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。（成本。玉函。色赤。作赤色。止下。玉函。有而字。）　
〔成〕下利清谷。手足厥逆。脉微欲绝。为里寒。身热不恶寒。面色赤。为外热。此阴甚于内。格阳于外。　
不相通也。与通脉四逆汤。散阴通阳。〔汪〕武陵陈氏云。里寒外热者。寒甚于里。有阴无阳。而无根失守之火。　
浮越于外也。与通脉四逆汤。以温里散寒。〔澜〕格。拒格也。亦曰隔阳。阴阳　
隔离也。又曰戴阳。浮于上如戴也。夫真寒入里。阴气未有不盛者。然其剧不过阳愈微阴愈盛耳。　
通脉四逆汤方　
甘草（二两炙○全书。作三两。）　干姜（三两强人可四两）　附子（大者一枚生用去皮破八片）　
上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。其脉即出者愈。面色赤者。加葱九茎。腹中痛者。　
去葱。加芍药二两。呕者。加生姜二两。咽痛者。去芍药。加桔梗一两。利止脉不出者。去桔梗。加人参二两。　
病皆与方相应者。乃服之。（千金翼。葱下。有白字。玉函。作桔梗二两。全书。作人参一两。成本。玉函。　
无病皆以下十字。玉函。无去葱去芍药去桔梗八字。千金翼。乃服间。有加减二字。汪氏云。去葱去芍药去桔　
梗。此系衍文。）　
〔汪〕武陵陈氏云。通脉四逆。即四逆汤也。其异于四逆者。附子云大。甘草干姜之分两加重。然有何大　
异。而加通脉以别之。曰四逆汤者。治四肢逆也。论曰。阴阳之气。不相顺接。便为厥。厥者。阳气虚也。故　
以四逆益真阳。使其气相顺接。而厥逆愈矣。至于里寒之甚者。不独气不相顺接。并脉亦不相顺接。其证更剧。　
故用四逆汤。而制大其剂。如是则能通脉矣。同一药耳。加重则其治不同。命名亦别。方亦灵怪矣哉。〔钱〕　
加减法。揣其词义浅陋。料非仲景本意。何也。原文中。已先具诸或有之证。然后出方立治。则一通脉四逆汤。　
其证皆可该矣。岂庸续用加减邪。况其立意。庸恶陋劣。要皆出于鄙俗之辈。未敢竟削。姑存之以备识者之鉴云。　
汪氏云。据条辨。云通脉者。加葱之谓。其言甚合制方之意。况上证云。脉微欲绝云云。其人面赤色。其　
文一直贯上。则葱宜加入方中。不当附于方后。虽通脉之力不全在葱。　
实赖葱为引。而效始神。方中无葱者。乃传写之漏。不得名通脉也。钱氏云。以四逆汤。而倍加干姜。其助阳　
之力。或较胜。然既增通脉二字。当自不同。恐是已加葱白。以通阳气。有白通之义。故有是名。疑是久远差　
讹。或编次之失。致原方中脱落。未可知也。○案二氏之说。未知果是否。姑附存于斯。　
少阴病。四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。　
〔锡〕凡少阴病四逆。俱属阳气虚寒。然亦有阳气内郁。不得外达而四逆者。又宜四逆散主之。枳实。胃　
家之宣品。所以宣通胃络。芍药。疏泄经络之血脉。甘草。调中。柴胡。启达阳气于外行。阳气通而四肢温矣。　
魏士千曰。泄利下重者。里急后重也。其非下利清谷明矣。〔鉴〕四逆。虽阴盛不能外温。然亦有阳为阴郁。　
不得宣达。而令四肢逆冷者。但四逆而无诸寒热证。是既无可温之寒。又无可下之热。惟宜疏畅其阳。故用四　
逆散主之。〔钱〕少阴病者。即前所谓脉微细。但欲寐之少阴病也。成氏云。四逆。四肢不温也。其说似与厥　
冷有异。然论中或云厥。或云厥逆。或云四逆。或云厥冷。或云手足寒。或云手足厥寒。皆指手足厥冷而言也。　
案成氏周氏魏氏。并以此条证。为传经邪气之热厥。钱氏指摘其非。是矣。　
四逆散方　
甘草（炙）　枳实（破水渍炙干）　柴胡　芍药　
上四味。各十分。捣筛。白饮和服方寸匕。日三服。咳者。加五味子干姜各五分。并主下利。悸者。加桂　
枝五分。小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。泄利下重者。先以水五升。煮薤白三升。　
煮取三升。去滓。　
以散三方寸匕。纳汤中。煮取一升半。分温再服。　
〔注〕案此方。虽云治少阴。实阳明少阳药也。〔柯〕加味俱用五分。而附子一枚。薤白三升。何多寡不　
同若是。不能不疑于叔和编集之误耳。〔钱〕详推后加减法。凡原文中。每具诸或有之证者。皆有之。如小柴　
胡汤。小青龙汤。真武汤。通脉四逆汤。四逆散。皆是也。愚窃揆之以理。恐未必皆出于仲景。　
程云。四逆散一证。寒热未经详定。姑根据小柴胡例。从事和解。然黄芩已经革去。而使人知少阴之有火。　
诚人身之至宝。而不可须臾失也。　
医学入门。祝仲宁号橘泉。四明人。治周身百节痛。及胸腹胀满。目闭肢厥。爪甲青黑。医以伤寒治之。　
七日昏沉。弗效。公曰。此得之怒火。与痰相搏。与四逆散。加芩连。泻三焦火而愈。○案此案本出程篁墩文集。　
橘泉翁传。但不着四逆散之名。云与柴胡枳壳芍药芩连。泻三焦火。明日而省。久之愈。　
少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。（千金翼。下利。作不利。）　
〔锡〕少阴病。下利六七日。阴尽出阳之期也。〔鉴〕凡少阴下利清谷。咳呕不渴。属寒饮也。今少阴　
病。六七日。下利粘秽。咳而呕渴。烦不得眠。是少阴热饮为病也。饮热相搏。上攻则咳。中攻则呕。下攻则　
利。热耗津液。故渴。热扰于心。故烦不得眠。宜猪苓汤。利水滋燥。饮热之证。皆可愈矣。〔汪〕此方。乃治　
阳明病。热渴引饮。小便不利之剂。此条病。亦借用之。何也。盖阳明病。发热渴欲饮水。小便不利者。乃水　
热相结而不行。兹者少阴病。下利。咳而呕渴。心烦不得眠者。亦水热搏结而不行也。病名虽异。而病源则　
同。故仲景同用猪苓汤主之。不过是清热利水。兼润燥滋阴之义。　
案此条。视之黄连阿胶汤证。乃有咳呕渴。及小便不利。而大便下利之诸证。所以不同也。又案前条云。　
少阴病欲吐不吐。心烦但欲寐。五六日自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具。　
小便白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白也。可知此条下利呕渴心烦同证。而有不得眠及不白之异。乃　
是寒热分别处。　
少阴病。得之二三日。口燥咽干者。急下之。宜大承气汤。　
〔钱〕此条得病才二三日。即口燥咽干。而成急下之证者。乃少阴之变。非少阴之常也。然但口燥咽干。　
未必即是急下之证。亦必有胃实之证。实热之脉。其见证虽少阴。而有邪气复归阳明。即所谓阳明中土。万物　
所归。无所复传。为胃家实之证据。方可急下。而用大承气汤也。其所以急下之者。恐入阴之证。阳气渐亡。　
胃腑败损。必至厥躁呃逆。变证蜂起。则无及矣。故不得不急也。〔舒〕少阴挟火之证。复转阳明。而口燥咽　
干之外。必更有阳明胃实诸证兼见