485-伤寒论辑义-第28章

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客气者。外邪乘胃中空虚入里。结于胸膈。膈中拒痛者。客气动膈也。金匮要略曰。短气不足以息者。实也。　
短气躁烦。心中懊　。皆邪热为实。阳气内陷。气不得通于膈。壅于心下。为硬满而痛。成结胸也。与大陷胸　
汤。以下结热。若胃中空虚。阳气内陷。不结于胸膈。下入于胃中者。遍身汗出。则为热越。不能发黄。若但　
头汗出。身无汗剂颈而还。小便不利者。热不得越。必发黄也。〔方〕太阳之脉本浮。动数者。欲传也。浮则　
为风四句。承上文以释其义。头痛至表未解也。言前证。然太阳本自汗。而言微盗汗。本恶寒而言反恶寒者。　
稽久而然也。医反下之。至大陷胸汤主之。言误治之变。与救变之治。膈。心胸之间也。拒。格拒也。言邪气　
入膈。膈气与邪气。相格拒而为痛也。空虚。言真气与食气。皆因下而致亏损也。客气。邪气也。阳气。客气　
之别名也。以本外邪。故曰客气。以邪本风。故曰阳气。里虚而陷入。故曰内陷。〔汪〕夫曰膈内。曰心中。　
曰心下。皆胸之分也。名曰结胸。其邪实陷于胃。胃中真气虚。斯阳邪从而陷入于胸。作结硬之形也。补亡论。　
常器之云。发黄者。与茵陈蒿汤。煎茵陈浓汁。调五苓散。亦可。　
钱氏云。表未解。乃桂枝汤证也。窃疑当是柴胡桂枝汤证。又云。动数之脉。变迟之后。阳邪已陷。岂尚　
有浮脉乎。必无浮脉再见之理矣。　
明理论曰。伤寒盗汗。非若杂病者之责其阳虚而已。是　
由邪在半表半里使然也。何者。若邪气一切在表于卫。则自汗出。此则邪气侵行于里。外连于表邪。及睡则卫　
气行于里。乘表中阳气不致。津液得泄。而为盗汗。亦非若自汗有为之虚者。有为之实者。其于盗汗。悉当和　
表而已。　
案客气。外台。作客热。知是阳气。乃阳热之邪气也。　
案证治准绳。载朱震亨说云。胃中空虚。短气烦躁。虚之甚矣。岂可迅攻之乎。以栀子豉汤。吐胸中之邪　
而可也。钱氏则称朱氏不善读书者。因历举七条。以辨其误。可谓至当矣。文繁。今省之。　
大陷胸汤方　
大黄（六两去皮○千金。及翼。无去皮二字。）　芒硝（一升）　甘遂（一钱匕○千金。及翼。外台。一上。　
有末字。成本。脱匕字。）　
上三味。以水六升。先煮大黄。取二升。去滓。纳芒硝。煮一两沸。纳甘遂末。温服一升。得快利止后服。　
〔成〕大黄谓之将军。以苦荡涤。芒硝一名硝石。以其咸能软硬。夫间有遂。以通水也。甘遂。若夫间之遂。　
其气可以直达透结。陷胸三物为允。（〔汪〕案甘遂。若夫间之遂。考周礼。凡治野。夫间有遂。注云。自一夫　
至千夫之田。为遂。沟洫浍所以通水于川。遂者。通水之道也。广深各三尺曰遂。则是甘遂。乃通水之要药。　
陷胸汤中。以之为君。乃知结胸证。非但实热。此系水邪结于心下故也。○案周礼。遂人。上地夫一廛。夫间有　
遂。遂上有径。十夫有沟。郑玄注云。遂沟。皆所以通水于川也。遂深二尺。沟倍之。）〔钱〕大黄六两。汉之　
六两。即宋之一两六钱二分。李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一瓯也。每服一瓯。约大黄五钱外。　
结胸恶症。理亦宜然。未为太过。况快利止后服乎。　
明理论曰。胸为高邪。陷下以平之。故治结胸。曰陷胸汤。利药中此为　剂。伤寒错恶。结胸为甚。非此　
汤则不能通利。大而数少。取其迅疾。分解结邪也。　
柯琴方论曰。以上二方。比大承气更峻。治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之。如平素　
虚弱。或病后不任攻伐者。当念虚虚之祸。　
玉函。又大陷胸汤方。桂枝四两。甘遂四两。大枣十二枚。栝蒌实一枚。去皮。人参四两。上五味。以　
水七升。煮取三升。去滓。温服一升。胸中无坚。勿服之。古方选注曰。栝蒌。陷胸中之痰。甘遂。陷经隧之　
水。以桂枝回护经气。以人参奠安里气。仍以大枣泄营。徐徐纵热下行。得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸　
汤证。而兼里虚者。宜用也。故附载于此。又案亦见活人书。分两少异。　
千金翼陷胸汤。主胸中心下结坚。食饮不消方。甘遂。大黄。各一两。栝蒌。甘草。各一两。黄连六两。　
上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。无甘遂。　
伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。（脉沉而紧。玉函。作其脉浮　
紧。石硬者。玉函。脉经。千金翼。作如石坚。）　
〔程〕结胸一证。虽曰阳邪陷入。然阴阳二字。从虚实寒热上区别。非从中风伤寒上区别。表热盛实。转　
入胃腑。则为阳明证。表热盛实。不转入胃腑。而陷入膈。则为结胸证。故不必误下始成。伤寒六七日。有竟　
成结胸者。以热已成实。而填塞在胸也。脉沉紧心下痛。按之石硬。知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者。　
必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成里实。此处之紧脉。从痛得之。不作寒断。〔魏〕六七日之久。表　
寒不解。而内热大盛。于是寒邪能变热于里。在胃则为传阳明。在胸则为结胸矣。入胃则为胃实。入胸则为胸　
实。实者邪热已盛而实也。〔兼〕下早结胸。事之常。热实结胸。事之变。所入之因不同其证治则一理而已。　
伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗　
出者。大陷胸汤主之。（玉函。无也但二字。）　
〔喻〕治结胸之证。取用陷胸之法者。以外邪挟内饮。抟结胸间。未全入于里也。若十余日热结在里则　
是无形之邪热蕴结。必不定在胸上。加以往来寒热。仍兼半表。当用大柴胡汤。以两解表里之热邪。于陷胸之　
义无取矣。无大热。与上文热实互意。内陷之邪。但结胸间。表里之热。反不炽盛。是为水饮结在胸胁。其人　
头有微汗。乃邪结在高。而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤。允为的对也。后人反谓结胸之外。复有　
水结胸一证。（案活人书。另用小半夏加茯苓汤。）可笑极矣。〔程〕热尽入里。表无大热矣。无大热。更无往　
来之寒可知。〔钱〕若是水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓一言破惑。　
太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。（【原注】一云。日晡所发　
心胸大烦。）从心下至少腹硬满。而痛不可近者。大陷胸汤主之。（所。玉函。无。千金翼。作如。千金。作　
日晡有小潮热。心胸大烦。从心下云云。盖原于短剧文。内台方议。所下。补发字。总病。所。作则。）　
〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮热。少腹硬满。证与阳明颇同。但小有潮热。则不似阳明大热。从心上至少　
腹手不可近。则阳明又不似此大痛。因是辨其为太阳结胸。兼阳明内实也。缘误汗复误下。重伤津液。不大便　
而燥渴潮热。虽太阳阳明。亦属下证。但痰饮内结。必用陷胸汤。由胸胁以及胃肠。荡涤始无余。若但下肠胃　
结热。反遗胸上痰饮。则非法矣。〔钱〕日晡。未申之时也。所者。即书云多历年所之所也。邪从太阳误入阳　
明。故从心上至少腹。无少空隙。皆硬满而痛。至　
手不可近也。　
案证治准绳。朱震亨云。汗下之后。表里俱虚矣。不大便五六日。可见津液之耗。今虽有硬痛。而可以　
迅攻之乎。调胃承气。缓取之乎。此乃与前用栀子豉汤之见同矣。皆坐不熟经旨而已。　
案舌上燥干而渴。与脏结之舌上滑白。大分别处。　
小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。（玉函。病。作者。滑下。无者字。）　
〔成〕心下硬痛。手不可近者。结胸也。正在心下。按之则痛。是热气犹浅。谓之小结胸。结胸脉沉紧。　
或寸浮关沉。今脉浮滑。知热未深结。与小陷胸汤。以除胸膈上结热也。　
〔王〕上文云硬满而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之则痛。是手按之。然后作痛尔。上文云至　
少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。则少腹不硬痛可知矣。热微于前。故云小结胸也。〔喻〕其人外邪陷　
入原微。但痰饮素盛。挟热邪而内结。所以脉见浮滑也。　
小陷胸汤方　
黄连（一两○玉函作二两）　半夏（半升洗）　栝蒌实（大者一枚○成本。作一个。）　
上三味。以水六升。先煮栝蒌。取三升。去滓。纳诸药。煮取二升。去滓分温三服。（三服下。总病论。　
有微解下黄涎即愈七字。活人书。准绳。并同。）　
〔钱〕夫邪结虽小。同是热结。故以黄连之苦寒。以解热开结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中。则　
胃气不行。痰饮留聚。故以半夏之辛温滑利。化痰蠲饮。而散其滞结也。栝蒌实之甘寒。能降上焦之火。使痰　
气下降也。此方之制。病小则制方亦小。即内经所云。有毒无毒。所治为主。适大小为制也。　
内台方议曰。又治心下结痛。气喘而闷者。　
汪昂医方集解。刘心山曰。结胸。多挟痰饮。凝结心胸。故陷胸泻心。用甘遂半夏栝蒌枳实旋复之类。皆　
为痰饮而设也。　
汪氏云。大抵此汤。病患痰热内结者。正宜用之。锡驹云。案汤有大小之别。症有轻重之殊。今人多以小　
陷胸汤。治大结胸症。皆致不救。遂诿结胸。为不可治之证。不知结胸之不可治者。止一二节。余皆可治者也。　
苟不体认经旨。以致临时推诿。误人性命。深可叹也。　
伤寒直格曰。栝蒌实。惟锉其壳。子则不锉。或但用其中子者。非也。　
医学纲目曰。工部郎中郑忠浓因患伤寒。胸腹满。面黄如金色。诸翰林医官商议。略不定。推让曰。胸满　
可下。恐脉浮虚。召孙兆至。曰。诸公虽疑。不用下药。郑之福也。下之必死。某有一二服药。服之必瘥。遂　
下小陷胸汤。寻利。其病遂良愈。明日面色改白。京城人称服。　
又曰。孙主簿述之母。患胸中痞急。不得喘息。按之则痛。脉数且涩。此胸痹也。因与仲景三物小陷胸汤。　
一剂而和。二剂而愈。　
医垒元戎。小陷胸汤。去半夏。加大黄。　
赤水玄珠。徐文学三泉先生令郎。每下午发热。直至天明。夜发更甚。右胁胀痛。咳嗽吊疼。坐卧俱疼。　
医以疟治。罔效。逆予诊之。左弦大。右滑大搏指。予曰。内经云。左右者。阴阳之道路。据脉。肝胆之火。　
为痰所凝。必勉强作文。过思不决。郁而为疼。夜甚者。肝邪实也。乃以仲景小陷胸汤为主。栝蒌一两。黄连　
三钱。半夏二钱。前胡青皮各一钱。水煎饮之。夜服当归龙荟丸。微下之。夜半痛止热退。　
两帖全安。　
医林集要。加味陷胸汤。治壅热痞满。胸膈痛。或两胁痛。　
于本方。加桔梗。黄芩。黄连。麦门冬。姜水煎。饥时服。利下黄涎。即安。凡疟痢病后余热。留滞胸膈。　
及有饮酒过度。胸结痛。亦宜服此。神效。一法。只用小陷胸汤。加桔梗。枳壳。甚效。　
医学入门小调中汤。治一切痰火。及百般怪病。善调脾胃神效。　
于本方。加甘草。生姜。　
证治大还。加味小陷胸汤。（秘方）治火动其痰嘈杂。　
于本方。加枳实。栀子。　
张氏医通。凡咳嗽面赤。胸腹胁常热。惟手足有凉时。其脉洪者。热痰在膈上也。