365-古今医案按-第8章
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来省之。住数宿。因与交接。一二日死。巢氏病源论曰。妇人伤寒虽瘥。未满百日。气血骨
髓未牢实。而合阴阳。当时虽未觉恶。经日则令百节解离。经络缓弱。气血虚。骨髓空。恍
恍吸吸。起居仰人。饮食如故。是其证也。丈夫亦然。
千金方云。妇人温病虽瘥。未平复。血脉未和。尚有热毒。而与之交接得病者。为阴阳
易。医者张苗。说有婢得病瘥后数日。有六人奸之。皆死。
震按学士撄宁二案。均为劳复而有虚实之不同。海藏二案皆女劳复。而次案云犯阴易则
误。合观张路玉案亦有寒热之不同。夫阴阳易女劳复。因虽同而病则异易者。以不病之人易
其人之病。不过余邪乘虚而入。故烧 散导其邪使从来路而去也。复者病方瘥。人尚虚。女
劳则虚而益虚。病乃重发。故多死也。若现虚寒之象。犹可以大剂参附挽回之。若现实象热
与虚热象。补阳则势不相合。养阴又迫不及待。奚自求生。至如巢氏所云。乃女劳伤。非女
劳复也。势颇缓矣。张苗之婢。不死于奸之者。而奸之者皆死。是天道恶淫。又出于医理之
卷二
温热病
属性：朱氏全生集曰。自霜降后至春分前。天令严寒。水冰地冻。其杀属之气。人触犯之。即
时病者。为正伤寒。若虽冬月而天令温暖。感之则为冬温。如至春分节后。天令温暖。感之
而病者。为温病。若虽至春分而天令尚寒。人有感寒而病者。亦伤寒也。若夏至后。天道
壮热。人感邪而病。其脉洪大。为热病。若四五六七八月之间。天道忽有暴寒。人感之而为
病者。乃时行寒疫也。若四时天令不正。感而为病。长幼相似。复能传染者。此名时气。即
时疫也。非伤寒比也。又云。冬时感受寒邪而不即病。伏于身中。至春变为温病。至夏变为
热病。夫温热二病。乃冬月伏寒之所变。既变之后。不得复言寒矣。此外又有风温、湿温。
一皆发热。状类伤寒。故医家通以伤寒称之。其通称伤寒者。因发热传变。皆相类也。至于
用药。则不同矣。此数种乃仲景所未论。又在痉湿 三项之外。必须辨之。
王肯堂治一孕妇。春夏之交患温病。头痛发热。不恶寒而渴。未及疗治。胎堕。去血无
算。昏眩欲绝。王令以麦门冬斤许。入淡竹叶、香豉煎。频饮之。汗出而愈。盖用劳复法治
张路玉治徐君育。素禀阴虚多火。且有脾约便血证。十月间患冬温。发热咽痛。里医用
麻黄、杏仁、半夏、枳橘之属。遂喘逆。倚息不得卧。声飒加哑。头面赤热。手足逆冷。右
手寸关虚大微数。此热伤手太阴气分也。与葳蕤、甘草等药不应。为制猪肤汤一瓯。令隔汤
顿热。不时挑服。三日声清。终剂而痛如失。
又治郑墨林室。素有便红。怀妊七月。正肺气养胎时。而患冬温。咳嗽咽痛如刺。下血
如崩。脉较平时反觉小弱而数。此热伤手太阴血分也。与黄连阿胶汤二剂。血止后。去黄连
加葳蕤、桔梗、人中黄。四剂而安。
又治黄以宽。风温十余日。壮热神昏。语言难出。自利溏黑。舌胎黑燥。唇焦鼻煤。先
前误用发散消导药数剂。烦渴弥甚。张石顽曰。此本伏气郁发。更遇于风。遂成风温。风温
脉气本浮。以热邪久伏少阴。从火化。发出太阳。即是两感。变患最速。今幸年壮质强。已
逾三日六日之期。证虽危殆。良由风药性升。鼓激周身元气。皆化为火。伤耗真阴。少阴之
脉。不能内藏。所以反浮。考诸南阳先师。元无治法。而少阴例中。则有救热存阴。承气下
之一证。可借此以迅扫久伏之邪。审其鼻息不鼾。知肾水之上源未绝。无虑其直视失溲也。
时歙医胡晨敷在坐。同议凉膈散加人中黄、生地黄。服后下溏粪三次。舌胎未润。烦渴不减
此杯水不能救车薪之火也。更与大剂凉膈。大黄加至二两。兼黄连、犀角。三下方能热除
于是专用生津止渴。多服而愈。
又治陆中行室。年二十余。腊月中旬。患咳嗽。挨过半月。病热少减。新正五日。复咳
倍前。自汗体倦。咽喉干痛。至元夕。忽微恶寒发热。明日转为腹痛自利。手足逆冷。咽痛
异常。又三日则咳唾脓血。张诊其脉。轻取微数。寻之则仍不数。寸口似动而软。尺部略重
则无。审其脉证。寒热难分。颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证。盖始本冬温。所伤原不为重
故咳至半月渐减。乃勉力支持岁事。过于劳役。伤其脾肺之气。故咳复甚于前。至望夜忽
憎寒发热。来日遂自利厥逆者。当是病中体疏。复感寒邪之故。热邪既伤于内。寒邪复加于
外。寒闭热邪。不得外散。势必内奔而为自利。致邪传少阴厥阴。而为咽喉不利。唾脓血也
虽伤寒大下后。与伤热后自利不同。而寒热错杂则一。遂与麻黄升麻汤。一剂。肢体微汗
手足温暖。自利即止。明日诊之。脉亦向和。嗣后与异功生脉合服。数剂而安。
许学士云。故人王彦龙。作毗陵仓官。季夏时。病胸项多汗。两足逆冷。谵语。医者不
晓。杂进药。已经旬日。予诊之。其脉关前濡。关后数。予曰。当作湿温治之。盖先受暑后
受湿也。难经曰。湿温之脉。阳濡而弱。阴小而急。濡弱见于阳部。湿气搏暑也。小急见于
阴部。暑气蒸湿也。暑湿相搏。是名湿温。先以白虎加人参汤。次白虎加苍术汤。头痛渐退
足渐温。汗渐止。三日愈。此证属贼邪。误用药。有死之理。有人难曰。何名贼邪。予曰
难经云五邪。有实邪、虚邪、正邪、微邪、贼邪。从后来者为虚邪。从前来者为实邪。从
所不胜来者为贼邪。从所胜来者为微邪。自病者为正邪。又曰。假令心病。中暑得之为正邪
中湿得之为贼邪。今心先受暑而湿邪乘之。水克火。从所不胜。斯谓之贼邪。五邪中之最
张路玉治范振麟。大暑中。患厥冷自利。六脉弦细芤迟。按之欲绝。舌色淡白。中心黑
润无胎。口鼻气息微冷。阳缩入腹。而精滑如冰。问其所起之由。因卧地昼寝受寒。是夜连
走精二度。忽觉颅胀如山。坐起晕倒。便四肢厥逆。腹痛自利。胸中兀兀欲吐。口中喃喃妄
言。与湿温之证不殊。医者误为停食感冒。与发散消导药。服后胸前头项汗出如漉。背上愈
加畏寒。而下体如冰。一日昏愦数次。此阴寒挟暑。入中手足少阴之候。缘肾中真阳虚极。
所以不能发热。遂拟四逆加人参汤。用人参一两。熟附三钱。炮姜二钱。炙甘草二钱。昼
夜兼进。三日中进六剂。决定第四日寅刻回阳。是日悉屏姜、附。改用保丸。人参五钱。黄
三钱。炙甘草二钱。加麦门冬二钱。五味子一钱。清肃膈上之虚阳。四剂食进。改用生料
六味加麦冬、五味。每服用熟地八钱。以救下焦将竭之水。使阴平阳秘。精神乃治。
喻嘉言治黄起潜春月病温。头面甚红。谓曰。望八老翁。下元虚惫。阳浮于上。与在表
邪相合。所谓戴阳之证也。阳已戴于头面。不知者更行表散。则孤阳飞越。危殆立至矣。此
证只有陶节庵立法甚妙。以人参、附子等药。收拾阳气归于下元。而加葱白透表以散外邪。
如法用之即愈。万不宜迟。渠骇为偏僻之说。更医投以表药。顷刻阳气升腾。肌肤粟起。又
顷刻寒颤切牙。浑身冻裂而逝。
喻嘉言治金鉴春温已二旬外。壮热不退。谵语无伦。皮肤枯燥。胸膛板结。舌卷唇焦。
身蜷足冷。二便略通。半渴不渴。面上一团黑滞。从前汗下和温之法。历试不效。喻曰。此
证与两感伤寒无异。内经原谓六日死。因春温证不传经。故虽邪气留连不退。犹可多延几日
待元气竭绝乃死。观其阴证阳证两下混在一区。治阳则碍阴。治阴则碍阳。与两感病情符
合。仲景原无治法。惟论序有发表攻里。本自不同之说。即师其意。以麻黄附子细辛两解在
表阴阳之邪。果然皮间透汗而热全清。再以附子泻心汤两解在里阴阳之邪。果然胸前柔活。
人事明了。诸证俱退。次日即索粥。以后竟不需药。只此二剂而起一生于九死。快哉。
震按此条立法甚巧。惜不载脉象若何。然读嘉言春温论。自述收功反掌。并笑人见热烦
枯燥之证而不敢用附子者之愚。则脉不必论耶。又云。冬不藏精之春温。初发时未必脉微数
惟不用麻附细辛、麻附甘草二方。驯至脉微且数。而汗下温皆不能救。见解独辟。又周禹
载曰。温疫大法。以证为则。毋专以脉为据。亦必有所见而云然也。
一人夏月远行劳倦。归感热证。下痢脓血。身如燔炙。舌黑而燥。夜多谵语。林北海视
之曰。此阳明病也。不当作痢治。但脉已散乱。忽有忽无。状类虾游。殆不可治。其家固请
用药。林曰。阳明热甚。当速解其毒。在古人亦必急下之以存真阴之气。然是证之源。由于
劳倦。阳邪内灼。脉已无阴。若骤下之。则毒留而阴绝。死不治矣。勉与养阴。以冀万一。
用熟地一两。生地、麦冬、归、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰。汗至乃活。服后热不减。
而谵语益狂悖。但血痢不下。身有微汗。略出即止。林诊之。则脉已接续分明。洪数鼓指。
喜曰。今生矣。仍用前方。去生地加萸肉、丹皮、山药、枣仁。连服六帖。谵妄昏热不减。
其家欲求更方。林执不可。又二日。诊其脉始敛而圆。乃用四顺清凉饮子加熟地一两。大黄
五钱。下黑矢而诸证顿愈。越二日。忽复狂谵发热。喘急口渴。举家惶惑。谓今必死矣。林
笑曰。岂忘吾言乎。得汗即活矣。此缘下后阴气已至。而无以鼓动之。则营卫不洽。汗无从
生。不汗则虚邪不得外达。故内沸而复也。病从阳入。必从阳解。遂投白术一两。干姜三钱
甘草一钱。归、芍各三钱。尽剂。汗如注。酣卧至晓。病良已。
震按此证疑难在于初末。初期脉类虾游。若援张景岳证实脉虚之说而用参、术、姜、附
则必死。末后狂热复发。若引吴又可余邪注胃之说而用白虎承气亦必危。此案见解用药俱佳
然其得生处。在于养阴而血痢顿止。脉即应指耳。中间连服六帖。谵妄昏热不减。幸不见
手足厥冷。尤幸不至声喑不语。绝谷不食也。则以脉之敛而圆故也。但白术一两干姜三钱以
治狂热喘渴。殊难轻试。
徽人江仲琏。冒寒发热。两项臃肿如升大。臂膊磊块无数。不食不便。狂躁发渴。诊其
脉浮数无序。医作伤寒发毒治。高鼓峰曰。误矣。此燥逐风生也。用大剂疏肝益肾汤。熟地
加至二两许。五剂而肿退便解。十剂而热除食进。再用补中益气汤加麦冬、五味。调理而愈
震按今之所谓伤寒者。大概皆温热病耳。仲景云。太阳病发热而渴不恶寒者为温病。在
太阳已现热象。则麻桂二汤必不可用。与伤寒迥别。内经云。热病者皆伤寒之类也。是指诸
凡骤热之病。皆当从伤寒例观。二说似乎不同。因审其义。盖不同者在太阳。其余则无不同
也。温热病只究三焦。不讲六经。此是妄言。仲景之六经。百病不出其范围。岂以伤寒之类
反与伤寒截然两途乎。叶案云。温邪吸自口鼻。此亦未确。仲景明云。伏气之发。李明之
王安道俱言冬伤于寒。伏邪自内而发。奈何以吴又可温疫论牵混耶。惟伤寒则足经为主。
温热则手经病多。如风温之咳嗽息鼾。热病之神昏谵语。或溏�
