郑钦安医书阐释-第56章

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证中之蓄尿、蓄热、蓄血、癃闭等证，已详《医理真传》，兹不具载。近来市习，一见小便不利，便以木通、车前、滑石、黄连等治之，阳实易瘳，阳虚则殆，不可不知也。
　　敬评：（一）知非氏曰：前证言胃传糟粕于二肠，得元气运化而出。膀胱主溺，与二肠无涉。知非细维其原，在胃阳明为海，生精生血，化气行水之宗。且脾为胃行津液，脾能行水，由水道达于膀胱，膀胱有下口而无上口，须气化渗沁而出。今病人小便不利，明是二土失职，中宫少运。《经》曰：阳明主阖。又曰脾胃同处中州，又可见脾不为胃行津液，故水道不利，如此溯本究源，阳虚、阴虚，一切移热、蓄热、蓄尿、蓄血、癃闭诸证，有由来矣。再观仲景五苓散方中，用桂枝、白术通阳和脾，义极精微，大具神通手眼。钦安按中执定阴阳实据，加以温中行气，治之必无不效也。
　　【阐释】小便不利，原因颇多。郑氏分为阳虚、阴虚、心移热于小肠、及膀恍腑证四种，而分别述其症状及治则方药，都是比较切当的。笔者在《医理真传》阐释（1988年巴蜀书社出版）一书中对太阳腑证四种有详细论述，兹不再赘要。惟癃闭一证，尚觉未详。《医宗金鉴》谓：“膀胱热结，轻者为癃，重者为闭，……闭者，即小便闭，无点滴下出，癃者，即淋沥点滴同出。”分辨清晰。其症多为实热结于膀胱，甚则少腹胀急，溺管疼痛，治宜清热，前人多用八正散、五淋散、导赤散及车前、木通等加减治之。还有因虚痨或偏瘫而致小便不利者，则多用理中，补中、人参养荣、肾气丸诸方加减治之。又有孕妇转脬，小便不通者，朱丹溪用补中益气汤，随服而探吐者，投之辄效。譬如滴水之器，上窍闭则下窍不通，必上窍开而下窍之水出焉。与此相反之尿频数症，膀胧与肾有寒，老年人居多，有一夜尿达七、八次者，治以大剂附子理中汤加小茴、安桂，益智仁，笔者曾以此方治愈老年患者多人。小儿遗溺或尿床者，乃膀胱虚冷，不能禁约，故尿自出也。夫肾主水，下通于阴，小便者津液之余也。膀胱为津液之腑，因虚弱内寒不能约制，其尿出而不禁，故云遗溺也。夜间不禁，小便睡中自出谓之尿床。宜六味回阳饮加小茴、益智仁治之，笔者用此方治愈小儿遗尿者数十人，无不应手辄效。凡此皆本钦安下焦阳微之意而施也。
淋证（一）
　　按淋证一条，诸书载有劳淋、砂淋、血淋、气淋、石淋之别，是因病情而立名者也。余欲求一定之要，诸书俱未明晰，再三追索，统以阳不化阴，抑郁生热为主。大凡病淋之人，少年居多，由其世欲已开，专思淫邪，或目之所见，耳之所听，心之所思，皆能摇动阴精，邪念一萌，精即离位，遂不复还，停滞精道，不能发泄，久久抑郁生热，熬干阴精，结成砂石，种种病形，当小便便时，气机下降，败精之结于经隧者，皆欲下趋，然尿窍与精窍，相隔一纸，精窍与尿窍异位同源（同从玉茎而出），尿窍易开，精窍不易启。不知好色之人，元阳日耗，封锁不固，当君火下照，尿窍已开，精窍亦启，尿欲速出，而精窍又开，两窍相启，彼此牵强，欲行不行，而痛故愈甚也。此二窍原不并开，此证全是并开之故，两相欲下，停精之结与未结，化与未化者，皆欲下趋也。精停而结者，有砂、石之形，郁热熬而成之也。好色过度，精未化者，血淋之源也。治砂石贵以清热为先，而化气之品，亦不可少。治血淋，须以扶阳为重，交通上下，而固元尤当知。此病皆由自取，当其痛如刀割，虽云可怜，未始非好色之果报也。方每以八正7、五淋散25，功专清热，亦多获效。余意此证当于清热利水中，兼以化精化气之品，鼓其元阳，俾二窍不同时并开为主。余治此证，以滋肾丸156倍桂多效；又常以白通汤54，专交心肾亦多效；又常以大剂回阳饮64加细辛、吴萸、安桂多效。是取其下焦有阳，而开阖有节，不至两相并启也。但服回阳等方，初次小便虽痛甚，而尿来觉快者，气机将畅，而病当解也。此道最微，理实无穷，学者须当细心求之，勿执法为一定（二），恐未必尽善。而辩认总阴阳两字，有神无神，两尺浮大，有力无力为准。
　　敬评：（一）知非氏曰：淋之一证，责在精道，余尝询之少年之人，其精中往往有子，早已廉得其情，百不失一。委是纵欲所致，譬如月缺难圆，金针暗失，人生不免，殊为恨事。迨至病成痛作，尤征过纵，谓曰自取果报大失也，其何说之辞，治法扶阳抑阴，如其人神不大衰，加清上焦之邪火，佐以行气，并嘱其清心节欲，自无不愈也。钦安抉破其情，论辩精详，自是方家举止，且为脑后痛下针砭，唤醒梦梦，以规戒为治法，的是妙人，却与知非同为快人也。
　　（二）虚心人语，又是婆心人语。
　　【阐释】淋症属下焦肾与膀胱疾病，与一般小便不利有异。早在《内经》即有记载。《中藏经》认为有八种：即冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实，后世医书，一般分为五神，而以《济生方》所说之石、劳、气、血、膏为较当。诸淋之成因及治法，各家亦大同小异。但郑氏所举缺膏淋，而将石淋、沙淋分列，认为诸淋均系因病情而立名，其成因统以阳不化阴，抑郁生热为主，全由精窍、尿窍并开，两相欲下而成，并谓为好色之果报，均属一己之见，未必全当。但其谓治砂淋、石淋贵以清热为先，而化气之品，亦不可少。治血淋须以扶阳为重，交痛上下，而固元尤当知。其选用滋肾丸倍桂，白通汤及回阳饮加味而取效，确为其独特的见解。因沙淋、石淋之成，一为热邪煎熬，一为阴寒凝给，世俗多重前者，而忽视了后者。近人用温阳法治愈尿路结石屡有报导。并主张结石在肾、属脏属阴，当温阳补肾治之；结石在输尿管膀胱，属腑属阳，当清热利湿治之。而钦安在百年前即早有此见解，诚属难能可贵。笔者治刘某石淋，师郑氏之法，用五苓散加上桂以化膀胱之气，连服二剂而小便稍通畅，胀痛如常。继用大剂回阳饮加上桂、细辛、吴萸，附片剂量达50克，尽二剂后，自觉稍有减轻。仍用原方加大剂量，附片增至100克，服后小便痛更加甚，嘱患者多饮茶水、小便时用力，将结石冲出，解出如绿豆大之结石一枚，痛始减轻，尿来觉畅。以后继续服此方，每次小便来时，尿浑浊，都有细小砂粒。直至尿清无渣滓，小便畅通而全愈，始停服药。
膝肿痛（一）
　　按膝肿痛一证，有由外感寒湿之邪，闭塞关节者，有阳虚者，有阴虚者。因外感寒湿而致者，或贪凉而足履冷水，或偶受寒邪而经络闭塞，渐至两膝肿痛（诸书有历节风、鹤膝风之说）。由其寒湿之邪，从外而入，闭其运行之机。膝处多空虚之地，最易藏邪，气道壅滞，水湿渐增，抑郁生热，而成膝肿痛之疾。法宜发汁汗行水为主，如小青龙汤20，或麻黄汤151加茯苓、泽泻之类。因阳虚者，由其素秉不足，阴邪寒湿丛生，流入下焦关节屈伸之处；或胃阳不足，过于饮酒，酒湿之邪，流入关节，阻滞不行，而膝肿痛，但其证多皮色如常，慢肿微痛，实属阳微不能化阴。法宜温固脾肾之阳，如回阳饮64加桂、苓、益智、故纸、茴香、砂仁之类。多服自愈，切不可性急而信心不坚。因阴虚者，由其素秉阳旺，过食酿酒厚味，湿热毒邪，流入下焦关节处，运行不畅，遏郁而红肿便生。法宜养阴清热，兼理气除湿为主，如黄连阿胶汤92加苓、术，补血汤87如秦艽、羌活、桑根、香附、麦芽之类。此数法不过明其阴阳大致，究竟认证，全在活法，神而明之。
　　敬评：（一）知非氏曰：细玩易象，震仰孟，二阴上，一阳下，孔子取为足能走，夫阳动阴静，动而在下者足也，震动也，气之动于下者也。今膝肿痛，或脚气注痛，必不便于行，而阳先病矣。所以然者，不外内外二因，医先识此，知寒邪中于下，则动于下之气机不利，而有肿痛流注之证，乃于逐邪之中，审其阳气之衰盛而多方照顾，预培其生机，毋使邪气克正，致势滔天，不可向迩，矧可扑灭。滔天者，犯心之谓也，阳微不能化阴之谓也。钦安谆谆于温固回阳，兼补发汗行水除湿散结诸法者，通其源，正市习之论者。节其流，学者洞晰源流，治膝脚之证无余蕴，寿世活人，大为快情事。
　　【阐释】此节谓膝肿痛有外感寒湿及阳虚、阴虚三种，分别述其病象病机及治则方药，都是比较切当的。其中提到鹤膝风，是膝肿痛中比较缠绵而难治的一神，薛立斋、喻嘉言俱主用补。喻氏谓：“鹤膝风即风寒湿之痹于膝者也，膝骨日大，上下肌肉日渐枯细，且未可治其膝，先养其血气，俾肌肉渐荣，再治其膝可也。一般风寒湿痹痛多有阴虚症候，更有《金匮》所说历节风，亦系风寒湿邪侵入经脉，流注关节所致，今多属关节炎、类风湿等病症，亦宜用热药施治。笔者治湖北财经学院文某、患此症已十八年，医药罔效，专函叙述其症状谓：“双手腕强直不能弯曲，双肘双踝关节强直，双膝关节肿痛加剧，其它关节经常疼痛，天阴雨加重，两手臂和小腿肌肉逐渐萎缩。”据郑氏治膝肿痛、痿躄之理法方药分析其病，系由吹大风、淋大雨引起，逐渐发展成关节肿痛强直僵硬。嘱先以独味甘草汤250克煎汤顿服。以清解过去服药过多所受之药毒，并以姜、葱煎汤洗手足关节处。继服麻附细辛汤加味，附片、川乌剂量每味50克，连服五剂，膝肿痛有所减轻，能下床扶桌椅站立；然后用大辛大热药味以守中复阳，制成丸药内服，丸药内加微量之马前子，以通络止痛，消肿散结，筋络拘孪。服五天后，大便屙风泡沫涎，症状又有所减轻，能扶桌椅及墙壁行走。继服附子理中合当归补血汤丸药五天，此后两种丸药轮流服用，症状更减。约四月时间，即能下床行走，骑自行车，继续服药三月后，即上班工作。
脚气
　　按脚气一证，有由下而上冲作痛者，有只在下作痛者，有大病后，至午后脚底即发热作肿作痛，皮色如常，至天明即愈者，有天阴甚而痛反剧者。以上数证，悉属阳虚不能镇纳阴邪，阴气上腾，乃为大逆，犯心能令人死。法宜回阳收纳为要。如回阳饮64加砂仁，故纸、益智、碎补，与白通汤54之类。若只在下而作肿痛，挟湿亦多，加除湿必效。如或红肿痛甚，心烦口渴，小便短赤，乃湿热结聚下焦也。法宜除湿，湿去而热自消，如五苓散24、鸡鸣散91之类。更有红肿痛极欲死，气喘唇青，小便清长者，乃是元气发外，从脚而脱也。法宜大剂回阳为要，切不可按寻常脚证治之。近来市习，一见脚肿脚气发腾，不察虚实，每以苍术、苡仁、秦艽、防已、木瓜、茯苓、桂枝、松节等药治之，湿邪易瘳，阳虚则贻。
　　【阐释】张景岳谓：“脚气之说，古所无也，自晋代苏敬始有此名。然其肿痛麻顽，即《经》之所谓痹也，其纵缓不收，即《经》之所谓痿也，其甚而上冲，即《经》之所谓厥也。”郑氏对脚气所举数证，均属阳虚不能镇纳阴邪，与《内经》所论相合。如阴邪上逆犯心，能令人死，法宜回阳收纳，用回阳饮、白通汤之类施治。稍后之蜀