526-温病条辨-第10章

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愈，无庸芒硝之软坚也。　
四、阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。　
汗多，津液散而大便结，苔见干黄，谵语因结粪而然，故宜承气。　
五、阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。　
无汗而小便不利，则大便未定成硬，谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者，犹系心包络证　
也，故先与牛黄丸，以开内窍，服牛黄丸，内窍开，大盒饭下，盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然　
不下者，无汗则外不通；大小便俱闭则内不通，邪之深结于阴可知。故取芒硝之咸寒，大黄、甘草之　
甘苦寒，不取枳、朴之辛燥也。伤寒之谵语，舍燥屎无他证，一则寒邪不兼秽浊，二则由太阳而阳明；　
温病谵语，有因燥屎，有因邪陷心包，一则温多兼秽，二则自上焦心肺而来，学人常须察识，不可歧　
路亡羊也。　
六、阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不螈　，但神昏，不大便，七、八日以外，小便　
赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。　
此一条须细辨其的是火极似水、热极而厥之证，方可用之，全在目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮　
定之。　
x大承气汤x（方法并见前）　
七、阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。　
热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留　
中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。　
吴又可用大承气汤者非是。　
八、阳明温病，实热壅塞为哕者下之。连声哕者，中焦；声断续，时微时甚者，属下焦。　
《金匮》谓哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。阳明实热之哕，下之里气得通则止，但　
其兼证之轻重，难以预料，故但云下之而不定方，以俟临证者自为采取耳。再按∶中焦实证之哕，哕　
必连声紧促者，胃气大实，逼迫肺气不得下降，两　
相攻击而然。若或断或续，乃下焦冲虚之哕，其哕之来路也远，故其声断续也，治属下焦。　
九、阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。　
下利谵语，柯氏谓肠虚胃实，故取大黄之濡胃，无庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不　
实之辨，恐心包络之谵语而误以承气下之也，仍主芳香开窍法。　
x小承气汤x（苦辛通法重剂）　
大黄（五钱）　浓朴（二钱）　枳实（一钱）　
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服，不知再服。　
x调胃承气汤x（热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦法）　
大黄（三钱）　芒硝（五钱）　生甘草（二钱）　
x牛黄丸x（方论并见上焦篇）　
x紫雪丹x（方论并见上焦篇）　
十、温病三焦俱急，大热大渴，舌燥。脉不浮而燥甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承　
气合小陷胸汤主之。　
三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明，大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水，不下则阴液　
立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证。故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出，此　
因病急，故方亦急也，然非审定是证，不可用是方也。　
x承气合小陷胸汤方x（苦辛寒法）　
生大黄（五钱）　浓朴（二钱）　枳实（二钱）　半夏（三钱）　栝蒌（三钱）　黄连（二钱）　
水八杯，煮取三杯，先服一杯，不下，再服一杯，得快利，止后服，不便再服。　
十一、阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。　
服增液汤已。周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。　
此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可　
防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液、不大便、半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。　
x增液汤方x（咸寒苦甘法）　
元参（一两）　麦冬（连心，八钱）　细生地（八钱）　
水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，　
再作服。　
〔方论〕温病之不大便，不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法　
矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦咸　
微寒。壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其　
并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故　
以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者。取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行　
舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。　
本论于阳明下证，峙立三法∶热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，　
则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也。　
按吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效，用之不当，其弊有三∶一则邪在心包、阳明两　
处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉？吾知其必不救矣。二则体亏液涸之　
人，下后作战汗，或随战汗而脱，或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下　
泄，夜热早凉之怯证，补阳不可，救阴不可，有延至　
数月而死者，有延至岁余而死者，其死均也。在又可当日，温疫盛行之际，非寻常温病可比，又可创　
温病治法，自有矫枉过正不暇详审之处，断不可概施于今日也。本论分别可与不可与、可补不可补　
之处，以俟明眼裁定，而又为此按语于后，奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏，有以甘温辛热　
立法者，湿温有可用之处，然须兼以苦泄淡渗，盖治外邪，宜通不宜守也，若风温、温热、温疫、温毒，　
断不可从。　
十二、阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。　
温热本伤阴之病，下后邪解汗出，汗亦津液之化，阴液受伤，不待言矣，故云当复其阴。此阴指　
胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不　
可。汤名益胃者，胃体阳用阴，取益胃用之义也。下后急议复阴者，恐将来液亏燥起，而成干咳身热　
之怯证也。　
x益胃汤方x（甘凉法）　
沙参（三钱）　麦冬（五钱）　冰糖（一钱）　细生地（五钱）　玉竹（炒香，一钱五分）　
水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。　
十三、下后无汗脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。　
此下后邪气还表之证也。温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以　
脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤，增液为作汗　
之具，仍以银花、连翘解毒而轻宣表气，盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪，热气炽甚，津液立　
见销亡，则非白虎不可。若洪而且芤，金受火克。元气不支，则非加人参不可矣。　
x银翘汤方x（辛凉合甘寒法）　
银花（五钱）　连翘（三钱）　竹叶（二钱）　生甘草（一钱）　麦冬（四钱）　细生地（四钱）　
x白虎汤、白虎加人参汤x（方论并见前）　
十四、下后无汗，脉不浮而数，清燥汤主之。　
无汗而脉数，邪之未解可知，但不浮，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故以清燥法，　
增水敌火，使不致为灾，一半日后相机易法，即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈　
皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？此条乃用其法而不用其方。　
x清燥汤方x（甘凉法）　
麦冬（五钱）　知母（二钱）　人中黄（一钱五分）　细生地（五钱）　元参（三钱）　
水八杯，煮取三杯。分三次服。　
〔加减法〕咳嗽胶痰，加沙参（三钱），桑叶（一钱五分），梨汁（半酒杯），牡蛎（三钱），牛蒡子　
（三钱。）　
按吴又可咳嗽胶痰之证，而用苏子、桔红、当归，病因于燥而用燥药，非也，在湿温门中不禁。　
十五、下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气　
汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。　
温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚　
至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在　
任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。　
x护胃承气汤方x（苦甘法）　
生大黄（三钱）　元参（三钱）　细生地（三钱）　丹皮（二钱）　知母（二钱）　麦冬（连心，三钱）　
水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪止后服，不便，再服。　
x增液汤x（方见前）　
十六、阳明温病，下后二、三日，下证复现，脉下甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气。　
此恐犯数下之禁也。　
十七、阳明温病，下之不通，其证有五∶应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主　
之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴　
甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水　
舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。　
经谓下不通者死，盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危险难治而遂弃之。兹按温病中　
下之不通者共有五因∶其因正虚不运药者，正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法，以人参补正，以大黄逐　
邪，以冬、地增液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也。其因肺气不降，而里证又　
实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。其因火腑不　
通，左尺必现牢坚之脉（左尺，小肠脉也，俗候于左　
寸者非，细考《内经》自知），小肠热盛，下注膀胱、小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，　
加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。其因邪闭心包，内窍不通者，前　
第五条已有先与牛黄丸，再与承气之法，此条系已下而不通，舌短神昏，闭已甚矣，饮不解渴，消亦甚　
矣，较前条仅仅谵语，则更急而又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不可　
少缓须臾，则以牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也。再此条　
亦系三焦俱急，当与前第九条用承气、陷胸合法者参看。其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，　
而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合　
调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治法也。　
x新加黄龙汤x（苦甘咸法）　
细生地（五钱）　生甘草（二钱）　人参（一钱五分，另煎）　生大黄（三钱）　芒硝