485-伤寒论辑义-第47章

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大便者。前用小承气汤。可加至一升。使得大便而止。此言小承气汤。不可多用之意。若不大便句。承上文烦　
躁心下硬而言。至六七日不大便。为可下之时。但小便少。乃小水不利。此系胃中之水谷不厘清。故不能食。　
非谵语潮热有燥屎之不能食也。故云虽不能食。但初头硬后必溏。未定成硬。而攻之。并硬者。必化而为溏矣。　
须待小便利。屎定成硬。乃可用大承气汤攻之。此言大承气亦不可骤用之意。〔方〕太阳不言药。以有桂枝麻　
黄之不同也。柴胡不言证。以专少阳也。凡似此为文者。皆互发也。以无大小。故知诸证属阳明。以脉弱。故　
宜微和。至六日已下。历叙可攻不可攻之节度。〔喻〕此段之虽能食。虽不能食。全与辨风寒无涉。另有二义。　
见虽能食者。不可以为胃强而轻下也。虽不能食者。不可以为胃中有燥屎而轻下也。前条云。谵语有潮热。反　
不能食者。胃中必有燥屎五六枚。与此互发。　
案脉弱。非微弱虚弱之弱。盖谓不浮盛实大也。钱氏云。虚寒之候。柯氏云无阳之征。并误矣。　
伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。　
〔钱〕六七日。邪气在里之时也。外既无发热恶寒之表证。内又无谵语腹满等里邪。且非不大便。而曰大　
便难。又非发大热。而身仅微热。势非甚亟也。然目中不了了。是邪热伏于里。而耗竭其津液也。经云。五脏　
六腑之精。皆上注于目。热邪内烁。津液枯燥。则精神不得上注于目。故目中不了了。　
睛不和也。〔汪〕不了了者。病患之目。视物不明了也。睛不和者。乃医者视病患之睛光。或昏暗。或散乱。　
是为不和。〔鉴〕目中不了了。而睛和者。阴证也。睛不和者。阳证也。此结热神昏之渐。危恶之候。急以大承　
气汤下之。泻阳救阴。以全未竭之水可也。睛不和者。谓睛不活动也。〔方〕了了。犹　也。　
活人指掌曰。目中不了了。了了。谓明了也。或谓之病瘥。案汪氏云。无表里证。里字。当是传写错误。　
宜从删。此说大误。　
伤寒选录。删里字云。无表里证。则无病。何以用承气汤下之。里实者病可见矣。○案此说却非是。　
阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。（【原注】一云。大柴胡汤。○成本。脱病字。张本。汗下。补出字。）　
〔钱〕潮热自汗。阳明胃实之本证也。此曰汗多。非复阳明自汗可比矣。里热炽盛之极。津液泄尽。故当　
急下。然必以脉症参之。若邪气在经。而发热汗多。胃邪未实。舌苔未干浓而黄黑者。未可下也。〔程〕发热　
而复汗多。阳气大蒸于外。虑阴液暴亡于中。虽无内实之兼证。宜急下之。以大承气汤矣。此等之下。皆为救　
阴而设。不在夺实。夺实之下可缓。救阴之下。不可缓。不急下。防成五实。经曰。五实者死。　
发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。　
〔成〕发汗不解。邪热传入腑。而成腹满痛者。传之迅也。是须急下之。〔程〕发汗不解。津液已经外夺。　
腹满痛者。胃热遂尔迅攻。邪阳盛实而弥漫。不急下之。热毒熏蒸。糜烂速及肠胃矣。阴虚不任阳填也。　
柯氏云。表虽不解。邪甚于里。急当救里。里和而表自　
解矣。○案太阳中篇。八十九条云。本先下之。而反汗之。为逆。若先下之。治不为逆。柯氏盖据此条为解。然　
而考经文。不解。邪气不解也。非谓表不解也。故其说难凭。　
腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。　
〔成〕腹满不减。邪气实也。经曰。大满大实。自可除下之。大承气汤。下其满实。若腹满时减。非内实　
也。则不可下。金匮要略曰。腹满时减。复如故。此为寒。当与温药。是减不足言也。〔喻〕减不足言四字。　
形容腹满如绘。见满至十分。即减去一二分。不足杀其势也。〔钱〕然有下之而脉症不为少减者。死症也。　
舒氏云。案以上二条。俱未言其病之来由。又未明其所以当急之理。令人不无余憾。　
案玉函经。此下有一条。云。伤寒腹满。按之不痛者为虚。痛者为实。当下之。舌黄未下者。下之黄自去。　
宜大承气汤。金匮要略。亦载此条。恐此经遗脱之。　
阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。为顺也。负者。失也。互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食　
也。当下之。宜大承气汤。（成本。顺上。无为字。负也之也。玉函。作若。脉经。当下之以下。作属大柴胡　
承气汤证。柯本。删此条。）　
〔成〕阳明土。少阳木。二经合病。气不相和。则必下利。少阳脉不胜。阳明不负。是不相克。为顺也。　
若少阳脉胜。阳明脉负者。是鬼贼相克。为正气失也。脉经曰。脉滑者。为病食也。又曰。滑数则胃气实。下　
利者脉当微厥冷。脉滑数。知胃有宿食。与大承气汤。以下之。〔程〕见滑数之脉。为不负。为顺。见弦直之　
脉。为负为失。　
案金匮要略曰。脉数而滑者。实也。此有宿食也。当下之。宜大承气汤。乃知脉滑以下。正是别条。与阳明少阳合　
病不相干。　
病患无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷喜饥。至六七日。　
不大便者。有瘀血。宜抵当汤。若脉数不解。而下不止。必协热便脓血也。（玉函。虽脉。作脉虽。协。作挟。　
若脉以下。原本为别条。今根据玉函千金翼。合而为一条。喻本。魏本。周本。柯本。程本。并同玉函。）　
〔鉴〕病患无表里证。是无太阳表。阳明里证也。但发热而无恶寒。七八日虽脉浮数。不可汗也。若屎硬。　
可下之。假令已下。脉不浮。而数不解。是表热去。里热未去也。至六七日。又不大便。若不能消谷善饥。是　
胃实热也。以大承气汤下之。今既能消谷善饥。是胃和合热。非胃邪合热。故屎虽硬。色必黑。乃有瘀血热结　
之不大便也。宜用抵当汤下之。若脉数不解。不大便硬。而下利不止。必有久瘀。协热腐化。而便脓血也。则　
不宜用抵当汤下之矣。　
〔周〕伤寒一书。凡太阳表证未尽者。仲景戒不可攻。今发热七八日。太阳表证也。脉浮数。太阳表证　
也。此仲景自言者也。七八日中。未尝更衣。阳明腑证也。此仲景言外者也。何云病患无表里证。乃至自为矛　
盾耶。必始先发热。至七八日。则热势已杀。且热不潮。七八日虽不更衣。未尝实满。则里不为急。故曰无表　
里证。然脉尚浮数。仲景以为可下者。正以浮虽在外。而数且属腑。不一两解。恐内外之邪。相持而不去也。　
尔时以大柴胡议下。不亦可乎。〔柯〕七八日下。当有不大便句。故脉虽浮数。有可下之理。热利不止。必太　
阳瘀血。宜黄连阿胶汤。〔汪〕成注云。可下之。与大承气汤。以为清涤阳明里热也。尚论编云。可下之。如　
大柴胡汤之类。误矣。便脓血者。仲景无治法。补亡论。常器之云。可白头翁汤。　
程氏云。今之医者。不论病患表罢不罢。里全未全。但　
见发热七八日。虽脉浮数者。以为可下之。不知发热脉浮。邪浑在表。岂可计日妄下。故一下而变证各出。○案　
根据程说。下则为误治。然观文脉殊不尔。第此条亦是不明核。姑举数说俟后考。　
伤寒发汗已。身目为黄。所以然者。以寒湿（【原注】一作温。）在里不解故也。以为不可下也。于寒湿　
中求之。（玉函。寒湿下。有相搏二字。以为下。有非瘀热而四字。也于间。有当字。）　
〔汪〕伤寒发汗已。热气外越。何由发黄。今者发汗已。身目为黄。所以然者。以其人在里素有寒湿。在　
表又中寒邪。发汗已。在表之寒邪虽去。在里之寒湿未除。故云不解也。且汗为阳液。乃中焦阳气所化。汗后　
中气愈虚。寒湿愈滞。脾胃受寒湿所伤。而色见于外。此与湿热发黄不同。故云不可下。或问云。湿挟热则郁　
蒸。故发黄。今挟寒。何以发黄。余答云。寒湿发黄。譬之秋冬阴雨。草木不应黄者亦黄。此冷黄也。王海藏　
云。阴黄。其证身冷汗出。脉沉。身如熏黄色黯。终不如阳黄之明如橘子色。治法。小便利者。术附汤。小便　
不利。大便反快者。五苓散。　
伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。（玉函。腹上。有少字。千金方。身　
上。有内实瘀。结五字。微下。有胀字。）　
〔钱〕此言阳明发黄之色状。与阴黄如烟熏之不同也。伤寒至七八日。邪气入里已深。身黄如橘子色者。　
湿热之邪在胃。独伤阳分。故发阳黄也。小便不利。则水湿内蓄。邪食壅滞。而腹微满也。以湿热实于胃。故　
以茵陈蒿汤主之。　
伤寒身黄发热。栀子柏皮汤主之。（热下。成本。有者字。）　
〔成〕伤寒身黄。胃有瘀热。须当下去之。此以发热。为热未实。与栀子柏皮汤解之。〔汪〕武林陈氏　
曰。发热身黄者。　
乃黄证中之发热。而非麻黄桂枝证之发热也。热既郁而为黄。虽表而非纯乎表证。但当清其郁以退其黄。则发　
热自愈。〔鉴〕伤寒身黄发热者。设有无汗之表。宜用麻黄连轺赤小豆。汗之可也。若有成实之里。宜用茵陈　
蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证。内无可下之里证。故惟宜以栀子柏皮汤清之也。　
栀子柏皮汤方　
肥栀子（十五个擘○成本。无肥字。玉函同。作十四枚）　甘草（一两炙）　黄柏（二两）　
上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分温再服。（一升半。千金翼。作二升。）　
〔钱〕栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。治心烦懊　。郁热结气。柏皮苦寒。治五脏肠胃　
中结热黄胆。故用之以泻热邪。又恐苦寒伤胃。故以甘草。和胃保脾。而为调剂之妙也。　
案金鉴云。此方之甘草。当是茵陈蒿。必传写之误也。此说太谬。不可从焉。　
伤寒瘀热在里。身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。（必下。成本。有发字。千金。并翼。轺。作翘。）　
〔钱〕瘀。留蓄壅滞也。言伤寒郁热。与胃中之湿气。互结湿蒸。如淖泽中之淤泥。水土粘泞而不分也。　
经云。湿热相交。民多病瘅。盖以湿热胶固。壅积于胃。故曰瘀热在里。身必发黄也。麻黄连轺赤小豆汤。治　
表利小便。解郁热。故以此主之。〔澜〕此证虽曰在里。必因邪气在表之时。有失解散。今虽发黄。犹宜兼汗　
解以治之。　
麻黄连轺赤小豆汤方　
麻黄（二两去节）　连轺（二两连翘根是○千金。并翼。轺。作翘。程柯同。）　杏仁（四十个去皮尖）　
赤小豆（一升）　大枣（十二枚擘）　生姜（二两切）　甘草（二两炙　
○成本。作一两。）　生梓白皮（一升切）　
上八味。以潦水一斗。先煮麻黄再沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。半日服尽。（上字。　
成本。作已上二字。再沸。玉函。作一二沸。成本。脱去滓二字。潦。千金。作劳。盖此涝字之讹。）　
〔钱〕麻黄汤。麻黄桂枝杏仁甘草也。皆开鬼门而泄汗。汗泄则肌肉腠理之郁热湿邪皆去。减桂枝而不用　
者。恐助瘀热也。赤小豆除湿散热。下水肿而利小便。梓白皮。性苦寒。能散温热之邪。其治黄。无所考据。　
连翘根。陶弘景云。方药不用。人无识者。王好古云。能下热气。故仲景