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第4章

郝万山讲伤寒论66~70-第4章

小说: 郝万山讲伤寒论66~70 字数: 每页4000字

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其实厥阴病的预后这一点内容,应当说我们学校上课的时候,都是给大家自学的,我们在这里呢,和大家一起来把原文看一看,都是非常好理解的,先看329条,“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”,厥阴病渴欲饮水,我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过,说:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,那个“消渴”是大渴,饮水而不能解渴,消耗了大量的水仍然不能解渴,所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事,《伤寒论》中的消渴,只是一个“渴而能饮”,消耗了大量的水,而“口渴不解”的一个临床症状,现在渴欲饮水而不是消渴,脱水不严重,而且并没有“心中疼热,饥而不欲食,气上撞心”,这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的基础上,寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上,出现了邪退阳复,寒邪退了,阳气恢复了,所以阳气通达,阳气恢复以后,机体就需要水液的滋润,这样的一个气化恢复正常的现象,他想喝水,同样的道理,和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候,引水自救,在引水自救的情况下,我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”,是一样的。所以329条,对于一个厥阴阴寒退却,阳气恢复,他叫水了,阳气通达,他叫水了,这个时候你给他慢慢的喝少量的温水,以恢复体内的阴液,这也属于饮水疗法。

360条和361条两条应当合起来读,“下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈”,对于这个“脉弱”我们怎么理解,只能借着361条来理解,“下利脉数,有微热汗出,今自愈,设复紧为未解”,由此知道,这个“下利”开始的阶段,它所伴有的脉象不是脉微弱而是“脉紧”。“脉紧”提示了寒邪盛,因此这是个“寒盛伤阳”的证候。

所以360条的这个“下利”,应当是阳气恢复以后,祛除寒湿浊邪外排的一种表现,这在少阴病篇,这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病篇的那个“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴者身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也“,所以那个“下利”呢,它不是太阴脾虚寒的下利,而是脾阳、脾气恢复以后,祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表现;在少阴病篇,有“少阴病,八九日”,随后出现了这种下利,那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现,所以我们360条、361条的“下利”,都应当这样来理解,它不是个虚寒下利。所以下利有“微热而渴”,这个“微热”显然它不是阴盛格阳,而是阳气恢复。阳气恢复,阳气通达以后,它就需要补充人体的津液,它就会有轻度的口渴,这个“脉弱”,是动态观察它的脉象,脉由紧而转弱,这不正好提示了邪气退吗?这是动态观察脉象的变化,“紧主寒邪盛”,由“紧”转“弱”提示了寒邪退,这就是《皇帝内经》所说的“大则病进,小则平”,因此360条说,“今自愈”,就是将要好了。

361条,“下利”我们刚才说了,这不是“真阳衰微,火不暖土”的下利,更不是“肝寒内迫胃肠”的下利,而是阳气恢复以后,祛除体内寒湿浊邪的表现,这个“脉数”是阳气恢复,脉由“紧”变“数”是阳气的恢复,有“微热”也是阳复,有“汗出”是营卫通达,它既不是阳不摄阴,又不是里热逼迫津液外越,而是阳气通达,“身濈'ji2'然汗出而解”,所以“今自愈”。我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的“阳复寒退”的自愈证,所以在自愈的过程中,有阳气恢复的征兆,或者有口渴,或者有微热,或者有脉数,在一个阴寒证候中见到这些征兆,而这些征兆是慢慢慢慢出现的,这都是好的兆头,这就是阴病见阳证的,或者是阴病见阳脉,“阴病见阳脉者生,阴病见阳证者生”。

下面几条原文讲的是预后不良的证候,(校对者补充343条:“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。)

”“伤寒六七日,脉微”,这是真阳衰微,“手足逆冷”,手足厥冷,这是阳衰四末失温,“烦躁”,严格的说,应该是燥烦,肢体躁动不宁,这是我们多次说过的真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜,热扰心神的烦躁不同,那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时候,我们老师讲课讲得不好的时候,学生心里听着烦,烦他就不安宁,不安宁一会儿看看书本,一会看看有什么吃得东西,我不是说我们这个班的同学,我是说我们中医药大学经常有这种情况,所以因为他烦他才动,而我们现在看到的这种真阳衰微的证候,你问他要干什么,他心里已经没有那个能力来感觉了,他就是肢体躁动不宁,再严重的,正不胜邪,出现了“撮空理线、循衣摸床”,那常常是极其危重的一种表现。

343条这样一个证候,仲景用的什么方法来治疗呢,“灸厥阴”,因为这条是在厥阴病篇,所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话,少阴、厥阴都应当灸,因为少阴是人体阴阳之根本,真阳衰微的证候,特别是发展到厥阴病的时候,还一定伴有心肾真阳的虚衰,所以临床我们可以灸厥阴,灸少阴。至于灸哪一个穴位,那我们根据临床常用的末段的穴位,有的人主张灸章门,其实章门这个穴不好灸,正在两肋,古人又用的是瘢痕灸,所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生长有顶端优势,我们人在针灸治疗上有末端优势,实际上末端穴位的疗效比靠中心的穴位的疗效要好多了,为什么是这个样子?主要是末端神经末梢丰富,机体反映敏感,所以经络所接受的这个信息也强烈,因此无论是针或灸,我们多采取针刺肘膝以下的穴位,疗效相对来说要好。

344条,“伤寒发热,下利厥逆,燥不得卧者,死”。

一个外感病有发热,这个发热是热证呢?还是寒证?还是阳气恢复啊?三种情况,热证可以有发热,寒证的阴盛格阳可以有发热,寒证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热,就看它伴随的什么症状,这个发热伴随的却是“下利厥逆”,而“燥不得卧”,肢体躁动不宁,这是“真阳衰微,阴盛格阳”的表现,甚至“虚阳外亡”的特征,所以这个预后不好,这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的“脏厥”,内脏真阳虚衰,燥不得卧寐,手足发冷,皮肤发凉。

345条,“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。”一个外感病的发热,它伴随着特别严重的下利,又伴随着厥逆不回,厥逆不止,这显然是“阴盛格阳”,这样的“下利至甚”就会伤阴,就会导致阴竭,阴脱,阴竭,这样的“厥不止”提示了阳绝,所以我们讲义上的提要说,是“阴竭阳绝”的危证,当然预后不良。

下面看346条,“伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。”一个外感病发展到六七天的时候,病情突然发生了新的变化,发热伴随着下利,这个有可能是阳气的恢复,祛除湿浊邪气,也有可能是阳气的衰退,那就要看看其它症状。“其人汗出不止”,这是个阳不摄阴,真阳外亡的表现。因此推测,前面的发热是“阳气外亡,阴盛格阳”,这个“下利”是个“寒湿下注”,所以“有阴无阳故也”,就是有阴寒邪气,阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人,那就不是阳世间的人,那就应当是阴世间的人,阴世间的人不就是死人吗,所以他的预后不良。

362条,“下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死;少阴负趺阳者为顺也。”在下利的过程中伴有手足厥冷,又伴有没有脉,那这可能是阴阳两伤所造成的,特别是下利以后,阴液大伤,一直脉搏摸不到,这都是可能的。这样一个证候,存在阴阳两伤,“不温”,什么叫不温呀?是指的手足不温,因为前面写的“手足厥冷”嘛,这个不温就是手足不温,这样一个手足厥冷没有脉的病人,用过灸法以后,如果手脚还不转暖,如果脉还不能够出现,反而出现了“微喘”,这是“肾气虚于下,肺气脱于上”的表现,预后不好。

下面讲了另外一个问题,“少阴负趺阳者,为顺也”,一个虚寒下利的证候,要判断它的预后的话,要特别注意它的中气是不是已经消亡。

少阴脉是指的太溪脉,也就是足跟动脉,我们能摸得到的,在太溪穴那个地方,是足少阴肾经所过的部位,它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉,我们在足背摸到的那个动脉的搏动点,相当于足阳明胃经冲阳穴的部位,它是候脾胃之气的盛衰的,对于一个下利,阴阳两伤的病人,他还有没有生机,我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候,我们要判断他有没有生机,重点是看胃气。后世特别强调,“有胃气则生,无胃气则死”,我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了,只要胃气不衰,后天化源没有枯竭,这个人还有一线希望,所以在362条,寸、关、尺三部脉摸不到的时候,他强调了趺阳脉,对判断这个人的生死预后的重要性,所谓“少阴负趺阳者”,就是说,太溪脉不如趺阳脉强,也就是说,趺阳脉有力量,而太溪脉没有力量,趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰,胃气尚存,留得胃气在,就留得一线生机,这也体现了张仲景保胃气的思想。

368条,“下利后脉绝,手足厥冷,晬'zui4;一昼夜'时脉还,手足温者生,脉不还者死。”这里所说的“晬时”和我们前面所说的“周时”的含义是一样的‘晬时就是周时,就是对头儿24小时。这个晬字的本义是指小儿周岁,小孩满一周了,那叫晬日,我们在这里不是用的“晬日”这个词,而是用的晬时,就是指的对头儿12时辰,或者对头儿24小时。下利以后摸不到脉,这既是阳脱,也是阴伤,阳脱阴伤,手足当然会厥冷,他的预后怎么样?你在积极治疗的过程中,助阳滋阴,积极治疗的过程中,观察他24小时,24小时以后,脉渐渐的恢复了,这是真阴已经恢复的表现,手足温,这是阳气已经恢复了,阴阳二气逐渐恢复,那这个病人还可以好。

“脉不还者死”,观察24小时,仍然是没有脉,那这个预后就很差了。

下面我们看369条,“伤寒,下利,日十余行,脉反实者,死。”这样一个虚寒下利,胃气应当比较虚衰,结果脉反而摸上去是沉实有力,弹指有力,那这提示了邪气盛,或者是真脏脉见,应当说在这里主要是真脏脉出现了一种表现,它没有那种柔和的现象,仲景说这种情况预后不良。

最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别,这样一个小小的问题,看条,“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”这是一个阳复太过的表现,寸脉浮数是阳热上扰,阳复太过。“尺中自涩,”这是阴血被伤,所以这种下利,它不

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