698-脉诀阐微 脉学阐微-第6章

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　　脉诊是中医辨证论治的主要依据。历代医家分类方法不一，常使人无法适从。清张石顽对脉象分类最多最细，共分32脉；李濒湖分为27脉；陈修园分为28脉；现一般仍沿用28脉。据临床体会，脉象分类不宜过多，以免彼此易于混淆。根据临床需要，对一般常用的28脉，如能鉴别清楚，精心体会，使用熟练，对于指导临床辨证，运用八纲八法诊断疾病，立法用药，即能得心应手。由于脉象繁多，不易掌握，前人便考虑执简驭繁的办法。汉张仲景把脉象分为阴阳两大类，以大、浮，数、动、滑为阳脉，沉、涩、弱、弦、微为阴脉。元滑伯仁主张，以浮、沉、迟、数、滑、涩，六脉统辖各脉，以浮沉候部位，以迟数候至数，以滑涩候形状。陈修园则主张以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉统各脉。芤浮脉包括芤脉、革脉、散脉。沉脉包括牢脉、伏脉。迟脉包括结、代。数脉包括促、紧、动。虚脉包括弱、濡、细、微、短、涩。实脉包括滑、长、洪、弦。大脉包括缓脉。以上28脉，可通过脉位、脉率、脉力、脉形来辨认。例如浮沉，是脉位的不同；迟数是脉率的不同；大小微细，是脉形的不同；虚实芤弱，是脉力的不同。这些脉象均是在病邪与正气斗争过程中形成的。病有表里寒热虚实，体有盛衰强弱，脉象就有浮沉迟数大细长短的不同，故取八脉，作为28脉的纲领，是初学诊脉的一种执简驭繁的方法。先掌握这八种脉象，再进一步详细体认28脉，由浅入深，循序渐进。脉学不难体会，今根据前人的分类方法，加以具体化，以浮沉迟数长短细大为纲，而以兼见之脉附于其中。为使易于分析记忆，编成脉象八纲四言体状歌，附录于后，为初学入门之用：

　　浮脉主表属腑属阳轻手一按形象彰彰

　　浮而有力洪脉火炀浮而无力虚脉阴伤

　　浮而虚甚散脉靡常浮如葱管芤脉血殃

　　浮如按鼓革脉外强浮而柔细濡脉湿伤

　　浮兼六脉疑似当详沉脉主里属脏属阴

　　重手寻按始了于心沉而着骨伏脉邪深

　　沉而底硬牢脉寒淫沉而细软弱脉虚寻

　　沉兼三脉须守规箴迟脉主寒脏病亦是

　　二至三至数目可揣迟而不衍缓脉病解

　　迟不流利濇脉血痞迟而时止结脉郁实

　　迟止定期代脉多死数脉主热腑病亦同

　　五至以上七八病凶数而流利滑脉痰涌

　　数而牵转紧脉寒攻数而时止促脉热烘

　　数见于关动脉崩中数见四脉休得朦胧

　　长主素强得之最罕上鱼入尺迢迢不短

　　长而端直弦脉属肝指下迢迢气郁多见

　　短脉素弱不由病伤上下相准缩而不长

　　多因禀虚瘦枯其相诸脉见此宜补阴阳

　　细主诸虚蛛丝其象脉道属阴病情可想

　　细不明显微脉气殃细而小沉弱脉失养

　　细有三脉辨须明详大主诸实形阔易知

　　阳脉为病邪实可思大而涌沸洪脉热司

　　大而坚硬实脉邪肆大兼二脉病盛邪炽

　　七、诊脉要分阴阳、达机理、明偏胜、知平衡、晓转化《素问？阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉先别阴阳。审清浊而知部分。视喘息听音声而知所苦。观权衡规矩而知病所主。按尺寸，观浮沉、滑濇而知病所生以治，无过以诊则不失矣。”因为人体健康时应保持整体的阴阳平衡，主要是气血和动静的平衡，不论是由于内因或外因，使机体的阴阳失去平衡，势必导致疾病。祖国医学对于任何疾病的诊断和治疗，均为诊察机体的阴阳偏胜，调剂阴阳平衡。所以疾病是机体在一定的条件下，对外界有害因素作用的反应，内因使五脏损伤，不能调剂自身阴阳平衡，致机体对外界环境的适应受到限制，因而发生种种病证。如愤怒太甚肝气横逆，气机滞塞抑郁不舒，则肝阴受损，肝阳偏盛，不论肝阴损伤或肝阳偏盛，都能造成肝脏自身阴阳的不平衡，而致疾病。机体为了自卫，每使气血为抗病的工具，气血旺盛是人体防御疾病和消除疾病的主要机能。任何疾病的侵袭，或外界异物的损伤，人体总是通过气血功能，促使机体的气血津液发生变化，以抗御候病，保持人体健康。故病在表则抗病之机能即趋于表，而脉浮，病势重，则所需要抗病力强，故现洪大滑数之脉，病在内，则人体抗病之机能亦趋向于里，而现沉脉，病在上，则寸大于尺，病在下，则尺大于寸，正气虚，则脉现微细，邪气盛，则脉必洪大；邪在气分，则右脉大于左脉，邪入营分，则左脉偏盛。所以脉象变化是随机体防御性反射作用产生的。用持脉探测阴阳偏盛，作为调剂人体阴阳平衡的主要依据。所以在持脉时，应先分清其为阴脉阳脉表证里证，虚证实证，实证多为外邪之侵袭，虚证皆由正气不足。何为阳脉，如浮大滑数实之类，何谓阴脉，如沉细濇迟微之类。经过精心调治，脉象可随时演变，如浮大之阳脉，多有发热恶寒，心烦热之阳证。由于发热伤津烁液，饮食不思，营养障碍。如因循失治，或治疗欠当，则浮大滑数之阳脉，亦可转变为沉细虚弱之阴脉。体虚气弱者每现沉细虚弱之阴脉，治疗后，气充体健，脉象亦由细弱之阴脉转变为浮滑之阳脉。此即阴阳转化的道理。医者的扶偏救弊，应在阳证热证脉浮大有力，发热不退耗津灼液时，迅予退热排邪，祛病扶正。若脉浮大无力，是热邪过盛，阴津损伤，应速益阴以维阳，祛邪以扶正，都要根据脉象的演变，确定治疗之法则。脉由沉变浮，或由浮转沉，由无力变有力，或由有力转无力，系属病机由里出表，由表内陷，由正气不足而转变为气血渐复之象。医者应据脉象变化推测病机转变，予以扶正祛邪，或先祛邪而后扶正，或扶正中兼寓祛邪。扶正中是育阴还是扶阳，或阴阳俱补，按脉据证，妥善处理，务使立法用药，完全与病情相适应，阴阳相互维系互相制约的理论，对脉象的演变和病机的观察，病情转化、治则的拟订关系密切，阴阳代表机体各脏腑各组织之间、功能和器质之间矛盾着的各个方面。人体的上下内外平衡，各脏腑功能与器质的协调，都是阴阳双方相互依存和相互矛盾的结果。治疗的目的在于调剂机体上下、内外、浮沉、缓急诸方面的阴阳平衡、阳主升散，浮越，躁急。阴主潜敛、蛰藏、柔缓。机体在正常情况下，阳气升散之性，得阴气的潜敛以济之，则升散不致太过，而升降平衡，散敛适中，故能保持正常生理。如阳偏盛则升散太过，而潜敛不及，致阴阳乖和，现头眩心烦脉浮大之证候。脉象的浮大，多由于外邪侵袭，机体为抗御外邪，驱使气血抵御外邪，故脉现浮大，为气血充盛之征，然必有力。若大而无力，为阴虚不能维阳，阳气上泛的虚象。所谓有力，是脉力超过正常。一般正常人脉力假设为五个脉力单位，若脉力在5个脉力单位或6…7单位，都称有力。如在5单位以下，甚至为2…3单位，都称无力。总之差距愈大，阴虚愈甚。若浮取力较弱，重按全无，则为散脉。如浮取脉力超过正常，而重按仅一脉力单位左右，则为革脉。这些脉象都可通过浮沉脉力对比确定。这种脉象调整，应从两方面着手，一浮取有力应抑阳养阴，即削弱阳邪的偏盛，增强阴气潜敛，使之取得暂时的阴阳平衡，即强者抑之，虚者扶之之义。如阴寒偏盛，脉多沉缓或沉细，为升浮之力不足。而潜敛偏胜，阴盛则阳衰，甚则脉现沉迟、沉微，如阴寒暴侵则脉多沉紧。其证候常见脘满腹胀，大便溏泄，四肢厥冷之阴寒症。治宜扶阳温中散寒，新病宜温中散寒为主，久病应扶阳益气，俟沉脉转浮，迟脉转缓即为阳复阴化之佳象。总之阳偏盛，则现浮大滑数之阳脉，阴过强则现沉细濇迟之阴脉，如阴阳平衡，则脉浮沉适中，大小合度，为正常脉。以阳性升浮而阴性潜敛，阳气之升浮，得阴气之潜敛以维系之，方能浮沉适中。阴虚者，当阴气渐复则脉象即由浮而转沉，如因失眠、过劳、烦恼损伤阴气，则脉即由沉而转浮。再生障碍性贫血病人，贫血严重时脉虚数而浮，迨用育阴潜镇，健脾养血之剂，血象渐复，而脉象日趋沉敛，数象渐缓。在阴血渐复、脉象沉静之际，精神清爽，身觉有力，而心悸气短亦不明显。如脉象突然浮越，略有数意，是阴气损伤，不能维持阴阳平衡，应防止近期将有发热出血证候。同时也证实浮与升，沉与降的紧密联系。浮与升即脉浮，机体功能趋向于上与表，沉为人体功能趋向于下于里。如发汗药，为使气血趋表以抗病，同时血压上升，头眩面赤，是表与上的关系。用泄药，为使机能趋向于里于下。外邪未解，而用下药过早，每致外邪内陷，诱发结胸痞症，及邪热内陷之坏病，数脉虽为阳热之体现，如温热症在气分，脉洪大是温热炽盛抗病力强的表现。初期脉多不数，如温热凶猛，或阴气灼伤，则脉滑数，数是阳的特性。迟缓是阴的良能，阳的数急得阴的迟缓维系，脉象方能不急不徐，雍容和缓。当热邪外袭，抗病力猛增，阳气亢盛之际如阴气尚能维持平衡，则脉洪大浮滑而不数或略数，及阴液耗伤，则脉现数，毒热壅盛时，或阴气耗伤，则脉象变数，阴气损伤愈重，数象愈甚。关于阴阳互相维系、相互制约和脉象演变之原理，如不洞悉胸中，对于临床观察病人，不能早期探测疾病的变化，很难作到尽快地阻止疾病的发展。故阴阳互相维系的理论，是脉象演变的规律，探测病机的转化和揆度机体阴阳胜负的主要方法。

　　八、辨证应以脉证为依据，常见疾病要掌握脉象的演变规律疾病的发生，多由于外邪侵袭，正气之虚损。而抗病机能衰弱，更是致病的主要因素。正如《内经》中所说的“正气存内，邪不可干”。一旦病成，机体由于病理的反应，产生种种不适症候和脉象的变化，临床即据以“辨证”，分析疾病的性质、部位和虚实情况。医者临床辨证，主要依据病人脉证、体质情况，病程长短、病势的强弱进行全面分析，以达到对疾病的正确认识。中医辨证以八纲为辨证纲领，外感病多从六经、卫气营血、三焦辨证入手，内伤病则求之于脏腑辨证。由于外邪侵入的原因、性质、部位不同，而表现出不同的证候和脉象。病邪侵入某经，即呈现出某经之证候，也正由于出现某经之证候，可测知病邪侵入某经。或病邪侵入某脏某腑，即可表现某脏某腑的证候。如邪陷于肝，则有右胁胀痛，脘满心烦喜怒，现弦大之脉证。侵及心可能出现心悸气短胸闷，脉结代不整之脉证。犯脾则有消化不良、腹胀脘闷、食少纳呆，脉弦虚或沉滑之脉症。六经辨证也以脉证为基础，如发热恶寒、头痛项强、为太阳病，其脉必浮。如脉不浮而反沉，虽现发热恶寒之太阳表证，因其脉沉，而称为少阴病。所以六经辨证并非单纯在证候上的分析，更主要的是在脉象上的识别。只有四诊综合运用，脉证兼顾，才能全面了解病情，正确拟订治疗方案。以头晕为例：头晕的原因很多，肝阳上亢，虚阳上泛，痰火上涌，血虚气陷皆可致头晕。如不根据脉象和头眩情况，作深入细致的鉴别，辨证必成空谈。并发症在辨证上，也有一定作用，如认真诊清脉象，即如深�