485-伤寒论辑义-第36章

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程林金匮直解曰。风淫所胜。则身烦疼。湿淫所胜。则　
身体难转侧。风湿相搏于营卫之间。不干于里。故不呕不渴也。脉浮为风。涩为湿。以其脉近于虚。故用桂枝　
附子汤。温经以散风湿。小便利者。大便必硬。桂枝近于解肌。恐大汗。故去之。白术去肌湿。不妨乎内。故　
加之。　
内台方议曰。问曰。此书皆是伤寒之法。又兼此风湿之证杂之。何耶。答曰。此人先有湿气。因伤中风　
寒。合而成此证。以此添入伤寒法中。昔自祖师张仲景开化以来。此风湿　风温湿温等证。皆在金镜外台法中。　
因三国混乱。书多亡失。外台之书。流荡不全。因王叔和得伤寒。足六经之法。集成伤寒论。间得风湿数篇。　
杂入此中。故曰　湿　三种。宜应别论。惟得正传者方知之。　
案相搏之搏。方氏改作抟。注云。抟。　聚也。言风与湿。　合团聚。共为一家之病也。此说非也。盖　
搏。薄同。王冰平人气象论注。引辨脉。阴阳相搏名曰动。作相薄。可以证也。　
桂枝附子汤方　
桂枝（四两去皮）　附子（三枚炮去皮破○成本。破八片。钱本。作二枚）　生姜（三两切）　大枣（十　
二枚擘）　甘草（二两炙）　
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。　
去桂加白术汤方（○金匮白术附子汤。即是。玉函。名术附汤。金鉴。作桂枝附子去桂枝加白术汤。）　
附子（三枚炮去皮破）　白术（四两）　生姜（三两切○玉函。作二两。）　甘草（二两炙○玉函。作三　
两。）　大枣（十二枚擘○玉函。作十五枚。）　
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。初一服。其人身如痹。半日许复服之。三服都尽。其　
人如冒状。勿怪。此以附子术。并走皮内。逐水气未得除。故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法。以大便　
硬。小便自利。去桂　
也。以大便不硬。小便不利。当加桂。附子三枚。恐多也。虚弱家及产妇。宜减服之。（去桂加白术汤。金匮。　
用附子一枚。白术二两。生姜甘草各一两。大枣六枚。水六升。作三升。二升。作一升。外台。引仲景伤寒论。　
本云附子一枚。今加之二枚。名附子汤。又云。此二方。但治风湿。非治伤寒也。）　
〔徐〕是风湿相搏。以不头疼。不呕渴。知风湿之邪。不在表。不在里。而在躯壳。然其原因于寒。几于　
风寒湿合而为痹矣。桂枝汤。本属阳剂。而芍药非寒湿证所宜。故易以附子之辛热。多至三枚。从桂枝之后。　
为纯阳刚剂。以开凝结之阴邪。然脉不单涩而浮虚。先见是湿少而风多也。故藉一附子。而迅扫有余。否则又　
宜去桂枝加术汤。驱湿为主矣。　
吴仪洛方论曰。此即桂枝去芍药加附子汤。又加附子二枚。又即后条之甘草附子汤。以姜枣易术之变制也。　
汪氏云。若其人大便硬。小便自利者。后条辨云。此湿虽盛而津液自虚也。于上汤中。去桂。以其能走津液。　
加术。以其能生津液。或问云。小便利。则湿去矣。何以犹言湿盛。余答云。湿热郁于里。则小便不利。寒湿　
搏于经。则小便自利。又有昧理者云。大便溏。宜加白术。殊不知白术为脾家主药。后条辨云。燥湿以之。滋　
液亦以之。　
直指方带下论云。经曰。卫气者所以温分肉。充皮肤。肥腠理。司开阖。卫气若虚。则分肉不温。皮肤不　
充。腠理不肥。而开阖失其司耳。况胃为血海。水液会焉。胃者中央之土。又所以主肌肉。而约血水也。卫气　
与胃气俱虚。则肌弱而肤空。血之与水。不能约制。是以涓涓漏卮。休作无时。而不暂停矣。然则封之止之。　
其可不加意于固卫浓脾之剂乎。此桂枝附子汤。以之固卫。而人参白术茯苓草果丁香木香以之浓脾。二者俱不　
可阙也。　
风湿相搏。骨节疼烦。掣痛不得屈伸。近之则痛剧。汗　
出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。（疼烦。成本。作烦疼。是。）　
〔喻〕此条复互上条之意。而辨其症之较重者。痛不可近。汗出短气。恶风不欲去衣。小便不利。或身微肿。　
正相搏之最剧处。〔钱〕掣痛者。谓筋骨肢节抽掣疼痛也。不得屈伸。寒湿之邪。流着于筋骨肢节之间。故拘挛　
不得屈伸也。近之则痛剧者。即烦疼之甚也。疼而烦甚。人近之则声步皆畏。如动触之而其痛愈剧也。汗出。　
即中风汗自出也。短气。邪在胸膈。而气不得伸也。小便不利。寒湿在中。清浊不得升降。下焦真阳之气化不　
行也。恶风不欲去衣。风邪在表也。或微肿者。湿淫肌肉。经所谓湿伤肉也。风邪寒湿。搏聚而不散。故以甘　
草附子汤主之。〔方〕或。未定之词。身微肿。湿外薄也。不外薄则不肿。故曰或也。〔程〕以上二条。虽云　
风湿相搏。其实各夹有一寒字在内。即三气合而为痹之证也。邪留于筋骨之间。寒多则筋挛骨痛。　
甘草附子汤方　
白术（二两○玉函。作三两。）　桂枝（四两去皮）　附子（二枚炮去皮○汪。周。作破八片）　甘草（二两　
炙○玉函。外台。作三两）　
上四味。以水六升。煮取二升。去滓。温服一升。日三服。初服得微汗则解。能食汗止。复烦者。将服五　
合。恐一升多者。宜服六七合为始。（玉函。二升。作三升。汗止。金匮。成本。作汗出。无将字。始。金匮。　
成本。作妙。千金翼。作愈。徐彬金匮论注。沈明宗编注。作佳。）　
〔徐〕此与桂枝附子汤证。同是风湿相搏。然彼以病浅寒多。故肢体为风湿所困。而患止躯壳之中。此则　
风湿两胜。挟身中之阳气。而奔逸为灾。故骨节间。风入增劲。不能屈伸。大伤其卫。而汗出短气恶风。水亦　
乘风作势。而身微肿。其病势方欲扰乱于肌表。与静而困者不侔矣。〔吴〕此方用附　
子除湿温经。桂枝祛风和营。术去湿实卫。甘草辅诸药。而成敛散之功也。〔周〕此证较前条更重。且里已受　
伤。曷为反减去附子耶。前条风湿尚在外。在外者利其速去。此条风湿半入里。入里者妙在缓攻。仲景止恐附　
子多。则性猛且急。筋节之窍。未必骤开。风湿之邪。岂能托出。徒使汗大出。而邪不尽耳。君甘草也。欲其　
缓也。和中之力短。恋药之用长也。此仲景所以前条用附子三枚者。分三服。此条止二枚者。初服五合。恐一　
升为多。宜服六七合。全是不欲尽剂之意。学人于仲景书有未解。即于本文中。求之自得矣。〔钱〕虽名之曰　
甘草附子汤。实用桂枝去芍药汤。以汗解风邪。增入附子白术。以驱寒燥湿也。〔汪〕后条辨云。以上三方。　
俱用附子者。以风伤卫而表阳已虚。加寒湿而里阴更胜。凡所见证。皆阳气不充。故经络关节得着湿。而卫阳　
愈虚耳。愚以此言。实发仲景奥义。　
案千金方。香港脚门。四物附子汤。即是。方后云。体肿者。加防己四两。悸气小便不利。加茯苓三两。三　
因方。六物附子汤。即是。　
伤寒脉浮滑。此以表有热。里有寒。白虎汤主之。（【原注】巨亿等谨案前篇云。热结在里。表里俱热者。　
白虎汤主之。又云。其表不解。不可与白虎汤。此云脉浮滑。表有热。里有寒者。必表里字差矣。又阳明一证　
云。脉浮迟。表热里寒。四逆汤主之。又少阴一证云。里寒外热。通脉四逆汤主之。以此表里自瘥。明矣。千　
金翼云。白通汤。非也。○玉函。作伤寒脉浮滑。而表热里寒者。白通汤主之。旧云白通汤。一云白虎者恐非。　
注云。旧云以下。出叔和今考千金翼。作白虎汤。疑玉函误矣。此字。玉函。作而。成本。无以字。程本。张　
本。作里有热表有寒。盖原于林亿说也。柯氏。作表有热里有邪。盖原于成注。）　
〔鉴〕王三阳云。经文寒字。当邪字解。亦热也。其说甚是。若是寒字。非白虎汤证矣。此言伤寒太阳证罢。邪传　
阳　
明。表里俱热。而未成胃实之病也。脉浮滑者。浮为表有热之脉。阳明表有热。当发热汗出。滑为里有热之脉。　
阳明里有热。当烦渴引饮。故曰表有热。里有热也。此为阳明表里俱热之证。白虎乃解阳明表里俱热之药。故　
主之也。不加人参者。以其未经汗吐下不虚也。〔钱〕若胃实而痛者。为有形之邪。当以承气汤下之。此但外　
邪入里。为无形之热邪。故用寒凉清肃之白虎汤。以解阳明胃腑之邪热也。　
案此条诸说不一。成氏云。里有寒。有邪气传里也。以邪未入腑。故止言寒。如瓜蒂散证云。胸上有寒　
者。是也。方氏云。里有寒者。里字非对表而称。以热之里言。盖伤寒之热。本寒因也。故谓热。里有寒。指　
热之所以然者言也。喻氏云。里有寒者。伤寒传入于里。更增里热。但因起于寒。故推本而曰里有寒。程氏云。　
读厥阴篇中。脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。则知此处表里二字。为错简。里有热。表有寒。亦是热结　
在里。郁住表气于外。但较之时时恶风。背微恶寒者。少倏忽零星之状。张氏亦改表有寒里有热云。热邪初乘　
肌表。表气不能胜邪。其外反显假寒。故言表有寒。而伏邪始发未尽。里热犹盛。故云里有热。志聪云。此表　
有太阳之热。里有癸水之寒。夫癸水虽寒。而与阳明相搏。则戊已化火。为阳热有余。故以白虎汤。清两阳之　
热。锡驹云。太阳之标热在表。此表有热也。太阳之本寒在里。此里有寒也。凡伤于寒。则为病热。故宜白虎　
汤主之。魏氏云。此里尚为经络之里。非脏腑之里。亦如卫为表。营为里。非指脏腑而言也。钱氏云。白虎汤　
为表邪未解之所忌用。若云伤寒表有热。固非所宜。而曰里有寒。尤所当忌。而仲景反以白虎汤主之。何也。　
以意推之。恐是先受之寒邪。已经入里。郁而为热。本属寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入阳明。　
发而为蒸蒸之热。其热自内达外。故曰表有热。柯氏改寒作邪。云旧本作里有寒者误。此虽表里并言。而重在　
里热。所谓结热在里。表里俱热者也。以上诸说如此。特林氏程氏解。似义甚切当。其余则含糊牵扭。难以适　
从。至其顺文平稳。则金鉴为得。故姑揭其说尔。　
汤液本草。东垣云。胸中有寒者。瓜蒂散吐之。又表热里寒者。白虎汤主之。瓜蒂知母。味苦寒。而治胸　
中寒。又里寒。何也。答曰。成无己注云。即伤寒。寒邪之毒。为热病也。读者要逆识之。如论语言乱臣十人。　
书言唯以乱民。其能而乱四方。乱。皆治也。乃治乱者也。故云乱臣乱四方也。仲景所言寒之一字。举其初而　
言之。热病在其中矣。若以寒为寒冷之冷。无复用苦寒之剂。兼言白虎。订脉尺寸俱长。则热可知矣。　
白虎汤方　
知母（六两）　石膏（一斤碎）　甘草（二两炙）　粳米（六合）　
上四味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。（外台。作水一斗二升。煮取米熟。去米纳　
药。煮取六升。去滓。分六服。）　
〔柯〕阳明邪从热化。故不恶寒而恶热。热蒸外越。故热汗出。热烁胃中。故渴欲饮水。邪盛而实。故　
脉滑。然犹在经。故兼浮也。盖阳明属胃。外主肌肉。虽内外大热而未实。终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒。　
辛能解肌热。寒能胜胃火。寒能沉内。辛能走外。此味两擅内外之能。故以为君。知母苦润。苦以泻火。润以