485-伤寒论辑义-第38章

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不更衣。内实大便难者。此名阳明也。（玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。）　
〔成〕本太阳病不解。因汗利小便亡津液。胃中干燥。太阳之邪入腑。转属阳明。古人登厕必更衣。不更　
衣者。通为不大便。不更衣。则胃中物不得泄。故为内实。胃无津液。加之蓄热。大便则难。为阳明里实也。　
〔汪〕或问。太阳病若下。则胃中之物已去。纵亡津液。胃中干燥。未必复成内实。余答云。方其太阳初病时。　
下之不当。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必转属阳明。而成燥粪。故成内实之证。　
总病论曰。更衣。即登厕也。非颜师古注汉书更衣之义。集验方。痔有更衣挺出。妨于更衣。更衣出清　
血。故以知之。○集验方之说。今见外台五痔论。　
问曰。阳明病外证云何。答曰。身热汗自出。不恶寒。反恶热也。（玉函。千金翼。反上。有但字。）　
〔汪〕上言阳明病。系胃家内实。其外见证。从未言及。故此条又设为问答。夫身热与发热异。以其热在　
肌肉之分。　
非若发热之翕翕然。仅在皮肤以外也。汗自出者。胃中实热。则津液受其蒸迫。故其汗自出。与太阳中风。汗　
虽出而不能透。故其出甚少。亦有异。此条病。则汗由内热蒸出。其出必多。而不能止也。不恶寒者。邪不在　
表也。反恶热者。明其热在里也。伤寒当恶寒。故以恶热为反。夫恶热虽在内之证。其状必见于外。或扬手掷　
足。迸去覆盖。势所必至。因外以征内。其为阳明胃实证无疑矣。尚论篇。以此条病。辨阳明中风证兼太阳。　
若以其邪犹在于经。大误之极。大抵此条病。乃承气汤证。〔柯〕四证。是阳明外证之提纲。故胃中虚冷。亦　
得称阳明病者。因其外证如此也。　
案方氏魏氏金鉴。并以此条证。为阳明病由太阳中风而传入者。非也。　
问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。（发　
热。玉函。作恶热。千金翼。发上。无不字。）　
〔周〕案承上言。虽云反恶热。亦有得之一日而恶寒者。曰此尚在太阳居多耳。若至转阳明。未有不罢而　
恶热者。〔程〕阳明恶寒终是带表。至于腑病。不唯不恶寒。且恶热。表罢不罢。须于此验之。故从反诘以辨出。　
案无热恶寒发于阴。此云不发热而恶寒。恐不得为阳明内实之证。玉函作恶热。似极是。　
问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中。主土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明　
病也。（成本。玉函。千金翼。无主字。）　
〔鉴〕此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃。居中。土也。土为万物所归。故邪热归胃。则无所复传。　
亦万物归土之义。阳明初病一日。虽仍恶寒。是太阳之表未罢也。至二　
日恶寒自止。则是太阳之邪。已悉归并阳明。此为阳明病也。〔柯〕太阳病八九日。尚有恶寒证。若少阳寒热往　
来。三阴恶寒转甚。非发汗温中。何能自罢。惟阳明恶寒。未经表散。即能自止。与他经不同。始虽恶寒二句。　
语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止。便知阳明为病之本矣。胃为戊土。位处中州。表里寒热之邪。无　
所不归。无所不化。皆从燥化而为实。实则无所复传。此胃家实。所以为阳明之病根也。　
本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。　
〔方〕彻。除也。言汗发不对。病不除也。此言由发太阳汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。　
则邪未尽出。而辛热之药性反内留。而助动燥邪。因转属阳明。辨脉篇所云。汗多则热愈。汗少则便难。是也。　
〔魏〕太阳初受风寒之时。发其汗。而汗终出不彻者。则在表之邪。亦可以日久变热于外。内郁之热日久。耗　
津于内。汗难出未太过。而津已坐耗为多。其阳盛津亡。大便因硬。转属阳明。无二也。　
案太阳中篇。第四十八条。二阳并病。太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。云云。正与此条同义。　
伤寒发热。无汗。呕不能食。而反汗出　然者。是转属阳明也。（伤寒二字。玉函。千金翼。作病一字。）　
〔成〕伤寒发热无汗。呕不能食者。太阳受病也。若反汗出　然者。太阳之邪。转属阳明也。经曰。阳　
明病法多汗。〔钱〕寒邪在表。则发热无汗。寒邪在胸。则呕不能食。皆太阳寒伤营之表证也。〔程〕反汗出　
然者。知大便已燥结于内。虽表证未罢。已是转属阳明也。　。连绵之意。俗云汗一身不了。又一身也。　
伤寒三日。阳明脉大。　
〔鉴〕伤寒一日太阳。二日阳明。三日少阳。乃内经言传经之次第。非必以日数拘也。此云三日阳明脉大者。　
谓不兼太阳阳明之浮大。亦不兼少阳阳明之弦大。而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里。邪热入胃。而成　
内实之诊。故其脉象有如此者。　
伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。　
大便硬者。为阳明病也。　
〔程〕脉浮而缓。是为表脉。然无头痛发热恶寒等外证。而只手足温。是邪不在表而在里。但入里有阴阳　
之分。须以小便别之。小便不利者。湿蒸瘀热而发黄。以其人胃中原来无燥气也。小便自利者。胃干便硬而成　
实。以其人胃中本来有燥气也。病虽成于八九日。而其始证。却脉浮而缓。手足自温。则实是太阴病转属来也。　
既已转系阳明。其脉之浮缓者。转为沉大。不必言矣。而手足之温。不止温已也。必　然微汗出。盖阴证无汗。　
汗出者。必阳气充于内。而后溢于外。其大便之实可知也。　
案太阴篇云。伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八　
日。虽暴烦下利日十余行。必自止。以脾家实腐秽当去故也。当与此条互考。　
伤寒转系阳明者。其人　然微汗出也。（玉函。作　然。千金翼。转。作传。方本。喻本。魏本。亦作　
然。程本。此条。接上为一条。）　
〔汪〕此承上文。而申言之。上言伤寒系在太阴。要之既转而系于阳明。其人外证。不但小便利。当　然微　
汗出。盖热蒸于内。汗润于外。汗虽微而腑实之证的矣。　
阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。　
若下之。则腹满小便难也。　
〔知〕此言阳明兼有太阳少阳表邪。即不可攻也。阳明中风。热邪也。腹满而喘。热入里矣。然喘而微。　
则未全入里也。发热恶寒。脉浮而紧。皆太阳未除之证。口苦咽干。为有少阳之半表半里。若误下之。表邪乘　
虚内陷。而腹益满矣。兼以重亡津液。故小便难也。　
案下条云。阳明病能食者。为中风。金鉴则云。阳明谓阳明里证。中风谓太阳表证。非也。　
案此条。常器之云。可桂枝麻黄各半汤。又小柴胡汤。汪氏云。以葛根汤为主。加黄芩等凉药以治之。　
金鉴云。太阳阳明病多。则以桂枝加大黄汤两解之。少阳阳明病多。则以大柴胡汤。和而下之。若惟从里治。　
而遽下之。则表邪乘虚复陷。故腹更满也。里热愈竭其液。故小便难也。　
阳明病。若能食名中风。不能食名中寒。（二名字。玉函。千金翼。作为。）　
〔程〕本因有热。则阳邪应之。阳化谷。故能食。就能食者。名之曰中风。其实乃瘀热在里证也。本因　
有寒。则阴邪应之。阴不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其实乃胃中虚冷证也。〔柯〕此不特以　
能食不能食别风寒。更以能食不能食。审胃家虚实也。要知风寒本一体。随人胃气而别。〔方〕名。犹言为也。　
中寒。即伤寒之互词。　
案程氏云。论中总无中寒字。独此处见之。犹云风与寒。自内得也。此解恐未允。　
阳明病若中寒者。不能食。小便不利。手足　然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃　
中冷。水谷不别故也。（成本。寒下。无者字。玉函。千金翼。无若字。食下。有而字。固。作坚。）　
〔周〕此条。阳明中之变证。着眼只在中寒不能食句。此　
系胃弱素有积饮之人。兼膀胱之气不化。故邪热虽入。未能实结。况小便不利。则水并大肠。故第手足汗出。　
不若潮热之遍身　有汗。此欲作固瘕也。其大便始虽硬。后必溏者。岂非以胃中阳气向衰。不能蒸腐水谷。　
尔时。急以理中温胃。尚恐不胜。况可误以寒下之药乎。仲景惧人于阳明证中。但知有下法。及有结未定俟日　
而下之法。全不知有不可下反用温之法。故特揭此以为戒。〔程〕此之手足　然汗出者。小便不利所致。水溢　
非胃蒸也。固瘕者。固而成癖。水气所结。其腹必有响声。特以结在胸。为水结胸。结在腹为固瘕。阴阳冷热　
攸别。〔钱〕注家。以前人坚固积聚为谬。而大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。则为固　
瘕。（案此喻注。后柯氏张氏志聪金鉴。并宗其说。）愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之寒积可知。岂可但　
以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字　
之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。　
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。　然汗出。而解者。　
此水不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈。（成本。无初字。不利。玉函。作不数。并。成本。玉函。作并。脉紧。　
千金翼。作坚一字。喻本。程本。有初字。）　
〔成〕阳病客热。初传入胃。胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者。则小盒饭数大盒饭硬。今小便反不利。　
大便自调者。热气散漫。不为实也。欲食则胃中谷多。谷多则阳气胜。热消津液则水少。水少则阴血弱。金匮　
要略曰。阴气不通即骨疼。其人骨节疼者。阴气不足也。热甚于表者。翕翕发热。热甚于里者。蒸蒸发热。此　
热气散漫。不专着于表里。故翕翕如有热状。奄。忽也。忽然发狂者。阴不胜阳也。阳明蕴热为实者。须下之　
愈。热气散漫。不为实者。必待汗出而愈。　
故云　然而汗出解也。水谷之等者。阴阳气平也。水不胜谷气。是阴不胜阳也。汗出则阳气衰。脉紧则阴气生。　
阴阳气平。两无偏胜则愈。故曰。与汗共并。脉紧则愈。　
汪氏云。脉紧则愈。补亡论。阙疑。常器之云。一本作脉去则愈。郭白云云。千金作坚者则愈。无脉字。　
是误以脉紧为去。为坚者。或漏脉字。或漏者字。当云脉紧者则愈。愚今校正。当云脉紧去则愈。喻氏云。脉　
紧则愈。言不迟也。脉紧疾。则胃气强盛。周氏柯氏并同。程氏云。脉紧则愈者。言脉紧者得此则愈也。张氏　
宗印云。此直中之寒邪。不能胜谷精之正气。与汗共并而出。故其脉亦如蛇之纡回而欲出也。魏氏云。紧者。　
缓之对言。脉紧者。言不若病脉之缓而已。非必如伤寒之紧也。钱氏云。紧则浮去。而里气充实也。○案以上数　
说。未审孰是。姑从成注。　
阳明病。欲解时。从申至戌上。　
〔成〕四月为阳。土旺于申酉戌。向旺时。是为欲解。〔柯〕申酉为阳明主时。即日晡也。　
阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。攻其热必哕。　
〔魏