485-伤寒论辑义-第21章

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大便泄利者。加四苓散用之。名柴苓汤。内热多者。此名协热而利。加炒黄连一钱五分。白芍药一钱五分。腹痛倍　
用。若腹疼恶寒者。去黄芩。加炒白芍药二钱。桂一钱。名柴胡建中汤。若自汗恶风。腹痛发热者。亦主之。　
若心下痞满。发热者。加枳实二钱。黄连一钱五分。若血虚发热。至夜尤甚者。加当归身川芎白芍药各　
一钱五分。生地黄一钱。若口燥舌干。津液不足者。去半夏。加栝蒌根一钱五分。麦门冬一钱五分。五味子十　
五个。　
若内热甚者。错语心烦。不得眠者。加黄连黄柏山栀仁各一钱。名柴胡解毒汤。若脉弦长。少阳与阳明　
合病。而热者。加葛根三钱。白芍药二钱。名柴葛解肌汤。若脉洪数无外症。恶热内热甚。烦渴饮水者。合白　
虎汤主之。名参胡石膏汤。　
医方考。疟发时一身尽痛。手足沉重。寒多热少。脉濡者。名曰湿疟。柴平汤主之。　
本方。合平胃散。　
内台方议曰。如发热小便不利者。和五苓散。呕恶者。加橘红。胸中痞结者。加枳实。咳逆而发热者。　
加丁香柿蒂。呕吐者。加竹茹。　
医经会解曰。胁下痞闷。去枣。加牡蛎枳实。名小柴胡加枳实汤。鼻衄。加生地茅花。痰盛喘。加桑白　
皮乌梅。口干舌燥。去半夏。加天花粉贝母。自汗恶热。谵语烦渴。去半夏。合白虎汤正方。血虚夜发热。有　
小柴胡一二证。加当归芍药麦门冬熟地。坏证。加鳖甲。　
本草权度曰。玉茎挺长。亦湿热。小柴胡汤加连。有块。青皮。外用丝瓜汁。调五倍子敷。　
血弱气尽腠理开。邪气因入。与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。嘿嘿不欲饮食。　
脏腑相连。其痛必下。邪高痛下。故使呕也。（【原注】一云。脏腑相违。其病必下。胁膈中痛。）小柴胡汤主之。（玉函。饮食。作食饮。千金翼同。结作在。使下。有其字。）　
〔成〕人之气血。随时盛衰。当月郭空之时。则为血弱气尽。腠理开疏之时也。邪气乘虚。伤人则深。针　
经曰。月郭空则海水东盛。人血气虚。卫气去。形独居。肌肉减。皮肤缓。腠理开。毛发残。焦理薄。垢落。　
当是时遇贼风。则其入深者。是矣。邪因正虚。自表之里。而结于胁下。与正分争。作往来寒热。默默不欲饮　
食。下为自外之内。经络与脏腑相连。气随经必传于里。故曰其痛下。痛一作病。邪在上焦为邪高。邪渐传里　
为痛下。里气与邪气相搏。逆而上行。故使呕也。与小柴胡汤。以解半表半里之邪。〔王〕血弱气尽。至结于胁　
下。是释胸胁苦满句。正邪分争三句。是释往来寒热句。倒装法也。默默不欲饮食。兼上文满痛而言。脏腑相　
连四句。释心烦喜呕也。〔柯〕此仲景自注柴胡证首五句。释胸胁苦满之因。正邪三句。释往来寒热之义。此　
下多有阙文。故文理不连属也。　
案方氏喻氏程氏张氏魏氏钱氏及金鉴。皆以为申明热入血室之由。似于经旨不相叶。故不敢从也。　
服柴胡汤已渴者。属阳明。以法治之。（千金翼。已。作而。玉函。属上。有此字。成本。明下。有也字。）　
〔方〕已。毕也。渴亦柴胡或为之一证。然非津液不足。水饮停逆。则不渴。或为之渴。寒热往来之暂渴也。　
今服柴胡汤。已毕而渴。则非暂渴。其为热已入胃。亡津液而渴。可知。故曰属阳明也。〔钱〕但云以法治之。　
而不言法者。盖法无定法也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白　
虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气。及调胃承气汤和胃之法。若大实　
满。而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实。而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若　
此之类。当随时应变。因证便宜耳。〔郑〕　
少阳阳明之病机。在呕渴中分。渴则转属阳明。呕则仍在少阳。如呕多。虽有阳明证。不可攻之。因病未　
离少阳也。服柴胡汤渴当止。若服柴胡汤已加渴者。是热入胃腑。耗津消水。此属阳明胃病也。　
得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食。而胁下满痛。面目及身黄。颈项强。小　
便黄者。与柴胡汤。后必下重。本渴饮水而呕者。柴胡不中与也。食谷者哕。（玉函。脉经。上而字。作其人。　
小便黄。作小便难。千金翼。成本。亦作难。成本。本渴饮水而呕者。作本渴而饮水呕者。玉函不中间。有复　
字。喻氏。周氏。魏氏。张氏本。并缺此条。）　
〔柯〕浮弱为桂枝脉。恶风寒。为桂枝症。然手足温而身不热。脉迟为寒。为无阳。为在脏。是表里虚寒　
也。法当温中散寒。而反二三下之。胃阳丧亡。不能食矣。食谷则哕。饮水则呕。虚阳外走。故一身面目悉黄。　
肺气不化。故小便难而渴。营血不足。故颈项强。少阳之枢机无主。故胁下满痛。此太阳中风。误下之坏病。　
非柴胡症矣。与小柴胡汤。后必下利者。虽有参甘。不禁柴芩之苦寒也。〔程〕后必下重者。脾孤而五液注下。　
液欲下。而已无液可下。则虚虚之祸。因里寒而益甚耳。遇此之证。无论无里热证。即有里热证。亦属假热。　
柴胡汤不中与也。〔钱〕后。谓大便也。下重者。非下体沉重。即大便后重也。若再误犯谷气。必至哕而不治　
矣。哕者。即呃逆也。素问宝命全角论云。病深者其声哕。仲景阳明中风。即有加哕者不治之语。方氏疑末后　
尚有脱落。不知仲景以不治之证作结。彼竟茫然不知。何哉。尚论并弃　
而不载。又不知何意。前辈用心。终莫知其意指也。〔锡〕柴胡汤之害非小。今人不明是理。辄以小柴胡。为和　
解之剂。不问表里之虚实。而乱投之。且去人参。止用柴芩等辈。杀人更猛。学人能三复斯言。实苍生之幸也。　
〔知〕后言柴胡证但见一证便是。此更言胁下满痛。亦有不宜柴胡者。以为戒也。　
伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。（脉经。千金翼。作身体热。）　
〔钱〕身热恶风项强。皆太阳表证也。胁下满。邪传少阳也。手足温而渴。知其邪未入阴也。以太阳表证　
言之。似当汗解。然胁下已满。是邪气已入少阳。仲景原云。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。　
故虽有太阳未罢之证。汗之则犯禁例。故仍以小柴胡汤主之。但小柴胡汤。当从加减例用之。太阳表证未除。　
宜去人参加桂枝。胁下满。当加牡蛎。渴则去半夏加栝蒌根。为是。〔志〕陆氏曰。手足温者。手足热也。乃　
病患自觉其热。非按而得之也。（案金鉴引。作手足温者。手足不冷也。非病患自觉其温。乃诊者按之而得也。　
与原本左矣。）不然。何以本论既云身热。而复云手足温。有谓身发热。而手足温和者。非也。凡灵素中言温　
者。皆谓热也。非谓不热也。　
案参前条考之。不身热而手足温者。非柴胡证。身热而手足温者。乃柴胡证。　
案方氏喻氏。根据颈项强之一证。为三阳合病。非也。颈项强。乃太阳证。而非阳明证。详义见于葛根汤。　
○又案外台。引仲景伤寒论。本条亦云。小柴胡汤主之。而其方则柴胡桂枝干姜汤也。盖从加减例。而改易者。　
与钱氏之意符矣。　
伤寒阳脉涩阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤。不瘥者。小柴胡汤主之。（成本。痛下。有者字。　
者小间。有与字。玉函。者字。作即与。）　
〔汪〕此条。乃少阳病兼挟里虚之证。伤寒脉弦者。弦本少阳之脉。宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦。而阳脉则　
涩。此阴阳以浮沉言。脉浮取之。则涩而不流利。沉取之亦弦而不和缓。涩主气血虚少。弦又主痛。法当腹中　
急痛。与建中汤者。以温中补虚。缓其痛。而兼散其邪也。先温补矣。而弦脉不除。痛犹未止者。为不瘥。此　
为少阳经有留邪也。后与小柴胡汤。去黄芩。和芍药。以和解之。盖腹中痛。亦柴胡证中之一候也。愚以先补　
后解。乃仲景神妙之法。〔锡〕先与小建中。便有与柴胡之意。非因小建中不效。而又与小柴胡也〔柯〕仲景有　
一证用两方者。如用麻黄汗解。半日复烦。用桂枝更汗同法。然皆设法御病。非必然也。先麻黄。继桂枝。是　
从外之内法。先建中。继柴胡。是从内之外法。〔魏〕此条。亦即太阳阳明诸篇。里虚先治里之义也。方氏则　
公然谓小建中为不对。亦可哂矣夫。　
小建中汤方　
桂枝（三两去皮）　甘草（二两炙○玉函。成本。作三两。金匮亦然。）　芍药（六两）　生姜（三两切）　
大枣（十二枚擘○千金翼。十一枚。）　胶饴（一升）　
上六味。以水七升。煮取三升。去滓纳饴。更上微火消解。温服一升。日三服。呕家不可用建中汤。以　
甜故也。（玉函。成本。饴上。有胶字。外台。作先煮五味。取三升。去滓。纳饴。更上火微煮。令消解。用。　
作服。玉函。千金翼。亦作服。无建中汤三字。）　
〔成〕脾者土也。应中央。处四脏之中。为中州。治中焦。生育营卫。通行津液。一有不调。则营卫失所育。　
津液失所行。必以此汤。温建中脏。是以建中名焉。胶饴味甘温。甘草味甘平。脾欲缓。急食甘以缓之。建脾　
者。必以甘为主。故以胶饴为君。甘草为臣。桂味辛热。辛散也。润也。营卫　
不足。润而散之。芍药味酸微寒。酸收也。泄也。津液不逮。收而行之。是以桂芍药为佐。生姜味辛温。大枣　
味甘温。胃者卫之源。脾者营之本。黄帝针经曰。营出中焦。卫出上焦。是矣。卫为阳。不足者。益之必以辛。　
营为阴。不足者。补之必以甘。辛甘相合。脾胃健而营卫通。是以姜枣为使。（此系明理论文。）〔汪〕内台方　
议曰。桂枝汤中。桂枝芍药等分。以芍药佐桂枝。而治卫气也。建中汤中。芍药多半。而桂枝减少。以桂枝佐　
芍药。而益其营气也。是以大有不同。愚以盖桂枝汤中。以芍药佐桂枝。则辛甘相合。散而助表。建中汤中。　
以桂枝佐芍药。则酸甘相合。敛而补中。能达此义。斯仲景制方之意。无余蕴矣。〔柯〕建中汤禁。与酒客不　
可与桂枝同义。　
案小建中。视之大建中。药力和缓。故曰小尔。金鉴云。小小创建中气。恐非也。钱氏注。及王子接解。同义。　
医方集解曰。昂案此汤。以饴糖为君。故不名桂枝芍药。而名建中。今人用小建中者。绝不用饴糖。失　
仲景遗意矣。　
伤寒蕴要曰。胶饴。即饧糖也。其色紫深。如琥珀者佳。　
案外台载集验黄　汤。即黄　建中汤。方后云。呕者。倍生姜。又古今录验黄　汤。亦即黄　建中汤。　
方后云。呕即除饴糖。千金治虚劳内伤。寒热呕逆吐血方。坚中汤。即本方。加半夏三两。总病论曰。旧有微　
溏或呕者。不用饴糖也。据以上数条。呕家亦不可全禁建中汤。　
案此方金匮要略。治虚劳里急悸衄。腹中痛。梦失精。四肢酸疼。手足烦热。咽干口燥。又治男子黄胆。　
小便自利。后来方书。增减药味。所用颇博。今以本方治杂病者。兹录其一二。　
苏沈良方曰。此药治腹痛如神。然腹痛按之便痛。重按　
却不甚痛。此止是气痛。重按愈痛而坚者。当自有积也。气痛不可下。下之愈甚。此虚寒证也。此药。偏治腹　
中虚