郑钦安医书阐释-第47章

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害最烈。更有耳鸣耳聋，辩认辨认不外阴阳两法。但耳聋一证，老人居多，由肾阳久亏，真气不充于上故也，定不易治。若由外感时气，卒然闭塞清道者，时邪一去，渐渐能聪，不药可愈。更有痰火上升为鸣为聋，定有痰火情形可征，按痰火法治之必效。理本无穷，举其大纲，苟能细心研究，自然一见便识也。
　　敬评：（一）耳之部左右皆属少阳，一见耳病肿痛，用少阳方小柴胡汤治之，似无不效。钦安复指出多般耳证，治法各不相同，辨认均有凭据。如按中或言肝胆风火，或言忿怒抑郁，或言阳虚阴上，或言水虚火上，岂出六经之外而别具手眼乎？非也。耳本少阳之部，一定不移，而少阳之气机升降，则随所感而变见于耳部，其病情决不相类，良以少阳之气根于至阴，识得至阴之气，发为少阳之气，随所感而变见，又必有阴阳变证之凭据可察。故治法虽多，或进而从阳，外因外治也，或退而从阴，外因内治也，总是治少阳耳病之一法。盖得仲景之根柢，从仲景不言之奥，充类至尽，神明变化而出，可谓善读古书者矣。学者读其书，通其意，临证审察，就其所已言而更穷其变，将必愈有通于其所未言者而生出治法以活人病，快何如之！故钦安小注补出不独耳病当如是治云云，是又在学者之善读钦安书耳。
　　【阐释】《内经》谓：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”“肝虚则目荒，目荒无所见，耳无所闻。”耳部又属少阳地面，故耳病多与肾、肝、胆有关。郑氏所举耳病肿痛四证，或由肝胆风火上攻，或由忿怒抑郁伤肝，或由肾阳虚、肾阴虚，俱合经义。每证皆因其病机病象而立治法方药，阳阴内外之辨甚明，成方加减亦颇切当。更提出一种内伤日久，元阳久虚，欲从两耳脱出之症，出现种种危候，只宣宜大剂回阳，急用白通、四逆、回阳等方进服，或可挽救一二，并谓不独耳疾，凡现如此病情，皆当如此施治，亦是一种重要经验。至于耳聋耳鸣，以及耳痒、耳疮等症，亦须按阴阳两法辨证施治，始不致误。叶天士《临证指南》谓：“肾开窍于耳，心寄窍于耳，体虚失聪，治在心肾，邪干窍闭，治在胆经。盖耳为清空之窍，情清阳文阳交会之所，一受风热火郁之邪，与水衰火亢，肾虚气厥者，皆能为患。”治法不外通阳、镇阴、益肾，、补心、清胆等法，与郑说可以互相补充。笔者治老年人耳鸣耳聋，常用附子理中汤加补肾药物，如熟地、枸杞、补骨脂、肉苁蓉等，再加石菖蒲以开窍，但非三四十剂，不易见功。
鼻流清涕（一）
　　按鼻流清涕一证，有从外感而致者，有从内伤而致者。从外感而致者，感受外来之客邪，客于肺经，闭其清道，肺气不得下降，清涕是出。其人定现发热，、恶风、恶寒，、头疼、身痛等情，法宜宣散，如桂枝汤118，、麻黄汤141151，、葛根汤163之类。从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液，而清涕出（市人称为肺寒，称为陈寒，由其不知阳衰而阴寒即生也）。肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出，其人定无外感足征，多困倦无神，或忿嚏不休，或畏寒，或两脚冷，法宜扶阳，如麻黄附子细辛汤155、姜桂汤111、阳旦汤72之类。若久病之人，忽然清涕不止，又见壮热汗〔出〕，气喘唇青，脉劲浮空，乃亡阳欲脱之候，急宜回阳，缓则不救，然亦十中仅救一二。查近来市习，一见鼻流清涕，不分内外，一味发散，多以参苏饮103，、人参败毒6，、九味羌活9，、辛夷辛荑散90等方，外感则可，内伤则殆。其中尚有鼻渊、鼻浊二证，俗云髓之液也。不知髓乃人身立命之物，岂可流出乎？然二证虽有渊（渊者，流清涕，经年累月不止）浊（浊者，其色如米泔，或如黄豆汁，经年累月不止）之分，缘由素禀阳虚（心肺之阳衰，而不收束津液故也），不能统摄津液，治之又一味宣散，正气愈耗而涕愈不休，清者肺寒之征（肺阳不足也），浊者肺热之验（但肺热者，必有热形可征，如无肺热可征，则是上焦化变之机失职，中宫之土气上升于肺，肺气大衰，而化变失权，故黄涕作）。治之须有分别，余治此二证，每以四西砂一两、黄柏五钱、炙草四钱，安桂、吴萸各三钱治之，一二剂即止。甚者，加姜、附二三钱，屡屡获效。即甘草干姜汤12，加（林）〔桂〕尖、茯苓亦可。又尚有鼻血一证，有由火旺而逼出，定有火形可征，如口渴饮冷，大小便不利之类。，法宜清火攻下，如大小承气18、21，、犀角地黄汤165、导赤散73之类。有（光）〔元〕阳久虚，不能镇纳僭潜上阴邪，阴血外越，亦鼻血不止（不仅鼻血一端，如吐血、齿缝血、耳血、毛孔血、便血等）。其人定无火形可征，二便自利，唇舌淡白，人困无神。法宜扶阳收纳，如潜阳168、封髓106、甘草干姜12或加安桂、吴萸之类。学者切切不可一味见病治病（二），务要将内外病形，阴阳实据，熟悉胸中，方不致误人性命也。
　　敬评：（一）知非氏曰，夫涕本脏腑所生，皆阴类也。《经》曰，水宗也，积水也。积水者，至阴也。至阴者，肾之精也，指涕泣而言。又曰宗精之水所以不出者，是精持之也。辅之裹之，故水不行也，指平人不流涕而言。又曰，涕泣者，脑也，脑者、阴也、髓者、骨之充也，故脑渗为涕。志者，骨之主也，是以水流而涕从之者，其行类也。此指人之所以有涕而言。以外感论，客邪中其经，闭其清道，则阳气并于上而不降，阴气并于下而不升，阳并于上则火独光也，阴并于下则脚寒，脚寒则胀也。夫一水不胜五火，故鼻流清涕，盖气并于鼻，卫风涕下而不止。以内伤论，夫水之精为志，火之精为神，七情所感，神志纷弛，水火不济，阴精失守，久而津液无所统摄，故清涕亦出，此神之伤，志之夺也。钦安论治，洞达本原，明晰旁流，推及渊、浊二证，甚则流红，皆此物此志也。学者入理深造，譬之射勿失诸正鹄，医之正宗在此。（二）医之奔本领，人之性命，端在于此，故于学者三致意焉。
　　【阐释】鼻流清涕，先须辨明外感内伤。外邪客于肺经而致清涕，法宜宣散。内伤则多由肺阳不足与肾阳衰微，不能收束津液，阴寒内生而致清涕，法宜扶阳。若久病之人，忽然清涕不止，则多为亡阳欲脱之候，更须急于回阳，始可挽救一二。当时市习，不分内外，一见清涕，即认为是陈寒入肺，一味宣散，结果愈治愈甚，为害实非浅鲜。至于鼻渊、鼻浊二证，驳斥旧说脑漏髓液流出之说，而断为由于阳虚不能统摄津液，治之过于宣散，致正气愈耗而涕愈不收，是极为正确的。其自立之经验方，一二剂即屡见良效，笔者师其意，用潜阳、封髓二方加细辛、吴萸治之获效，亦可证其立说之精当。今之各种鼻炎病，治以清凉消炎之剂，每多取效于一时而不能根治，其故或由于此。末论鼻血亦有两种，由火旺逼出者法宜清火攻下，由元阳久虚阴邪上僭所致者，无火形可征，只宜潜阳收纳，其处方亦各不同。总由下于将内外病情，阴阳实握，掌握确切，故能应手取效。
鼻孔煽动
　　按鼻孔煽动一证（一）；有因外感风寒闭塞而致者，有因胃中积热而致者，有元气将绝而致者。因外邪闭塞而致者，由外感风寒之邪，闭其肺经外出之气机，气机欲出而不得出，壅于肺窍，呼吸错乱，而鼻孔煽动，其人定见发热身疼，法宜宣散，如荆防败毒散108、麻黄汤151、定喘汤98，皆可选用。因积热上攻而致者，或由饮食停滞中脘，或由过食煎炒椒、姜，胸中素有蓄热，热攻于肺，气机错乱，而鼻孔煽动，法宜清热，如大小承气18、21、三物备急丸14之类。因元气欲绝而致者，由其人元气久虚，或又大吐大泻，大热汗出，面白无神，奄奄欲绝，而见鼻孔煽动，法在不治，若欲救之，急宜回阳收纳，温固脾肾元气，十中可救一二。惟此条证候，小儿居多，大人却少，医者切切不可一味宣散，总要细细区分（二），辩明辨明为准。
　　敬评：（一）鼻孔而致煽动，其势亦云亟矣，虽因外感，用药深（皆）〔省〕，留神。〔二）分阴分阳，医之要者，故致叮咛。
　　【阐释】此证虽非常见病，亦当辨明内外虚实，始可施治。由外感风寒而致者宜宣散；由胃中积热而致者宜清热；由元气欲绝而致者，只宜回阳收纳，温固脾肾，未举出治疗方剂，笔者认为应大剂附子理中汤为宜。小儿得此病者较多，尤须下细斟酌病情而定药之分量，所论皆平实可以。
唇口红肿（一）
　　按唇口红肿一证，有胃火旺极者，有元阳上浮者。因胃火旺而致者，其人定见烦渴饮冷，恶热，或二便不利；或由积滞太重，抑郁生热；或过食醇醴辛辣，不尽属外邪而成。若兼外感，必有外感可征。挟外感者，可与麻杏石甘汤153、升麻葛根汤32；无外感者，可与人参白虎5、凉膈散138、大小承气18、21之类；积滞者，可与平胃37加莪术、丑牛、大黄之类。若久病之人，元阳外越，气机上浮，其人定见满身纯阴实据。其中唇色，有红而含青、含黑、惨红、老红、嫩红等形。亦有兼见面如桃花，面色光泽夺目，人困无神，皆是脱绝危候，法在不治之例。若欲救之，急宜收纳为主，如潜阳168、回阳64、白通54、《金匮》肾气71等方，服一二剂，如红光彩收回，可许重生，否则旦夕之间耳，切宜早推，勿治为上。近（不）〔来〕粗工，一见唇口红肿，不辨虚实，即以大黄、石膏等治之，实症立生，虚症立毙，不可不知也。其中尚有兼见流口水不止者，即在口气冷热处与病形求之，便得阴阳之实据也。
　　敬评：（一）知非氏曰，唇字从辰从口，其气机从寸地而发至于辰，辰为春三月，于卦为泱，阳气上胜之象，唇口即其部位也，知其即属阳，其气喜泱欢升，不受阴寒凝滞，故见红肿之疾，甚刚则糜烂而痛，决非实证，钦安示人审兼证，通其（爱）〔变〕也。知非从而切其源，谓其独也。通其变，识其独，知其生，决其死，医之法亦基之矣。
　　【阐释】此证先须辨明胃火旺极，抑或是元阳上浮。胃火旺极而致，又须视其有无外感，或纯由积滞，而分别施治。共其所选方均极对症，而有良效。若由于久病元阳外越而致者，定见满身阴象，其中唇色有红而含青、含黑、惨红、老红、嫩红，或面如桃花，光彩夺目等情，只宜回阳收纳，服药一二剂好转，始能有救，尤属经验之谈。笔者在临症中，对治小儿流口水不止者，诊断其为胃中积热所致，选用调胃承气汤治之；若见小儿面色嫩白，出气冷，流口水不止，多以小半夏汤加茯苓、白术治之而愈。
齿牙肿痛（一）
　　按齿牙肿痛一证，诸书有十二经之分，其实在可从不可从之例，总之以有余不足为主。然有因风火抑郁而致者，有因胃中积热而致者，有真阳虚而阴气上攻者，有元阴虚而元阳为害者。因风火抑郁而致者，先有发热、身痛可征。，法宜宣散，如升阳散火汤31、消风散128、清胃散、159麻杏〔石甘〕汤153之类。因积热上攻而致者，定多饱闷吞酸，口渴饮冷，面赤唇红，气粗蒸手。，法宜去其积