411-医原-第14章
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两旁按痛，邪在大肠，热结旁流，按之硬痛，必有燥矢，均宜调胃承气汤咸苦下之。脘腹均
按痛，痞、满、燥、实、坚悉具，痞满为湿热气结，燥实坚为燥矢，甚则上蒸心包，下烁肝
、肾，烦躁、谵语、舌卷、囊缩，宜大承气汤急下之。阴伤者加鲜生地、元参、知母、芦根
之类足矣。盖速下其邪，即所以存津液也。少腹按痛，大便色黑如漆，反觉易行，其人喜笑
若狂，是肠胃蓄血，上干包络，小便色黑自利，是膀胱蓄血，均宜桃仁承气汤急下之，或合
犀角鲜地黄汤，以清包络。发黄、小便不利、腹满者，茵陈蒿汤下之。其有气虚甚而邪实者
，宜参黄汤；阴亏甚而邪实者，宜护胃承气汤去芒硝，或增液承气汤下之；即虚极不任下者
，宜用鲜生地汁、小生地汁、元参、知母、栝蒌、麻仁、蜂蜜、梨汁，稍加姜汁之类，滑以
去着，辛以润燥。慎勿当下不下，徒用滋腻，俾邪无出路，转致伤阴；亦勿迟回顾虑，致令
失下，虚人尤不可失，失则邪愈盛、正愈衰，后即欲下而不可得矣。更有邪热化燥，伤及肾
阴，旦慧夕剧，面少华色，或邪伤肝之经脉，发痉、发厥，审其有热无结，则又惟有酌用增
液、二甲复脉等汤，养阴托邪而已。又有发黄、小便不利而渴、腹不满者，及热入膀胱，小
便涩痛者，桂苓甘露饮最妙。其或病中遗滑，湿热袭入精窍，小便涩痛者，甘露饮加龟板、石
决明、芦根，一面养阴，一面化湿，两不相悖。湿热化气，病患之地气者又如此。
至于暑，即湿热合邪，酝酿为害，与前证无异。伏暑及伏暑晚发，较春夏温病来势稍缓
，而病实重。初起微寒发热，午后较重，状似疟疾，而不分明；继而但热不寒，热甚于夜，
天明得汗，身热稍退，而胸腹之热不除，日日如是，往往五七候始解。推此病之由，总缘阴
虚之质，夏月汗多伤液，内舍空虚，阳浮于外，暑湿合邪，深踞膜原，夏月伏阴在内，阳邪
处于阴所，相安无事，然虽暂无患，必有焦烦、少寐、饮食少纳，面少华色之象，秋来阳气
渐敛，邪与正争而病作矣。初起邪在气分，必须分别湿多热多，尤须知此病从阴虚而得，邪
热一传阴分，即当以育阴养液托邪为第一义。余前谓阴柔滋腻不可误用者，谓邪在肺经气分
，气为邪郁，不能敷布水精，而见烦渴、舌赤诸燥象，自当轻清开化，若用阴柔，则肺气愈
遏，金不生水，燥必转甚，邪近心宫。邪闭心宫，亦当轻虚开泄，若用阴柔，则心气愈遏，
邪无出路，闭必益甚；邪已传里，即当攻下，若但用阴柔，是扬汤止沸，非釜底抽薪。此皆
不当用而用之者也。余岂谓阴柔养液之不可用乎？况伏暑本由阴虚得乎！虽然，亦自有辨伏暑
有湿
辛淡法，忌用凉药；热多者，舌苔黄滑，或黄腻，脉息细数而遏，口干频饮而不能多，宜用
前辛凉淡法。邪在膈膜上下，乃由表传里之渐，舌苔黄腻而浓，胸痞、脘闷、干呕、心烦、口
渴，乃湿热与气相搏，虽近乎里，却仍在气分，宜用前辛苦通降法。邪传心包，用宁上丸开
法。若传及肝、肾，见有阴虚诸证，即宜加养液，如南北沙参、元参、细生地、麦冬、鲜石
斛、玉竹、龟板、阿胶之类。邪未传里时，寒已退、而热不解者，亦用此法。若邪已传里，
而
多，或虽多而仍觉不爽，宜于辛苦剂中，加熟大黄、栝蒌缓通之，或酒煮大黄为丸缓化之，
往往服一二钱，大解一次，再服再解，不服不解，如此服五七次，行五七次，而邪始尽。非
病者多食之过也，亦非宿滞之多也，乃膜原伏有暑湿，脾胃因散输不力，小肠亦变化机迟，
所进谷食，皆化糟粕，不化津液，所以屡解不尽。暑湿本属浊邪，以浊附浊，胶滞缠绵，焉
能脱然而解？若初起误用辛散，传里又误用峻下，必致亡阴，变成神昏、痉厥、脱厥不救。
其有里邪已尽，热仍不退者，审其舌无多苔，或苔薄而无质地，则一以育阴养液托邪为主，
如北沙参、大生地、玉竹、元参、麦冬、龟板之类。虚甚而神气消索，无热象者，甘凉犹不
中HT ，宜用甘平甘润之剂，如六味地黄汤、复脉汤之类，频进而垫托之，切勿见其不效
，中途易法，致令不救。往往上焦之邪，因中无砥柱，内舍空虚，乘虚内陷，得育阴垫托，
从中、下焦血分，复还气分，发白 而解。白 细小，色白有水，多发于胸腹、缺盆、肩
颈
为阴涸之象。亦有育阴垫托，由里还表，邪从汗解，将欲汗时，脉必浮缓，苔必宣松，汗解
后，舌苔有即退者，有迟一二日始退者，必得苔净、脉静、身凉，舌之两旁生薄白新苔，方
为邪尽。一切外邪、伏邪，均系如此。
更有妇女经水适断、适来，而病温者，热入血室，旦明夕昧，夜更神昏，低声呓语，如
见鬼状，甚有当面与言，若罔闻知，而户外之事，反能闻之见之者，人咸以为怪，而非怪也
。盖肝藏魂，肺藏魄，魄强者魂乃安。今热入血室，血液耗尽，肝为将军之官，最恶血燥，
肝血既燥，又加水竭金枯，肾水不足以涵濡，肺金不足以灌溉，肝遂不能自藏其魂，而飞扬
外越，名曰离魂。离魂则出入无时，故户外之事，皆能闻且见之也。又有病者自觉己身化作
两人并卧者，亦离魂所致。虚劳等证，往往如此。治法一以大剂甘润育阴为主。初病热入血
室，仲景尝用小柴胡汤领邪外出，余尝以青蒿易柴胡，加生地、当归、元参、麦冬养血养阴
，山栀、泽泻导血室之邪，下行膀胱，以为出路。有瘀少腹按痛者，加赤芍、桃仁、鳖甲、
龟板化瘀滋阴；暑未尽者，黄芩、半夏苦辛化邪。最忌攻下，即有实邪，亦必审其舌苔黄燥
而有质地，脘腹按痛，大便不解，或经水适来，邪搏瘀停，少腹板痛，或大便色黑如漆，实
有热结、停瘀见证，方可用桃仁承气汤下之，尤须加生地、当归、元参、麦冬养血滋阴，以
固其本。盖水浅者舟停，水足则舟自行也。妇人产后病温，亦当如此。其有产前病温者，见
有里证，当下则下。盖胎因邪不安，去邪即是安胎，但宜加养血药。
又有暑湿合邪病疟，或伏暑晚发，转为疟疾，此与寻常疟疾不同，脉苔见证，皆与伏暑
无异，但作止有期，病势较减，治法与伏暑无异，亦要分别湿多热多，酌用辛淡、辛凉、辛
苦等剂。按暑湿疟邪，伏于膜原半表半里，与少阳半表半里无涉。今时概用小柴胡汤，不独
不效，往往致肝胆相火与湿热同升为病，而见发呕、发痉、发惊等证。夫伤寒病邪在少阳，
寒热往来，是寒已而热，热已而寒，往来不断，而无止期，故曰“往来”，不曰“来往”。
暑湿疟疾，先寒后热。卫气行于膜原，入于阴争，外无所卫，则恶寒；出与阴争，阴无所护
，则发热。热后汗出即退，是寒来热往，作止有时，与少阳之寒热往来无止期者，大相径庭
。又有一种伏暑疟疾，详载《内经》。经曰∶当暑汗不出者，秋成风疟。又曰∶ 疟皆生于
风。又曰∶夏伤于暑，秋成 疟。又曰∶夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内，肠胃之外，此
营气之所舍也（此指暑热），令人汗空疏，腠理开，因得秋气，汗出遇风，及得之以浴，水气
舍于皮肤之内，与卫气并居，卫气日行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内
外相薄，是以日作；其气之舍深，内薄于阴，阳气独发，阴邪内着，阴与阳争不得出，是以
间日作。其篇首论蓄作有时，先寒后热。曰∶阴阳上下交争，虚实更作，阴阳相移，阳并于
阴（卫气内行于营），则阴实（卫气在内）而阳虚（卫气内行于营，外无所卫，故虚），阳明虚则
寒栗鼓颔，巨阳（即太阳）虚则腰背头项痛，三阳俱虚则阴气胜，阴气胜则骨寒而痛，寒生于
内，故中外皆寒；阳盛（卫气复出于外）则外热，阴虚则内热，外内皆热，则喘而渴，故欲饮
冷。观暑热伤营、风湿伤卫之说，又与暑湿合邪，深伏膜原者不同。观营气之所舍一语，明
指
可知。古今来谓疟疾但属少阳经病者，一误解于寒热往来，再误解于半表半里。夫寒热往来
，即终而复始之意，已明辨之，再言半表半里。夫少阳经，乃人身两侧面之半表半里；营舍
属经脉，乃皮肤内肠胃外之半表半里；膜原乃人身前后间空隙处之半表半里。部位不同，病
邪亦异，是辨之不可不早辨也。或曰∶脉、苔、证、治当何如？曰∶暑湿合并为浊邪，脉必
模糊，苔必浊腻，寒热作止，不甚分明，治法与伏暑无异。其暑热伤营，风湿伤卫者，是营
分暑热本重，卫分又感风湿，卫气行营，并而后发，脉必浮弦而数，苔必淡白、滑白而不腻
，重者舌肉必深红，先寒后热，寒轻热重，后渐不寒而热。夫浮弦为风象，弦而数乃暑热在
营，为卫分风湿所搏，邪正交争，欲出而不得出之象。治宜桂枝白虎汤，疏卫清营；卫分邪
重者，用桂枝汤，疏卫护营。其当暑汗不出而成疟者，是夏月当风取凉，以水灌汗，逼令暑
邪深入，不复汗而伤于内，脉必浮弦，发时亦必弦数。《脉诀》谓弦为阴脉。弦数不尽属热
，乃营分之邪欲出而不得出之象，苔亦必淡白、滑白而不腻，但舌肉不深红，先寒后热，寒
重热轻，后方转为寒轻热重。治宜桂枝甘草汤疏卫为主，营热卫寒两重者，桂枝汤疏卫护营
，若风寒遏郁卫分，较甚者，用小柴胡汤，领邪出外也可，即用三阳表药，领邪外出亦可。
凡夏月风寒伏暑，秋成痢疾者，虽病各不同，而究其由来，同属暑为凉伏，因秋风而发
，皆从疟例治之，用小柴胡汤亦无不可。喻氏嘉言治痢用小柴胡仓廪汤，逆流挽舟，即此意
也。
又有湿郁成霍乱者，吐泻、腹痛、恶寒、头身均痛，此非寒也，乃湿胜耳！三阴 疟，
亦因湿胜而得，但 疟为湿郁脾经，其势缓；霍乱为湿闭气机，其势急。肺为湿闭，则各脏
腑之本气亦闭，气闭则不能行水，清气不得下行，浊气转而上干，清浊混淆，霍乱乃作；脉
必沉细而遏，甚则沉伏；苔必水白白腻，重者舌肉亦水白而不红活。此病最忌升散温燥以及
甘药，然间有服温药而愈者，乃湿未化热者耳！若屡进必误。夫温燥之品，助浊气上干一也
；六气皆从火化，霍乱泻多亡阴，化燥最速二也。法宜五苓散去苍术，化膀胱之气，以导下
流，尤须加辛通下达之品，以开气闭，气为水母，气开乃能行水。夫辛通下达，无过细辛
，
也
力居多。余屡验不爽，但不宜多用，其功大者，其力必猛，不可不知。
再以外感寒湿言之。寒湿为湿之本气，本气为阴邪。其见证也，恶寒战（身战）栗（心栗）
，周身疼痛，或外邪郁遏内热，疼而且烦，但舌苔白滑，不渴不饮，内无热象，故为寒湿。
必须分别伤表伤里，表虚里虚，化热化燥。表虽属毛窍经脉，而肺实统之；里虽指各脏腑，
而肾实主之。其湿兼风寒伤表也，虽当发汗，但忌发之太猛，犯湿家忌汗之戒。《金匮》云
∶风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，发其汗，汗大出者，风气去，湿气
在，亦不愈。治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。盖风为阳邪，轻浮易去
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