-程门雪遗稿-第3章
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。此即《素问·腹中论》〃身有病而无邪脉〃之义。断孕论脉，以此最确。余若寸口脉动，阴搏阳别诸法，虽出经文，却难必其有验，只以月事不至，脉无病象，断之最效而最易行，故仲景取之也。此第一段，以脉证断妊娠是否之义也。二段则言恶阻，原文〃于法六十日当有此证〃，而不明言其何证，惟推其语意，则此证为妊娠二月所必见者，故曰〃于法六十日当有此证〃，可知其证必普通常有，而非奇异之证矣。妊娠二月最常见者，莫如恶阻，则呕吐喜酸恶食是也。原文又谓：〃医治逆者，却一月加吐下〃，吐而曰加，可知原来本吐，特因其医治不合，故加重耳。吐则恶阻也，六十日当有此证，而证中有吐象者，即不明言，无论何人，亦知其恶阻矣。女子以肝为先天，受胎之后，血养胎而不涵木，肝体亏则肝用强，犯胃则呕，胃受剋则恶食，肝体虚，求助于食则喜酸，孕则经停，经停之后，精华则养胎元，其中浊气无从发泄，乘肝之逆而犯胃，胃虚正不胜邪，则呕吐作矣。其必发于六十日者，以六十日为肝胆养胎之时也。由此言之，恶阻之因，虽由于经阻，而恶浊之气上逆，血不养肝，木来乘土，胆胃不降，尤为恶阻之主要病因也。桂枝汤方中，桂枝辛通，初受胎时，凝结未牢，不可轻用。甘、枣味甘，呕家所忌，唯生姜和胃降逆，去秽恶，芍药和肝，为必用正药。全方却不足取，不能盲从。恶阻轻证，不治自愈，二月一过，其证自平。重者日夜呕恶不绝，上逆甚则下必脱，恐致殒胎，非药不可。其治亦不出柔肝和胃，芳香鬯中数法。惟一切行气破气滑利之品，当忌用耳。半夏为止呕主药，后人以动胎忌之，甚可惜。或谓姜制则不碍胎，亦理想之谈，惟众俗所趋，不得不随波逐流，实则不必忌也。妊娠篇第二条：〃妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，校б病Ｋ匝恢拐撸浒Y不去故也。当下其癥。桂枝茯苓丸主之。〃此条则言妊娠之变证，而非谓寻常之病矣。古文太简，又多脱落，后来解者，无一人能明白通畅，反致惑人，不如不释。今特为解释如下。知仲景之文深有至理，固非模棱之语、敷衍之词也。未释此条之先，当知妇人受胎之种别，平时经事调匀，停后毫无病脉，经停而受孕者，常也，然有居经者，三月一至，有避年者，一年一至。当详问平素，不能以其经停即谓之孕也。又有垢胎者，受孕之后，经行如常，经并不停，胎已渐长，不能以其经行而断其无孕也。此条所言之妇人，则垢胎之体耳。其曰：〃前三月经水利时胎也〃，明谓其经行之时，即以受胎矣。垢胎之体，孕后仍当经行，今行而又停二月余，是与素体不合，可知其停，并非因孕而停，乃凝瘀而蓄耳。平常之人，经停受孕之后，而得漏下，则为半产，急宜固胎为主。今体与平人不同，停不因孕，而为瘀凝，即见漏下，亦宿瘀泄，非殒胎也。故申之曰：〃下血者，后断三月校б病！餮云渌轮送Ｈ轮鲂睿切＇而非胎矣。按之常理，胎动当在六月，动时当在脐下，今经断未及三月而动，动又不在脐下，而在脐上，其故何哉？盖其中有二因存焉。胎动应在六月，今未及三月而动，在常人本为不合，若在垢胎之体，则知其受胎之日远在前三月经行之时，益以经断之二月余，是亦六月矣。从其经断三月之不当动，而推得其受孕不在经断之时，非妙法欤。胎无三月能动之理，今虽未及三月而动，实则仍六月也。此理历来注释者均无人知，犹谓三月而动，为胎之变，或谓三月而动，乃校Х窃校钗藁浮Ｖ倬懊钗模谠蹋笕怂蚊簧ナд撸谝印４似涮ザ谖醇叭轮硪病Ｖ疗涠谄晟险撸蛄碛幸颉Ｔ牟晃狡淙怂抻邪Y乎？癥者真也，瘀血所结之痞块也。胎动本在脐下，今反在脐上，又询知其人素有癥结，则知其动在脐上者，乃癥痼在下逼其胎向上而动耳。癥碍血行，故经断三月。经断三月，校Я粢娑啵庑梗实寐┫虏恢埂Ｊ羌染！⒕⑻ブ话玻舭Y痼为害。庆父不去，鲁难未已，不去其癥，病无已时也，故曰当下其癥。下癥当用去瘀之品，有胎之体亦无碍。《内经》曰：〃有故无殒，亦无殒也。大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。〃所主桂枝茯苓丸，方中祛瘀之品，不过桂、芍、丹、桃。其所以不取用大黄、、芒硝等猛剂，殆亦衰其大半之意耳。其言甚可思，凡有孕而当行攻下者，盖当以此为法乎。
其第三条曰：〃妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也。当以附子汤温其脏。〃此条文字，本极明显，无须注释，意谓怀妊腹痛，证有由于子脏开而得者。其症状原因治法，均详列无遗，照病断证，照法施治，固甚易也，乃为后人一注，便生错误。其胎愈胀，非病象也，乃以为病象，少腹如扇，解作阵阵作冷，如扇扇之，尤误。乃千篇一律，更无独出手眼者。仲景有知，亦当呼冤于地下，今特为正之。怀妊至六七月，其胎已渐长大，非复从前之渺小，故曰其胎愈胀，并非谓其病胎愈作胀也。胎长大则胀，胀则子脏开，不观妇人临产之日，先有白汁淋漓不绝之象乎。则胎胀子脏开，液不藏之原因也。因胎胀而子脏开，因子脏开而受寒，述其因也。恶寒发热，有似表证，脉不浮而弦，弦者寒也。更见腹痛，知其寒在里也。少腹如扇，乃言少腹一起一落，高低急促，与呼吸相应也。如扇乃象形，与鼻扇之扇同一解释。里寒腹痛，脉弦，而见少腹高低，起落如扇，则知寒入子脏，挟冲而动，肝木横逆，胎儿不安，势非轻浅，盖妊娠腹痛之重证，急宜温其子脏之寒。即见寒热，但里重于表，仍从里治。况其寒热，无头痛骨楚之象，非必表证，仍因腹痛脏寒而起者耶。故曰：〃当以附子汤温其脏〃。附子汤方缺而未见，或谓即伤寒附子汤。以药证之，附子温脏寒，为君；白芍和肝止腹痛，为臣；参术温脾固胎，为佐，固极相合，其信然欤。此条本明显无奇，惟历来注释者，均以少腹阵阵作冷，如被扇之状释子脏如扇之证，穿凿附会，点金成铁，为可异耳。
第四条曰：〃师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。〃此言妊娠腹痛，有胞阻之证也。《医宗金鉴》妇科谓〃妊娠腹痛曰胞阻〃，大误。要知胞阻乃妊娠腹痛之一证，非尽腹痛均可谓之胞阻。古人解经，可笑如此。本条主要论述妊娠腹痛下血之证治，余俱陪衬文字。胞阻二字，照字面解之，乃阻胞中之气血，似乎当用通利，但以见证及所用胶艾汤方合之，又似不协。愚意当以方证相合为主，不必定从名称上着想，若但以胞阻病名论治，必不能见下血之证，即见下血之证，亦当如前一条因癥下血之论治，和能主胶艾汤。今以方证合之，当是血虚气滞。其下血乃冲任不摄，血不归经。血若不止，必有殒胎之险。方中重用地黄补虚恋胎为君，归、芍、胶、艾养营和肝为臣，佐川芎以行滞气，艾叶以温子脏，且炮黑姜又能引血归经，乃一补多行少之方也。此放即胶艾四物汤，女科以之统治调经、胎、产一切虚寒腹痛下血之证，无不效如桴鼓。本条胞阻既用此方，其证又相同，则其病因，断无纯属气血阻于胞中之理，当舍名取实可也。
又有土湿木菀，木陷土中之痛，脾主湿，脾虚则湿聚，肝主血，木郁则土菀。如第五条所谓〃妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之。〃者是也。痛者，绵绵而痛，痛无休时也。方用归、芍养血和肝，川芎以行血中之滞气，苓、术健脾，泽泻以泻土湿之有余，亦肝脾并治之法也。方中分量，芍药最重，和肝脾为君也。泽泻次之，渗土湿为次也。其意岂不昭昭若揭乎。从第三条起至第五条，均言妊娠腹痛之证，而各各有别：有子脏开而受寒者，宜附子汤温子脏；有下血腹痛者，为胞阻，宜胶艾汤调冲任；有土湿木郁者，宜当归芍药散和肝脾。推而广之，其变化无涯举矣。
本文：〃妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。〃半夏降逆和胃，干姜温中祛寒，人参补中益气，方只三味，以其功能推之，则知此条，所谓呕吐不止者，证系脾胃虚寒之呕吐，故以扶正祛寒、和中降逆之方法治之。又可知此条所指之呕吐，必见呕吐清水，苔白脉迟诸虚寒证，方可用此法也。
本文：〃妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。〃此条眼目在〃饮食如故〃四字。盖小便难为脾肾阳虚，膀胱宣化失司，则必见食少纳减之证，今饮食如故，肾阳能蒸动可知。肾阳自足，则不当见小便难，可知其并非肾阳不足、膀胱不能宣化。又无身重腹满之证，则更非水气不行。以其所用方剂证之，当归行血疏肝，贝母解郁化痰，苦参清火泄热，是一疏肝解郁泄热之方。乃知其小便难者，为郁结伤肝，肝失疏泄，五志化火，火郁不申之证矣。推其证侯，小便难之外，必兼烙热黄赤之象，脉必弦数，苔必黄，舌必绛，方合肝郁化火、郁结不舒之证，方可用当归贝母苦参丸之法，后人柴胡清肝、龙胆泻肝等方，均从此脱胎者也。
本文：〃妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。〃此论胎前有水气之证，即后世所谓子肿、子满、子气各证也。小便不利而见身重，水湿不能宣化而溢于腠理也。水湿内蕴，阳气痹塞不通，则洒淅恶寒，水湿伤阳，清气不得上升，则生眩晕。但用葵子茯苓散淡渗水湿，水湿去则诸病悉愈。惟葵子滑利，胎前所忌，后人每不敢用，且胎前肿满，每起于七八月间，太阴司胎之时。脾肺气虚，亦生肿满，便不能再行渗利。后贤薛立斋谓：胎前作肿，纵生水湿，终属脾虚。所定全生白术散（白术、茯苓、大腹皮、橘皮、姜皮），四君子、六君子等汤，均为健脾之剂，颇能高出一筹。实则肺气虚不能行其津液，水精不布者，尤居多数。前人有以春泽汤去桂枝治子肿，寓有深意，可以取法。胎前作肿，不外健脾渗湿、顺气安胎八字。如《济阴纲目》所言：但一泻气利水，则愈。此谬论也。
本文：〃妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。〃此条亦属胎前子满、子肿之类，惟与用葵子茯苓条有虚实之辨矣。此言伤胎，非胎伤之后始见各证，乃先有腹满等证，然后伤胎，乃倒装文法。能通其文理，则意义自明。人身之水，化而下行为溺，水中之阳，化而上升为气。气为水所化，故仍化为津液，气结子胎，亦结为水衣，实积气以举胎也。故将产先破水衣，护胎亦赖水衣，水衣护胎而不坠者，气统血故也。若有形之水不行，则逼胎下坠，气陷而不升，则胎不举，故曰伤胎。推原水之不化，由于肺不通调，而肺不通调，又由于心火剋金，故刺泻劳宫、关元，以泻火行水。劳宫心穴，关元肾穴也。刺法不传，代以汤剂，则养肺清心、导心府、宣膀胱，在所必用。昔人谓胎前宜
