医学圣书伤寒论 解迷-第2章

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　　桂枝汤方（解肌袪风，调和营卫）
　　桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两，炙　生姜三两，切　大枣十二枚，擘
　　上五味，呋咀三味（桂枝、芍药、甘草），以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾，啜热稀粥一升余（1借热能通过鼓舞胃阳而振奋卫阳，2补充津液），，以助药力。温覆令一时许，遍身（手足都见汙）漐漐微似有汙者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汙出病差，停后服，不必尽剂。若不汙，更服以前法，又不汙，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病症犹在者，更作服，若不汙出，乃服至二三剂，禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。（辛甘化阳的药是桂枝和生姜配合生姜、大枣，酸甘化阴的是芍药和甘草、大枣。）（辛甘助卫阳，酸甘化营阴）

　　桂枝汤的适应症
　　1　太阳中风症（2、太阳病，发热、汙出、恶风、脉绶者，名为中风。12、太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汙自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻史鸣干呕者，桂枝汤主之。95　太阳病，发热汙出者，此为荣弱卫强，故使汙出。欲救邪风者，宜桂枝汤。24，太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则合愈。［病重药轻引起的激惹现象］）
　　2　凡太阳病，无论已治未治，只要症见头痛、发热、汙出、恶风寒（13　太阳病，头痛、发热、汙出、恶风，桂枝汤主之。抓主症，对症用方。）
　　3　表症兼里实，先解表，宜桂枝汤（44　太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆［先表后里］。欲解外者，宜桂枝汤。56　伤寒不大便六七日，头痛有热者。与承气汤。其小便清者（根据小便清否，辨表里证治），知不在里，仍在表也，当须发汙，宜桂枝汤。若头痛者，必衄）。
　　4　表证汙、下后，正气受挫，表证未解者！（57伤寒发汙后已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汙，宜桂枝汤。45、太阳病，先发汙不解，而复下之，脉浮（病在表）者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。15、太阳病，下之后，其气上冲（太阳病误下以后，正气还能向上、向外抗邪于表，上冲是与下陷相对而说的）者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。）
　　5　表证兼轻度里虚者（42太阳病，外症未解，脉浮弱者，当以汙解，宜桂枝汤。）
　　6　非外邪所致之营卫失和者。（53、病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。54、病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。）

桂枝汤的禁忌症
　　16　桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者（典型的、单纯的伤寒表实症），不可与之也，常须识此，勿令误也。
　　17　若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（甘能增湿，温能助热）
　　19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（湿热、毒热内盛的人禁服桂枝汤）（桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡）
　　桂枝汤的加减应用：
　　14　太阳病，项背强几几（在经的邪气比较重　“寒”），反汗出恶风者（风邪在经，经气不利），桂枝加葛根（1升阳发表，助桂枝汤解肌祛风。2、疏通经脉，疏通经络中的邪气；3、升津液，起阴气，滋润经脉　）汤主之。（现代临床用于治疗病毒性项肌痉挛、颈椎病。用葛根30克，桂枝10克，白芍30克，炙甘草6克，威灵仙10克，秦艽10克，鸡血藤30克）
　　18　喘家，作桂枝汤加厚朴、杏子佳＋（新感引发素喘）
　　43　太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（新感新喘）
　　20　太阳病，发汗（汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗过多就会导致阴阳两伤），遂漏不止，其人恶风，小便难（阴液被伤，化源不足，阳气被伤，气化失司），四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（基本病机：太阳病，汗出过多，阴阳两伤表未解）（固阳以摄阴的思路）
　　21　太阳病，下之后，脉促（邪陷胸中，胸阳不振，奋力抗邪的表现）胸满（表邪内陷胸中）者，桂枝去芍药（酸敛阴柔，不利于阳气畅达，不利于胸闷）汤主之。（温振胸阳，袪邪达表）
22　　　　　　　　若微（脉微）寒（肾阳虚，表阳不固，温煦失司）者，桂枝去芍药加附子汤主之。
62　　　　　　　　发汗后，身疼痛（营血不足，肌肤失养所致），脉沉（病在里）迟（营血不足）者，桂枝加芍药（养血柔筋，缓痉解痛）生姜（引药达表）各一两人参（益气养血）三两新加汤主之。（虚则痛，不荣则痛，失养则痛）

太阳伤寒表实证
35　　　　　　　　太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘（因无汗而导致喘）者，麻黄汤主之（麻黄八症：1）发热、恶寒。寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，恶寒先见并较重。发热是寒邪闭表，阳气郁到一定程度就会发热。2）诸痛症状：寒邪有关，寒主收引，寒主痛，寒伤肌表使肌肤气血凝滞，经脉拘挛。3）无汗而喘：是寒邪闭表，腠理闭塞的表现。）（基本病机：寒邪闭表，卫闭营郁）（麻黄：桂枝：甘草＝3：2：1）

麻黄汤的适应症
（1）　　　　　　　　太阳伤寒表实证（3、35、51、52、37）
（2）　　　　　　　　太阳与阳明合病，邪气偏于太阳经表的（36）
（3）　　　　　　　　太阳伤寒与衄解（46、47、55）
1）　　　　　　　　伤寒日久可自衄而解
2）　　　　　　　　伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗而汗不出。却出现衄解。――红汗，以衄代汗
3）　　　　　　　　伤寒日久，见衄　，但衄血点滴不畅，表邪不解，用麻黄汤发汗――以汗代衄（55）
4）　　　　　　　　衄血不止，高热不退――寒邪入里化热，热邪内入营血，热迫血妄行的表现。
51　　　　　　　　脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。
52　　　　　　　　脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。
37太阳病，十日以去，脉浮细（由紧而变细提示邪气退）（大则病进小则平）而嗜卧（大邪已退，正气未复）者，外已解也，设胸满胁痛（少阳经受邪）者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。
36太阳与阳明（阳明经表被寒邪所伤的证候。表现：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁）合病，喘而胸满（肺气不利的表现）者，不可下，宜麻黄汤。
46太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除，其人发烦（烦热）目瞑（头晕目眩），剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。（太阳自解时可能出现的情况：1）自汗2）自衄：　3）战汗）
47　　　　　　　　太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。
55　　　　　　　　伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。
麻黄汤禁例（麻黄九禁：咽、淋、衄、血、汗、寒、尺脉迟、尺脉微）
83　　　　　　　　咽喉干燥者，不可发汗。（凡是肺、胃、肾阴虚的人禁发汗）
84　　　　　　　　淋家（久患淋病的人，下焦湿热内蕴，下焦阴伤），不可发汗，发汗必便血。
85　　　　　　　　疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
86　　　　　　　　衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。
87　　　　　　　　亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。
88　　　　　　　　汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。
89　　　　　　　　病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。
50　　　　　　　　脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟（主营血不足）者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。
49　脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重（正气虚）心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微（阳气虚），此里虚。须表里实（充实），津液自和，便自汗出愈。
凡是阴阳气血诸不足，或湿热、毒热、虚热、，内盛，皆慎　用麻黄汤。

伤寒兼证
31　　　　　　　　太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤（桂枝汤加葛根加麻黄而成）主之。（寒邪在经，经气不利）
32　　　　　　　　太阳与阳明（经表病）合病者，必自下利（阳明里气不能固护于里所致，提示阳明经表症偏重），葛根汤主之。
33　　　　　　　　太阳与阳明合病，下不利，但呕者，葛根加半夏汤主之
38　　　　　　　　太阳中风（伤寒的互词），脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥（寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心）者，大青龙汤（发汗力最强的方，重用麻黄启闭发汗，轻用石膏兼清里热。温粉—炒热的米粉）主之，若脉微（微者，薄也）弱，汗出（阳不摄阴）恶风者，不可服之，服之则厥逆（手足发凉），筋惕肉瞤（全身的肌肉跳动），此为逆也。（风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙）
治法　辛温解表，兼清里热
方药　大青龙汤
麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三两（切）　大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎）
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沬，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁（肢体烦躁不宁，由于弱阳勉强和阳气相争，争而不胜所出现的烦躁），不得眠也。
39　　　　　　　　伤寒脉浮（邪在表）缓（主湿邪），身不疼，但重（湿邪郁表），乍有轻时（表明湿邪有向里的趋势），无少阴症者（有不汗出而烦躁），大青龙汤发之。
40　　　　　　　　伤寒表不解，心下（胃脘部）有水气，干呕（水邪犯胃，胃气上逆），发热（外有表邪所致）而咳（外寒引动内饮，内外合邪，水寒射肺――咳、喘，咳大量的白色泡沬痰，落盂成水），或渴（水液内停，津液不化所致），或利（水寒邪气浸渍肠道），或噎（水寒邪气阻滞胸中气机），或小便不利（水邪下流膀胱，导致膀胱气化失司），少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（外有表寒，内有水邪）
治法　辛温解表，兼涤化水饮
方药　小青龙汤方（不能常用，用三、二服后，用苓桂剂来善后）
药物　麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝（去皮）各三两　五味子半升　半夏半升（洗）（干姜、细辛、五味子联合应用）（细辛做汤剂的量应为10――30克，细辛含有黄樟醚，具有致癌性）
　　　上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沬，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升
若渴，去半夏，加栝楼根三两。若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。若喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
5个发汗方的不同
麻黄汤――发汗解表，宣肺平喘