485-伤寒论辑义-第18章

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汤。升降上下。而胸中自通矣。〔方〕窒者。邪热壅滞而窒塞。未至于痛。而比痛较轻也。〔程〕烦热二字互　
言。烦在内。热在外也。或虑汗吐下后。津液已亡。何堪更用吐剂。须知此汤以宣郁为主。火郁于胸。乘其虚　
而客之。凡氤氲布气于胸中者。皆火为之。而无复津液为之。枯液不得布。遂有窒痛等证。宣去其火气。清液　
自回也。　
明理论曰。烦热与发热。若同而异也。发热者。怫怫然发于肌表。有时而已者。是也。烦者为烦而热。　
无时而歇者。是也。二者均是表热。而烦热为热所烦。非若发热而时发时止也。　
伤寒五六日。大下之后。身热不去。心中结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。（玉函。作此为不解。）　
〔柯〕病发于阳。而反下之。外热未除。心中结痛。虽轻于结胸。而甚于懊　矣。结胸是水结胸胁。用陷胸汤。水　
郁　
则折之也。此乃热结心中。用栀豉汤。火郁则发之也。〔程〕所结者。客热烦蒸所致。而势之散漫者。尚连及　
表。故云未欲解也。　
伤寒类方曰。案胸中窒结痛。何以不用小陷胸。盖小陷胸症。乃心下痛。胸中在心之上。故不得用陷胸。　
何以不用泻心诸法。盖泻心症。乃心下痞。痞为无形。痛为有象。故不得用泻心。古人治病。非但内外不失厘　
毫。即上下亦不窬分寸也。　
伤寒下后。心烦腹满。卧起不安者。栀子浓朴汤主之。（玉函。脉经。千金翼。心烦。作烦而。）　
〔鉴〕论中下后满而不烦者有二。一热气入胃之实满。以承气汤下之。一寒气上逆之虚满。以浓朴生姜甘　
草半夏人参汤温之。其烦而不满者。亦有二。一热邪入胸之虚烦。以竹叶石膏汤清之。一懊　欲吐之心烦。以　
栀子豉汤吐之。今既烦且满。故卧起不安也。然既无三阳之实证。又非三阴之虚证。惟热与气结。壅于胸腹之　
间。故用栀子枳朴。胸腹和。而烦自去。满自消矣。　
栀子浓朴汤方　
栀子（十四个擘）　枳实（四枚水浸炙令黄○玉函。无水浸二字。成本。玉函。炙令黄。作去穣炒。）　
浓朴（四两炙去皮○成本。作四两。姜炙。）　
上三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。（上字。成本。全书。作　
已上二字。三升半。玉函。无半字。千金翼。吐上。有快字。）　
〔志〕栀子之苦寒。能泄心下之热烦。浓朴之苦温。能消脾家之腹满。枳实之苦寒。能解胃中之热结。　
集注。高世　曰。枳实。案神农本经。主除寒热结气。长肌肉。利五脏。益气轻身。盖枳实臭香色黄。　
味辛形圆。　
宣达中胃之品也。炙香而配补剂。则有长肌益气之功。生用而配泄剂。则有除邪破结之力。元人谓枳实泻痰。　
能冲墙倒壁。而后人即为破泄之品。不可轻用。且实。乃结实之通称。无分大小。宋开窑以小者为实。大者为　
壳。而后人即谓壳缓而实速。壳高而实下。此皆不明经旨。以讹传讹耳。　
伤寒直格曰。枳实不去穣。为效甚速。　
柯氏曰。栀子干姜汤。去豉用姜。取其横散。栀子浓朴汤。以枳朴易豉。是取其下泄。皆不欲上越之义。　
旧本二方后。俱云。得吐止后服。岂不谬哉。　
伤寒。医以丸药大下之。身热不去微烦者。栀子干姜汤主之。（玉函。脉经。丸。作圆。）　
〔王〕案丸药。所谓神丹甘遂也。或作巴豆。〔喻〕丸药大下。徒伤其中。而不能荡涤其邪。故栀子合　
干姜用之。亦温中散邪之法也。〔钱〕以峻厉丸药大下之。宜乎陷入而为痞结矣。而身热不去。是邪未全陷。　
尚有留于表者。微觉烦闷。乃下后之虚邪陷膈。将结未结之征也。　
案金鉴。改栀子豉汤。为注解。不可从也。　
肘后方。卒客忤死。张仲景诸要方。桂一两。生姜三两。栀子十四枚。豉五合。捣。以酒三升搅。微煮之。　
沫出去滓。顿服取瘥。　
栀子干姜汤方　
栀子（十四个擘）　干姜（一两○成本。玉函。千金翼。作二两。）　
上二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。（三升半。一升半。玉函。　
并无半字。吐上。有快字。）　
〔柯〕或以丸药下之。心中微烦。外热不去。是知寒气留中。而上焦留热。故任栀子以除烦。用干姜逐内　
寒。此甘草泻心之化方也。　
圣惠。治赤白痢。无问日数老少。干姜散方。　
即本方。入薤白七茎。豉半合。煎服。　
杨氏家藏方。二气散。治阴阳痞结。咽膈噎塞。状若梅核。妨碍饮食。久而不愈。即成翻胃。　
即本方。用炒栀子。　
凡用栀子汤。病患旧微溏者。不可与服之。（玉函。作证其二字。无旧字。）　
〔成〕病患旧微溏者。里虚而寒在下也。虽烦则非蕴热。故不可与栀子汤。内经曰。先泄而后生他病者。　
治其本。必且调之。后乃治其他病。〔程〕凡治上焦之病者。辄当顾中下。栀子为苦寒之品。病患今受燥邪。不　
必其溏否。但旧微溏者。便知中禀素寒。三焦不足。栀子之苦。虽去得上焦之邪。而寒气攻动脏腑。坐生他变。　
困辄难支。凡用栀子汤者。俱不可不守此禁。非独虚烦一证也。　
太阳病发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩。身　动。振振欲擗（【原注】一作僻。）地者。　
真武汤主之。（玉函。作发其汗而不解。　下。有而字。医学纲目。擗。作　。真武。脉经。千金。千金翼。作　
玄武。真武汤方。见少阴篇。）　
〔鉴〕大汗出。仍热不解者。阳亡于外也。心下悸筑筑然动。阳虚不能内守也。头眩者。头晕眼黑。阳　
微气不能升也。身　动者。蠕蠕然　动。阳虚液涸。失养于经也。振。耸动也。振振欲擗地者。耸动不已。　
不能兴起。欲堕于地。阳虚气力不能支也。〔钱〕汗出不解。仍发热者。非仍前表邪发热。乃汗后亡阳。虚阳浮　
散于外也。心下悸者。非心悸也。盖心之下。胃脘之上。鸠尾之间。气海之中。灵枢谓膻中为气之海也。误汗　
亡阳。则膻中之阳气不充。所以筑筑然跳动也。振振欲擗地。前注不解。而方氏引毛诗注云。擗。拊心也。　
喻氏谓无可置身。欲辟地而避处其内。并非也。愚谓振振欲擗地者。即所谓发汗则动经。身为振振摇之意。言　
头眩而身体　动。振振然身不能自持。而欲仆地。因卫分之真阳。丧亡于外。周身经脉。总无定主也。方用真　
武汤者。非行水导湿。乃补其虚。而复其阳也。　
案仍发热者。成氏方氏魏氏锡驹志聪张璐。并以为表邪不解。非是也。又方喻二氏张璐魏氏。以此条证。　
为误服大青龙之逆变。钱氏汪氏。驳其执泥。为得矣。　
案擗字。与　通。倒也。见唐慧琳藏经音义。可以确钱氏及金鉴之说也。　
医学纲目。孙兆治太乙宫道士周德真。患伤寒。发汗出多。惊悸目眩。身战掉欲倒地。众医有欲发汗者。　
有作风治者。有用冷药解者。病皆不除。召孙至。曰。太阳经病。得汗早。欲解不解者。因太阳经欲解。复作　
汗。肾气不足。汗不来。所以心悸目眩身转。遂作真武汤服之。三服微汗自出遂解。盖真武汤。附子白术。和　
其肾气。肾气得行。故汗得来也。若但责太阳者。惟能干涸血液尔。仲景云。尺脉不足。营气不足。不可以汗。　
以此知肾气怯。则难得汗也矣。　
咽喉干燥者。不可发汗。（脉经。无喉字。玉函。汗上。有其字。）　
〔钱〕咽喉干燥者。上焦无津液也。上焦之津液。即下焦升腾之气也。下焦之气液不腾。则咽喉干燥矣。　
少阴之脉。循喉咙。挟舌本。热论篇云。少阴脉贯肾络于肺。系舌本。故口燥舌干而渴也。邪在少阴。故气液　
不得上腾。即上文尺中微迟之类变也。故曰不可发汗。〔程〕凡遇可汗之证。必当顾虑夫上焦之津液。有如此者。　
〔方〕末后无发汗之变。疑有漏落。〔汪〕补亡论。常器之云。可与小柴胡汤。其言于义未合。张璐云。宜小建　
中汤。其言犹近乎理。　
淋家不可发汗。发汗必便血。（玉函。下汗上。有其字。）　
〔程〕淋家热蓄膀胱。肾水必乏。更发汗以竭其津。水腑告匮。徒逼血从小便出耳。凡遇可汗之证。必　
当顾虑夫下焦之津液。有如此者。〔汪〕常云。宜猪苓汤。然用于汗后小便血者。亦嫌其过于渗利也。张璐云。　
未汗。宜黄　建中汤。盖此汤。用于疮家身疼痛者甚妙。若淋家犹未尽善。　
疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则　。（玉函。发汗。作攻其表。　作痉。）　
〔锡〕疮家久失脓血。则充肤热肉之血虚矣。虽身疼痛而得太阳之表病。亦不可发汗。汗出必更内伤其筋　
脉。血无营筋。强急而为　矣。亡血则　。是以产后及跌扑损伤。多病　。〔钱〕疮家。非谓疥癣之疾也。盖　
指大脓大血。痈疽溃疡。杨梅结毒。　疮痘疹马刀侠瘿之属也。身疼痛。伤寒之表证也。言疮家气虚血少。营　
卫衰薄。虽或有伤寒身体疼痛等表证。亦慎不可轻发其汗。若误发其汗。则阳气鼓动。阴液外泄。阳亡则不能　
柔养。血虚则无以滋灌。所以筋脉劲急而成　也。故仲景于痉病中有云。太阳病。发汗太多。因致　也。岂有　
所谓重感寒湿。外风袭虚之说哉。〔汪〕常云。误汗成　。桂枝加葛根汤。其言虽为可取。要不若王日休云。　
小建中汤。加归　更妙。　
案成氏云。疮家。虽身疼痛如伤寒。不可发汗。柯氏注意亦同。并似失经旨矣。　
衄家不可发汗。汗出必额上陷。脉急紧。直视不能　。（【原注】音唤。又胡绢切。下同。一作瞬。）　
不得眠。（玉函。发汗。作攻其表。作必额上促急而紧。病源同。促。作菹。外台。引病源。促。作脉。志本。　
锡本。　。作　。非。脉经。作必额陷脉上促急而紧。）　
〔成〕衄者。上焦亡血也。若发汗则上焦津液枯竭。经络　
干涩。故额上陷。脉急紧。诸脉者。皆属于目。筋脉紧急。则牵引其目。故直视不能　也。针经曰。阴气虚则　
目不眩。亡血为阴虚。是以不得眠也。〔钱〕脉急紧者。言目系急紧也。　。本作旬。音绚。目摇动也。血虚则　
系目之筋脉急紧而直视。所以睛不能转侧而摇动也。〔汪〕常云。可与犀角地黄汤。此不过治衄之常剂。许叔微　
云。黄　建中汤夺汗动血。加犀角。夫衄家系阳明经热。上汤恐非阳明药也。吕沧州云。小建中汤加葱豉。误　
汗直视者。不可治。大抵衄家具汗证。葱豉专豁阳明经郁热。为对证之的药。　
金匮心典曰。血与汗。皆阴也。衄家复汗。则阴重伤矣。脉者血之府。额上陷者。额上两旁之动脉。因血　
脱于上。而陷下不起也。脉紧急者。寸口之脉。血不荣而失其柔。如木无液而枝乃劲也。直视不　不眠者。阴　
气亡则阳独胜也。经曰。夺血者无汗。此之谓矣。　
全书。韩氏曰。此人素有衄血证。非伤寒后如前条之衄也。故不可发汗。　
案额上陷。谓额上肉脱。而陷下也。钱氏云。额上。非即额也。额骨坚硬。岂得即陷。盖额以上之囟门也。　
魏氏云。额上气虚。陷入脑内。金鉴云。额角上陷中之脉。紧且急也。又案　。说文云。目摇也。而成氏喻氏　
云。　瞬。合目也。金鉴亦同。并与经义畔。　
亡血家。不可发汗。发汗则寒栗而振。（玉函。脉经。作不可攻其表汗出则。）　
〔成〕针经曰。夺血者无汗。夺汗者无血。亡血发汗。则阴阳俱虚。故