485-伤寒论辑义-第23章

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其外四字。成本。不载本方。第十卷云。小柴胡方内。加芒硝六两。余根据前法服。不解更服。案今本玉函。有　
芒硝二两。而方后云。上七味。知是后人所添。而本方后。更载柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤方。柴胡二两。黄芩。　
人参。甘草。炙。生姜。各十八铢。半夏五枚。大枣四枚。芒硝三合。大黄四两。桑螵蛸五枚。上前七味。以　
水四升。煮取二升。去滓。下芒硝大黄桑螵蛸。煮取一升半。去滓。温服五合。微下即愈。本方柴胡汤。再服　
以解其外。余一服加芒硝大黄桑螵蛸。千金翼并同。作大黄四分。上方解。详见王子接古方选注。）　
〔汪〕医用丸药。此是许学士所云巴豆小丸子药。强迫溏粪而下。夫巴豆辛烈。大伤胃气。若仍用大柴胡。　
则枳实大黄之峻。胃中之气。已不堪受其削矣。故易以小柴胡加芒硝汤。用人参甘草。以扶胃气。且微利之后。　
溏者已去。燥者自留。加芒硝者。能胜热攻坚。又其性速下。而无碍胃气。乃一举而两得也。〔柯〕不加大黄　
者。以地道原通。不用大柴胡者。以中气已虚也。后人有加大黄桑螵蛸者。大背仲景法矣。　
伤寒类方曰。本草。芒硝治六腑积聚。因其利而复下之。所谓通因通用之法也。潮热而利。则邪不停结。　
故较之大柴胡症。用药稍轻。　
又曰不解。不大便也。此药剂之最轻者。以今秤计之。约二两。分二服。则一服止一两耳。案大柴胡汤。　
加大黄枳实。乃合用小承气也。此加芒硝。乃合用调胃承气也。皆少阳阳明同治之方。○案不解。邪气不解散　
也。以大便解之。恐非也。　
案张锡驹云。本柴胡症。乃大柴胡也。柴胡加芒硝。亦大柴胡加芒硝也。其不言小者。大柴胡可知矣。此　
说不可从。　
伤寒十三日。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬。而反下利。脉调和者。知医　
以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内　
实也。调胃承气汤主之。（成本。过经上。有不解二字。玉函。脉经。千金翼。谵上。有而字。以有热也。作　
内有热也。千金翼。无调胃字。柯本删厥字。）　
〔鉴〕此承上条。互发其义。以详其治也。〔汪〕谵语者。自言也。寒邪郁里。胃中有热。热气熏膈。则　
神昏而自言也。谵语有热。法当以汤荡涤之。若小便利者。津液偏渗。大盒饭坚硬而不出。今反下利。及诊其　
脉又调和。而非自利之脉。知医非其治。而以丸药下之也。若其人不因误下。而自利者。其脉当微。而手足见　
厥。此为内虚。不可下也。今脉反和。反和者。言其脉与阳明腑证不相背之意。若脉果调和。则无病矣。此为　
内实。故见谵语下利等证。与调胃承气汤者。以下胃中之实热也。肠中坚实之物不能去。所下者旁流溏垢耳。　
据仲景法。下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。今改用调胃者。以医误下之故。内实不去。胃气徒伤。故于　
小承气汤。去浓朴枳实。而加甘草。以调和之也。因大便坚实。以故复加芒硝。〔锡〕若胃气虚寒。而自利者。　
脉当微厥。厥者。脉初来大。渐渐小。更来渐渐大也。　
成云。当以诸承气汤下之。钱云。曰汤而不曰承气者。以上四句。是起下文语。乃借客形主之词。故在　
所忽也。案汪注。脉微而手足厥。本于成注。锡驹以厥为脉状。出于不可下编。钱氏云。微厥者。忽见微细也。　
微厥则正气虚衰。真阳欲亡。乃虚寒之脉证也。意与锡驹同。此他诸家并与成注同。　
太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。当先解其外。外解已。　
但少腹急结者。乃可攻之。宜桃核承气汤。（【原注】后云解外。宜桂枝汤。○玉函。自上。有必字。愈上。　
有即字。成本。解下。无其字。脉经。其外下。有属桂枝汤证五字。千金翼同。）　
〔成〕太阳。膀胱经也。太阳经邪热不解。随经入腑。为热结膀胱。其人如狂者。为未至于狂。但不宁尔。　
经曰。其人如狂者。以热在下焦。太阳多热。热在膀胱。必与血相搏。若血不为蓄。为热迫之。则血自下。血　
下则热随血出而愈。若血不下者。则血为热搏。蓄积于下。而少腹急结。乃可攻之。与桃核承气汤。下热散血。　
〔柯〕冲任之血。会于少腹。热极而血不下而反结。故急。然病自外来者。当先审表热之轻重。以治其表。继　
用桃核承气。以攻其里之结血。〔汪〕解其外。补亡论。郭白云采千金方云。宜桂枝汤。及考内台方议云。若其　
外证不解。或脉带浮。或恶寒。或身痛等证。尚未可攻。且与葛根汤。以解其外。二汤。皆太阳病解外之药。　
学人宜临证消息用之。（案金鉴。当先以麻黄汤解外。）〔钱〕注家有血蓄膀胱之说。尤为不经。盖太阳在经之　
表邪不解。故热邪随经。纳入于腑。而瘀热结于膀胱。则热在下焦。血受煎迫。故溢入回肠。其所不能自下者。　
蓄积于少腹。而急结也。膀胱为下焦清道。其蒸腾之气。由气化而入。气化而出。未必能藏蓄血也。若果膀胱　
之血。蓄而不行。则膀胱瘀塞。所谓少腹硬满。小便自利者。又何自出乎。有识者不为然也。　
案伤寒类方曰。当先解外。宜桂枝汤。注云。宜桂枝汤四字。从金匮增入。然金匮无所考。活人书亦云。　
宜桂枝汤。总病论曰。不恶寒。为外解。　
桃核承气汤方（○玉函。作桃仁承气汤。脉经同。案桃核。即是桃仁。犹杏子杏仁。）　
桃仁（五十个去皮尖）　大黄（四两）　桂枝（二两去皮）　甘草（二两炙）　芒硝（二两○千金翼。一两）　
上五味。以水七升。煮取二升半。去滓。纳芒硝。更上火微沸下火。先食温服五合。日三服。当微利。（玉　
函。作先煮四　
味。取二升半。去滓。纳硝。更煮微沸。温服云云。千金翼。作更煎一沸。分温三服。）　
〔成〕少腹急结。缓以桃仁之甘。下焦蓄血。散以桂枝辛热之气。故加二物于调胃承气汤中也。〔钱〕神　
农本经。桃仁主瘀血血闭。洁古云。治血结血秘。通润大肠。破硝血。大黄下瘀血积聚。荡涤肠胃。推陈致新。　
芒硝走血软坚。热淫于内。治以咸寒之义也。桂之为用。通血脉。消瘀血。尤其所长也。甘草所以保脾胃。和　
大黄芒硝之寒峻耳。　
医方考曰。伤寒外证已解。小腹急。大便黑。小便利。其人如狂者。有蓄血也。此方主之。无头痛发热恶　
寒者。为外证已解。小腹急者。邪在下焦也。大便黑者。瘀血渍之也。小便利者。血病而气不病也。上焦主阳。　
下焦主阴。阳邪居上焦者。名曰重阳。重阳则狂。今瘀热客于下焦。下焦不行。则干上部清阳之分。而天君不　
宁矣。故其证如狂。桃仁润物也能润肠而滑血。大黄行药也。能推陈而致新。芒硝咸物也。能软坚而润燥。甘　
草平剂也。能调胃而和中。桂枝辛物也。能利血而行滞。又曰。血寒则止。血热则行。桂枝之辛热。君以桃仁　
硝黄。则入血而助下行之性矣。斯其制方之意乎。　
案方中用桂枝。方氏喻氏程氏汪氏柯氏魏氏并云。以太阳随经之热。原从表分传入。非桂枝不解耳。恐不　
尔。本草序例曰。病在胸膈以上者。先食后服药。病在心腹以下者。先服药而后食。　
伤寒类方曰。微利。则仅通大便。不必定下血也。　
柯氏方论曰。此方。治女子月事不调。先期作痛。与经闭不行者。最佳。　
外台。古今录验。疗往来寒热。胸胁逆满。桃仁承气汤。（即本方）　
总病论曰。桃仁承气汤。又治产后恶露不下。喘胀欲死。服之十瘥十。　
三因阴　门。兼金丸。治热入膀胱。脐腹上下。兼胁肋疼痛。便燥欲饮水。按之痛者。本方五味为末。　
蜜丸梧子大。米饮下。五七丸至十丸。妇人血闭疼痛。亦宜服之。　
直指方。桃仁承气汤。治下焦蓄血。漱水迷忘。小腹急痛。内外有热。加生蒲黄。出小便不通门。　
儒门事亲。夫妇人月事沉滞。数月不行。肌肉不减。内经曰。此名为瘕为沉也。沉者。月事沉滞不行也。　
急宜服桃仁承气汤。加当归。大作剂料服。不过三服立愈。后用四物汤补之。　
医史撄宁生传。马万户妻。体肥而气盛。自以无子。尝多服暖子宫药。积久火甚。迫血上行为衄。衄必　
数升余。面赤脉躁疾。神　如痴。医者犹以治上盛下虚丹剂镇坠之。滑寿曰。经云。上者下之。今血气俱盛。　
溢而上行。法当下导。奈何实实耶。即与桃仁承气汤。三四下积瘀。既去。继服既济汤。二十剂而愈。证治准　
绳。撄宁生卮言云。血溢血泄。诸蓄妄证。其始也。予率以桃仁大黄。行血破瘀之剂。折其锐气。而后区别治　
之。虽往往获中。犹不得其所以然也。后来四明。遇故人苏伊芳举。问论诸家之术。伊芳举曰。吾乡有善医者。每　
治失血蓄妄。必先以快药下之。或问失血复下。虚何以当。则曰血既妄行。迷失故道不去蓄利瘀。则以妄为常。　
曷以御之。且去者自去。生者自生。何虚之有。予闻之愕然曰。名言也。昔者之疑。今释然矣。　
诸证辨疑。一妇长夏患痢疾。痛而急迫。其下黄黑色。诸医以薷苓汤。倍用枳壳黄连。其患愈剧。因请余　
治。诊脉两尺脉紧而涩。知寒伤营也。细问之。妇人答曰。行经之时。渴饮冷水一碗。遂得此症。余方觉悟。　
血被冷水所凝。瘀血归于大肠。热气所以坠下。遂用桃仁承气汤。内加马鞭草玄胡索。一服。次早下黑血升许。痛止脏　
清。次用调脾活血之剂。其患遂痊。今后治痢。不可不察。不然。则误人者多矣。　
传信尤易方。治淋血。桃仁承气汤。空心服效。　
证治大还。吐血势不可遏。胸中气塞。上吐紫黑血。此瘀血内热盛也。桃仁承气汤。加减下之。打扑内　
损。有瘀血者。必用。　
张氏医通。虚人虽有瘀血。其脉亦芤。必有一部带弦。宜兼补以去其血。桃核承气。加人参五钱。分三　
服。缓攻之。可救十之二三。　
又龋齿。数年不愈。当作阳明蓄血治。桃核承气。为细末。炼蜜丸如桐子大。服之。好饮者多此。屡服有效。　
伤寒八九日下之。胸满烦惊。小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（下之　
下。外台。有后字。脉经。千金翼。有尽重二字。）　
〔张〕此系少阳之里证。诸家注作心经病。误也。盖少阳有三禁。不可妄犯。虽八九日过经下之。尚且邪　
气内犯。胃土受伤。胆木失荣。痰聚膈上。故胸满烦惊。惊者。胆不宁。非心虚也。小便不利。谵语者。胃中　
津液竭也。一身尽重者。邪气结聚痰饮于胁中。故令不可转侧。主以小柴胡。和解内外。逐饮通津。加龙骨牡　
蛎。以镇肝胆之惊。　
柴胡加龙骨牡蛎汤方　
柴胡（四两）　黄芩（○成本。无）　生姜（切）　铅丹（○玉函。作黄丹）　桂枝（去皮）　茯苓　
（各一两半）　半夏（二合半洗○千金翼。一合。成本。二合）　大黄（二两）　大枣（六枚擘）　牡蛎（一　
两半熬○外台。一两半。全书。　）　人参　龙骨　
上十二味。以水八升。煮取四升。纳大黄切如棋子。更煮一两沸。去滓。温服一升。本云柴胡汤。今加龙　
骨等。（成　
本。十二味。作十一味。切如棋子。玉函。无。外台。棋上。有博字。一两沸。玉函。