365-古今医案按-第26章

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震按此案与立斋治法。有天渊之别。故病者如人面之不同。千态万状。无有定形。治病　
者能如以镜照面。使随其形而呈于镜。则妍媸自别。不至误认矣。　
高果哉治陈几亭。病身热。自卯辰以后。上半身热。申酉时。中半身热。亥子时。下半　
身热。热至足底更甚。周而复始。一日一夜。循环无间。服药久而不效。展转沉重。高诊之　
脉微无力。右尺脉伏而不起。因思尺脉沉伏者。肾虚也。日夜之热。上下循环者。肾火之　
浮游也。至子时而足底大热。则肾火之归就于下也。若当归下之时。而能摄住其性。不使上　
走。则热自无矣。须效烧丹法治之。夫丹家用二个阳城罐。一盛水银丹药。填塞其中。一则　
空而无物。以两罐对合两口。扎住。盐泥封固。然后　炼。其上之空罐。当烧红时。必用湿　
纸搭于罐底。频以冷水润之。盖下罐丹药。为火久逼。则渐渐望空罐中来矣。如升药之望上　
而飞也。但水银甚活。虽上入空罐。又能复入旧罐。必得凉冷之处。方能摄住其质。故　
用湿纸搭于罐底。丹必稳贴矣。今仿此法以制方。用童便炙龟板一两。熟地、枸杞各七钱。　
麦冬五钱。萸肉四钱。此五味皆补肾滋阴之药。犹水银与丹药也。附子二钱。以从治而导火　
归元。犹炼丹之火也。又用黄柏七钱以降其火。犹罐底之湿纸与水也。黄昏煎好。子时方服　
从前服药。皆积于胸中而难下。服此药。觉胸中易下。三剂而热除病愈。　
震按此案认为肾虚火不归原。大剂补肾。寒因热用。与证极合。与脉似乎未合。然其讲　
理取医。真堪贻后训则。　
孙东宿治徐三泉令郎。每下午发热。直至天明。夜热更甚。右胁胀痛。咳嗽吊疼。以疟　
治罔效。延及二十余日。热不退。后医谓为虚热。投以参、术。痛益增。孙诊之。左弦大。　
右滑大搏指。乃曰。内经云。左右者。阴阳之道路。据脉肝胆之火为痰所凝。必勉强作文。　
过思不决。木火之性。不得通达。郁而致疼。夜甚者。肝邪实也。初治只当通调肝气。一剂　
可　
瘳。误以为疟。燥动其火。补以参、术。闭塞其气。致汗不出而舌胎如沉香色。热之极矣。　
乃以小陷胸汤。用大栝蒌一两。黄连三钱。半夏二钱。加前胡、青皮各一钱。煎服。夜以当　
归龙荟丸微下之。遂痛止热退。两帖全安。　
潘见所一小价。年十六七。发热于午后。医者以为阴虚。用滋阴降火药。三十余剂。热　
益加。且腹中渐胀。面色青白。仍以六味地黄汤加知、柏、麦冬、五味之类。又三十剂而腹　
大如斗。坚如石。饮食大减。发黄成穗。额亮口渴。两腿大肉消尽。眼大面小。肌肤枯燥　
如　
松树皮。奄奄一骷髅耳。孙东宿至。观其目之神。尚五分存。乃曰。证非死候。为用药者误　
耳。譬之树木。若根本坏而枝叶枯焦。非力可生。今焦枯。乃斧斤伤其枝叶而根本仍在也。　
设灌溉有方。犹可冀生。以神授丹。日用一丸。煮猪肉四两饲之。十日腹软其半。热亦消其　
半。神色渐好。潘问此何证。孙曰。此疳积证也。误认为肾虚而用滋阴之药。是以滞益滞。　
腹焉得不大不坚。况此热乃湿热。由脾虚所致。补阴之剂皆湿类。热得湿而益甚矣。盖脾属　
土。喜燥恶湿。今以大芦荟丸、肥儿丸。调理一月。即可全瘳。　
震按发热有两大局。一系外因。内经所谓热病者。皆伤寒之类也。一系内因。内经所谓　
阴虚则发热也。然伤寒之类。已有风、暑、湿、湿热、风湿、温病、热病、风温、瘅疟、脚　
气十余种分别。若内因。自阴虚之外。如劳倦内伤、阴盛格阳、气虚、血虚、火郁、阳郁、　
停食、伤酒、伏痰、积饮、瘀血、疮疡。头绪不更多乎。得其因。又当分其经。而十二经之　
外。又有奇经。如阳维为病发寒热。此非可以疟治者。故临证贵乎细辨也。即如孙东宿二案　
一系肝经郁火。一系疳积似痨。非具明眼。岂能奏功。　

卷四
血证
属性：东垣治一贫者。脾胃虚弱。气促。精神短少。衄血吐血。以麦门冬二分。人参、归身各　
三分。黄　、白芍、甘草各一钱。五味五枚。作一服。水煎。稍热服愈。继而至冬。天寒居　
密室。卧大热炕。而吐血数次。再求治。此久虚弱。外有寒形。而有火热在内。上气不足。　
阳气外虚。当补表之阳气。泻里之虚热。夫冬寒衣薄。是重虚其阳。表有大寒。壅遏里热。　
火邪不得舒伸。故血出于口。忆仲景伤寒论云。太阳伤寒。当以麻黄汤发汗而不与之。遂成　
衄。却与麻黄汤立愈。此法相同。遂用之。以麻黄桂枝汤。人参益上焦元气而实其表。麦门　
冬保肺气。各三分。桂枝以补表虚。当归身和血养血。各五分。麻黄去根节。去外寒。甘草　
补脾胃之虚。黄　实表益卫。白芍药各一钱。五味三枚。安其肺气。卧时热服。一服而愈。　
震按此案认病制方。其义最精。药之分两甚轻者。因受病在卫在肺。皆系亲上部位。经　
云。补上治上制以缓。缓则气味薄也。然系久虚之体。热为寒束。故用法若此。体不虚而热　
为寒束者。又当以麻杏甘膏汤。加血药以治之。　
丹溪治一壮年。患嗽而咯血。发热肌瘦。医用补药数年而病甚。脉涩。此因好色而多怒　
精神耗少。又补塞药多。荣卫不行。瘀血内积。肺气壅遏。不能下降。治肺壅。非吐不可　
精血耗。非补不可。唯倒仓法二者兼备。但使吐多于泻耳。兼灸肺俞二穴。在三椎骨下横　
过各一寸半。灸五次而愈。　
震按肺俞灸法。今人颇用之。然效甚　。倒仓法无敢用者。德清邑宰查公。讳克萨。吐　
血成痨。曾用之。亦无效。丹溪此案。以补药数年。瘀血内积。尚非死证。故以二法奏功。　
滑伯仁治一人。盛暑出门。途中吐血数口。亟还则吐甚。胸拒痛。体热头眩。病且殆。　
或以为劳心焦思所致。与茯苓补心汤。仁至。诊其脉洪而滑。曰。是大醉饱。胃血壅遏。为　
暑迫血上行。先与犀角地黄汤。继以桃仁承气汤去瘀血宿积。后治暑即安。　
震按此条为孙东宿二案之祖。可以并看。　
陈斗严治薛上舍。高沙人。素无恙。骤吐血半缶。陈诊之曰。脉弦急。此薄厥也。病得　
之大怒。气逆。阴阳奔并。饮六郁汤而愈。　
震按上条逐瘀清暑。此条开郁。皆治暴病吐血法。类案原本载吴茭山治吐血不止。即以　
吐出之血炒黑与服。亦是第一回暴起吐血法。　
薛立斋治一童子。年十四。发热吐血。薛谓宜补中益气以滋化源。不信。用寒凉降火。　
愈甚。始谓薛曰。童子未室。何肾虚之有。参　补气。奚为用之。薛曰。丹溪云。肾主闭藏　
肝主疏泄。二藏俱有相火。而其系上属于心。心为君火。为物所感则易动。心动则相火翕　
然而随。虽不交会。其精暗耗矣。又精血篇云。男子精未满而御女以通其精。则五脏有不满　
之处。异日有难状之疾。遂用补中益气及地黄丸而瘥。　
汪石山治一人。形实而黑。病咳。痰少声嘶。间或咯血。诊之。右脉大无伦。时复促而　
中止。左比右略小而软。亦时中止。曰。此脾肺肾三经之病也。盖秋阳燥烈。热则伤肺。加　
之以劳倦伤脾。脾为肺母。母病而子失其所养。女色伤肾。肾为肺子。子伤必盗母气以自奉　
而肺愈虚矣。法当从清暑益气汤例而增减之。以人参二钱或三钱。白术、白芍、麦门冬、　
茯苓各一钱。生地、当归身各八分。黄柏、知母、陈皮、神曲各七分。甘草五分。煎服。月　
余而安。　
震按上条童年发热吐血。此条咳嗽声嘶咯血。皆用参、术合补阴药而愈。观二公之议论　
可悟失血之源头。今人一味滋阴清火。宜乎不效。　
一人形瘦而苍。年逾二十。忽病咳嗽咯血。兼吐黑痰。医用参、术之剂。病愈甚。汪诊　
之。两手寸关浮软。两尺独洪而滑。此肾虚火旺而然也。遂以四物汤加黄柏、知母、白术、　
陈皮、麦冬之类。治之月余。尺脉稍平。肾热亦减。根据前方再加人参一钱。兼服枳术丸加人　
参、山栀以助其脾。六味地黄丸加黄柏以滋其肾。半年而愈。　
震按四物加知、柏合两尺之洪滑。白术、麦冬合寸关之浮软。妙极。至于前用参、术而　
病甚。后以尺脉稍平仍加人参。苟非石山之高明。岂敢复蹈前辙。其收功于枳术丸加人参、　
山栀。及地黄丸加黄柏。尤见工巧。　
一人年逾四十。面色苍白。平素内外过劳。或为食伤。则咯硬痰而带血丝。因服寒凉清　
肺药消痰药至五六十帖。声渐不清而至于哑。夜卧不寐。醒来口苦舌干而常白胎。或时喉中　
觉痛。或胸膈痛。或嗳气夜食难消。或手靠物久则麻。常畏寒。不怕热。前有　疝。后有内　
痔。遇劳则发。初诊左脉沉弱而缓。右脉浮软无力。续后三五日一诊。心肺二脉浮虚。按不　
应指。或时脾脉轻按阁指。重按不足。又时或快或缓。或浮或沉。或大或小。变动无常。夫　
脉不常。血气虚也。譬之虚伪之人。朝更夕改。全无定准。以脉参证。其虚无疑。虚属气虚　
为重也。盖劳则气耗而肺伤。肺伤则声哑。又劳则伤脾。脾伤则食易积。前疝后痔。遇劳而　
发者。皆因劳耗其气。气虚下陷。不能升降故也。且脾喜温恶寒。而肺亦恶寒。故曰。形寒　
饮冷则伤肺。以已伤之脾肺。复伤于药之寒凉。则声安得不哑。舌安得不胎。胎者。仲景谓　
胃中有寒。丹田有热也。夜不寐者。由子盗母气。心虚而神不安也。痰中血丝者。由脾伤不　
能裹血也。胸痛嗳气者。气虚不能健运。故郁于中而嗳气。或滞于上则胸痛也。遂用参、　
各四钱。麦冬、归身、贝母各一钱。远志、酸枣仁、牡丹皮、茯神各八分。石菖蒲、甘草各　
五分。其他山楂、麦芽、杜仲。随病出入。煎服年余而复。益以宁志丸药。前病渐愈矣。且　
此病属于燥热。故白术尚不敢用。况他燥剂乎。　
一人年五十。形色苍白。性急。语不合。则叫号气喘呕吐。一日左乳下忽一点痛。后有过劳　
恼怒。腹中觉有秽气。冲上即嗽。极吐。亦或干咳无痰。甚则呕血。时发时疟。或以疟治。　
或从痰治。皆不效。汪诊之。脉皆浮细。略弦而快。曰。此土虚木旺也。性急多怒。肝火时　
动。故左乳下痛者。肝气郁也。秽气冲者。肝火凌脾而逆上也。呕血者。肝被火扰不能藏其　
血也。咳嗽者。金失所养。又受火克而然也。呕吐者。脾虚不能运化。食郁为痰也。寒热者　
水火交战也。兹宜泄肝木之实。补脾土之虚。清肺金之燥。庶几可安。以青皮、山栀各七　
分。白芍、黄　、麦冬各一钱。归身、阿胶各七分。甘草、五味各五分。白术一钱五分。人　
参三钱。煎服月余。诸证悉平。　
震按上条声哑喉痛。口苦舌胎。而用参、　各四钱。此条左乳下痛。秽气冲上即嗽。而　
用人参三钱。　、术次之。非石山岂能辨此。且上条脉软无力。变动不常。尚可认为气虚。　
此条脉浮细弦数。不以滋肾清肝。治更难及。　
村庄一妇。年五十余。久嗽咯脓血。日轻夜重。汪诊之。脉皆细濡而滑。曰。此肺痿也　
平日所服人参清肺饮、知母茯苓汤等剂。皆犯人参、半夏。一助肺中伏火。一燥肺之津液　
故病益加。乃以天麦门冬、阿胶、贝母为君。知母、生地、紫菀、山栀为臣。桑白皮、马　
兜铃为佐。款冬花、归身、甜葶苈、桔梗、甘