365-古今医案按-第28章
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烦扰不宁耳。至因胁痛想及斗狠。则此人形色必壮实。故消瘀不补益。最为得法。
高士宗曰。友孙子度侄女。适张氏。病半产。咳嗽吐血。脉数而涩。色白。胃满脾泄。
医用理气降火止血药。益甚。予投理中汤加木香、当归。倍用参、术而血止。继用归脾汤。
及加减八味饮子。诸证渐愈。时鼓峰适从湖上来。视之曰。大虚证得平至此。非参、术之力
不能。今尚有微嗽。夜热时作。急宜温补以防将来。因定朝进加减八味丸。晡进加减归脾汤
未几。遇粗工。诧曰。血病从火发。岂可用热药。遂更进清肺凉血之剂。病者觉胃脘愈烦
惋。饮食不进。而迫于外论。强服之。逾月病大发。血至如涌。或紫或黑。或鲜红。病者怨
恨。复来招。予往视之。曰。败矣。脏腑为寒凉所逼。荣卫既伤。水火俱竭。脉有出而无入
病有进而无退。事不可为也。未几果殁。仁斋直指云。荣气虚散。血乃错行。所谓阳虚阴
必走也。曹氏必用方云。若服生地、藕汁、竹茹等药。去生便远。故古人误解滋阴二字。便
能杀人。况粗工并不识此。随手撮药。漫以清火为辞。不知此何火也。而可清乎。所用药味
视之若甚平稳。讵知其入人肠胃。利如刀锯。如此可畏哉。夫血脱益气。犹是粗浅之理。
此尚不知。而欲明夫气从何生。血从何化。不亦难乎。操刀使割。百无一生。有仁人之心者
愿于此姑少留意也欤。
震按吐血一证。近日最多。有有因而患之者。亦有无因而患之者。外因六淫之邪。动
血
犹轻。内因酒色忧愤。动血为重。及不内外因作劳举重。忍饥疾行。皆使失血。然尚可求其
因而治之。若与诸项并不相犯。无端而吐血。此则最重。内经谓地居太虚之中。大气举之也
大气偶泄。即有地震山崩之患。而水不安澜。或溢或竭。人身亦然。大气浓。足以包固。
纵犯三因。亦成他病。不至吐血。大气衰。不能担护。如堤薄则水易漏。堤坍则水必决也。
世人只守血热妄行一说。误矣。请观此案。可以猛省。但参、 、术。亦有效有不效。盖大
气无形。与营气卫气宗气中气又不同。非草木血肉之补所能补。曾见大啖肉饭。俄顷血一冒
而死者。又见日日服参。而血仍频发以死者。此皆恶疾。惟善养性修身。庶可挽回。内经云
恬淡虚无。真气从之。精神内守。病安从来。此无形之大药也。予幼年凿窍太早。犯褚氏
之戒。十四五岁。即患梦遗咯血。二十四岁更剧。咳痰必带血。一月梦遗十余次。遂咳嗽夜
热。喉痒火升。颧红背痛。自分死矣。尔时上有垂白之高堂。下无襁褓之童稚。于是忧病畏
死。苦不可言。欲却其畏死之念而末由也。父母见予形瘠。命媳分房别寝。并得复阅贤愚因
缘。视身命如敝屣。而畏死之念涣然冰释。淫欲之梦绝不复作矣。从此泰然自得。自无恼怒
自不躁急。惟戒烟酒。畏色如蝎。二年而诸病瘳。三年而儿女育。敢不举以告世。惟愿患
斯疾者。请尝试之。
震又按缪仲淳治吐血三诀。举世奉为明训。实未细绎其义。首条云。宜行血。不宜止
血
固是。然行血之药。惟有大黄。所谓血以下行为顺也。又须看其血证之新久。与失血之多
少而去取之。盖宜下于妄行之初。不宜下于脱血之后也。今本文不注明行血者何药。但云行
血则血循经络。致近日有多服山羊血而死者。安知不误于此句。至如血来汹涌。必须止之。
古方花蕊石散、十灰散。及童便、墨汁等。皆欲其止也。止之后。或消或补。尚可缓商。任
其吐而不思所以止之。何从求活。特是止血之法。贵于虚实寒热辨得明。斯于补泻温清拿得
稳耳。本文云。止之则血凝。血凝则发热恶食而病日痼。抑思今之吐血者。每多发热恶食。
何尝由于血凝耶。果系血凝。则仲景大黄 虫丸尚可救之。只虑血去无算。阴虚则病。阴竭
则死。无可奈何也。次条宜补肝不宜伐肝。注谓养肝则肝气平。而血有所归。伐之则肝虚不
能藏血。血愈不止。此说诚妙。然亦要看脉象若何。肝阴固宜养。肝阳亦宜制。设遇木火两
亢。血随气逆者。则抑青丸、龙胆泻肝汤。醋制大黄、桃仁、枳壳、青铅、铁锈水等。何尝
禁用。盖得其道。则伐之即所以补之。不得其道。而徒奉熟地、当归、萸肉、枸杞等为补肝
之药。则谬矣。末条宜降气。夫气有虚实。亦分寒热。血证之气。虚者多。实者少。热者多
寒者少。惟恃强善怒之人。肝气实而吐血。往往有之。抑肝清肝。宜降气又宜降火矣。他
如肺气虚而不降。则生脉散、观音应梦散。中气虚而不降。则四君子、参橘煎。肾阳虚不能
纳气而不降。则八味丸、黑锡丹。肾阴虚不能纳气而不降。则大补阴丸、三才封髓丹。必求
其所以不降之故而治之。斯为降。乌可恃韭汁、苏子、番降香。为下气药耶。至不宜降火之
句。医中狡狯者。藉为口实。辄称吐血服生地、麦冬。必成痨病。随将假阿胶售人以代二物
不知世之一见血证。概用生地、麦冬。诚应诃责。若将二物屏弃。岂非因噎废食。况予生
平所见。血溢上窍之人。合乎丹溪所谓阳盛阴虚有升无降者。十居八九。合乎仁斋所谓阳虚
阴必走。及曹氏必用方之甘草干姜汤。赵氏绛雪丹书之桂附者。百中一二而已。惟虚而有火
者。清补并用。虚而无火者。气血兼补。或宜降火。或不宜降火。总无一定之法也。若谓服
苦寒药必死。则仲景金匮之泻心汤。不几为罪之魁哉。
卷四
衄血
属性：滑伯仁治一妇。体肥而气盛。自以无子。尝多服暖宫药。积久火盛。迫血上行为衄。衄
必数升余。面赤。脉躁疾。神恍恍如痴。医者犹以上盛下虚。丹剂镇坠之。伯仁曰。经云。
上者下之。今血气俱盛。溢而上行。法当下导。奈何实实耶。即与桃仁承气汤三四下。积瘀
去。继服既济汤。二十剂而愈。
项彦章治一妇。患衄三年许。医以血得热则淖溢。服泻心凉血之剂。益困。衄才数滴。
辄昏。六脉微弱。寸为甚。曰。肝藏血而心主之。今寸口脉微。知心虚也。心虚则不能司其
血。故逆而妄行。法当养心。仍补脾。实其子。子实则心不虚矣。以琥珀诸补心药。遂安。
许学士云。一人膏粱嗜饮。常病衄。医曰。诸见血者为热。以清凉饮子投之。即止。越
数日。其疾复作。医又曰。药不胜病故也。遂投黄连解毒汤。或止或作。易数医。皆用寒苦
之剂。俱欲胜其热而已。饮食起居。浸不及初。肌寒而时躁。言语无声。口气臭秽。恶吸冷
风。其衄之余波。则未绝也。或曰。诸见血者热。衄、热也。热而寒之。理也。今不愈而反
害之。何耶。内经曰。以平为期。又言下工不可不慎也。彼惟知见血为热。而以苦寒攻之。
抑不知苦泻土。土、脾胃也。脾胃人之所以为本者。今火为病而泻其土。火未尝除而土已病
矣。土病则胃虚。虚则荣气不能滋荣百脉。元气不循天度。气随阴化而无声肌寒也。噫。粗
工嘻嘻。以为可治。热病未已。寒病复起。此之谓也。
汪石山治一人。形魁伟。色黑善饮。年五十余。病衄如注。喘嗽。喘不能伏枕。医以四
物汤加麦冬、阿胶、桑白皮、黄柏、知母进之。愈甚。诊之脉大如指。脉诀云。鼻衄失血
沉
细宜。设见浮大即倾危。据此。法不救。所幸者色黑耳。脉大非热。乃肺气虚也。此金极似
火之病。若补其肺气之虚。则火自退矣。医用寒凉降火之剂。是不知亢则害。承乃制之旨。
遂用人参三钱。黄 二钱。甘草、白术、茯苓、陈皮、神曲、麦冬、归身甘温之药进之。一
帖病减。十帖病愈。
震按以上四案。首条是实热。次条为心脾两虚。三条病因是热。而过用苦寒。四条脉形
是热。而实由气虚。不同如此。临证者可不细辨乎。
又一人形近肥而脆。年三十余。内有宠妻。三月间。因劳感热。鼻衄久而流涕不休。
鼻
秽难近。渐至目昏耳重。食少体倦。医用四物凉血。或用参 补气。罔有效者。诊之脉濡而
滑。按皆无力。曰。病不起矣。初因水不制火。肺为火扰。流涕不休。经云。肺热甚则出涕
是也。金体本燥。津液日泄。则燥者枯矣。久则头面诸阳之液。因以走泄。经云。枯涩不能
流通。逆于肉里。乃生痈肿是也。月余。面目耳旁。果作痈疮而卒。后见流涕者数人。多不
救。
震按流涕鼻秽。即鼻渊之属。何以断其必死。要之脉濡滑而无力。昔贤谓滑脉类数。仲
景所云数脉不时。则生恶疮也。脉无力者。石山必用参、 。今参、 罔效。无路可寻矣。
况流涕不休。定然枯涩。故以营气不从。逆于肉里。为是病之指归。魏注云。用滋水生肝养
肺药诚佳。然以治流涕不休者。恐亦难效。
朱圣卿鼻衄如崩。三日不止。较之向来所发之势。最剧。服犀角、地黄、芩、连、知、
柏、石膏、山栀之属。转盛。第四日。邀石顽诊之。脉弦急。如循刀刃。此阴火上乘。载血
于上。得寒凉之药。转伤胃中清阳之气。所以脉变弦紧。与生料六味加五味子作汤。另用肉
桂末三钱。飞罗面糊。分三丸。用煎药调下。甫入喉。其血顿止。少顷。口鼻去血块数枚而
愈。自此数年之患。绝不再发。
〔附〕一人衄血不已。医皆以为热。沈宗常投以参附而愈。人骇问之。曰。脉小而衰。
非补之不可。
震按此二条相同。但微有不同者。一系温补元气。一系导火归元也。
〔附〕徐德古治一人。患衄尤急。灸项后发际两筋间宛宛中三壮。立止。盖血自此入脑
注鼻中。常人以绵勒颈后。尚可止衄。此灸宜效。
震按是乃截其血之来路也。与湿纸搭囟门者同义。若邵村张教官衄。道人教以生藕一枝
捣贴颅囟。再以海巴烧存性。吹鼻二三次。饶州民季七衄。医用萝卜汁和无灰酒饮之立止
复发。用人中白新刮者。置瓦上焙干。温汤调下。又止。是皆偶合一时之病机。并非诸衄
之定法。
卷四
下血
属性：东垣治一人。宿有阳明血证。因五月大热。吃杏。肠 下血。唧远散漫如筛。腰沉沉然
腹中不和。血色黑紫。病名湿毒肠癖。阳明少阳经血证也。以芍药一钱五分。升麻、羌活
黄各一钱。生熟地黄、独活、牡丹皮、炙甘草、柴胡、防风各五分。归身、葛根各三分
桂少许。作二服。
震按腰沉沉然。腹中不和。湿也。血色紫黑。湿兼热也。方中用风药以胜湿。不用凉药
以清热者。欲其行春生升发之令。使血不下走。无取苦寒之降沉也。加桂少许。如风熏日暖
不特血止。胃气亦旺矣。
罗谦甫治真定总管史侯男。年四十余。肢体本瘦弱。于至元辛巳。因秋收租。佃人致酒
味酸。不欲饮。勉饮数杯。少时腹痛。次传泄泻无度。日十余行。越旬。便后见血红紫。肠
鸣腹痛。医曰。诸见血者为热。用芍药柏皮丸治之。不愈。仍不欲食。食则呕酸。形体愈瘦
面色青黄不泽。心下痞。恶冷物。口干。时有烦躁。不得安卧。罗诊之。脉弦细而微迟。
手足稍冷。内经曰。结阴者。便血一升。再结二升。三结三升。又云。邪在五脏。则阴脉不
和。而血留之。结阴之病。阴气内结。不得外行。无所禀。渗肠间�
