644-证治准绳·杂病-第33章

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下，故不得小便，是天之气不得下通也。逆而上行，反行阳道，故血脉凝滞而不通，　
则人迎之脉大四倍干气口，此浊气反行清道也，故曰关。或问关格之病因何如？曰　
《内经》以脏腑阴阳之病，诊见于外者，则在人迎气口，谓人迎一盛病在少阳，二盛　
病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，　
三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛，四倍以上为关格。关格之脉赢，　
不能极于天地之精气则死矣。注谓格者阳盛之极，故格拒而食不得入也。关者阴盛　
之极，故关闭而溲不通也。《灵枢》亦尝三言之，其二者，皆如《内经》之论人迎气　
口之盛分经脉也。但更谓盛者是足经，盛而躁者是手经。至人迎四盛，且大且数，　
名曰溢阳，溢阳为外格。手太阴脉口四盛，且大且数，名曰溢阴，溢阴为内关。内　
关不通，死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，命曰关格，关格者与之短期。而　
人迎与脉口俱盛三倍以上，命曰阴阳俱溢，如是不开，则血脉闭塞，气无所行，流　
淫于中，五脏内伤矣。凡刺之道，从所分人迎一盛、三盛、五盛泻其阳，补其所合　
之阴，二泻一补；寸口亦然，分泻其阴，补其所合之阳，二补一泻，皆以上气　
和乃止。其一言邪在腑则阳脉不和，阳脉不和则气留之，气留之则阳气盛矣。阳气　
太盛则阴不利，阴脉不利则血留之，血留之则阴气盛矣。阴气太盛则阳气不能荣也，　
故曰关。阳气太盛则阴气不能荣也，故曰格。阴阳俱盛不得相荣也，故曰关格。关　
格者，不得尽期而死也。由此而观，前之论人迎寸口者，为人迎主外，气口主内，故　
分三阴三阳，气之多寡，定一盛二盛三盛而言也。若此之不言人迎寸口者，殆亦有　
谓焉。何则？此因论脉度及之，而以手足十二经周行上下者，是大经隧，然一阴一　
阳经相为脏腑之表里者，即有支横之路，通其内外，脏腑阴阳之气与之相荣，　
故在两手寸关尺六部以为诊法。浮则为腑，沉则为脏者，于阴阳之盛，岂尽从其部　
而见耶，故不复言人迎气口耳，及张仲景之言关格者，则可见矣。如谓寸口脉浮而　
大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆。又谓心脉　
洪大而长，是心之本脉也。上微头小者，则汗出，下微本大者，则为关格不通，不得　
尿。头无汗者可治，有汗者死。又云∶趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则　
食不得入，名曰关格。盖胃者水谷之海，营之居也。营者营卫之根源，营之机不动，　
则卫气不布，卫气不布则脉伏，伏则谷不化而吐逆，荣气不行则脉涩，涩则食不入，如　
是皆为外格，未见内关之病，亦通言为关格矣。注乃又以涩脉为脾病，且脾者阴　
脏也。脾病则阴盛，阴盛当为内关，岂以外格其饮食不入耶。盖关格之名义，格者　
拒捍其外，入者不得内。关者闭塞其内，出者不得泄。岂不明且尽乎。后世妄以小　
便不通为格，大便不通为关，泛指在下阴阳二窍者为言，及乎阴阳之大法者，不复　
穷已，抑非独此也。复有以阴阳格绝之证，通为关格之病者，是非错乱，有可叹焉。　
夫隔绝之证，具于《内经》者，有曰隔则闭绝，上下不通者，暴忧之病也。注云∶　
忧愁则气闭塞不行，血脉断绝，故大小便不得通。有曰病久则传化之行上下不并，　
良医勿为。又有三阳结谓之隔。注云∶小肠膀胱热结也，小肠热结则血脉燥，膀胱　
热结则津液涸，故隔塞而不便。又谓三阳积则九窍皆塞。又谓阳蓄积病死而阳　
气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。原此数条，其与关格果何如耶。丹溪书　
云∶必用吐，提其气之横格，不必在出痰也。又云∶有痰二陈汤吐之，吐中便有降。　
中气不运者，补气药中升降，此盖窃其治小便之法填于条下，蹈世俗之弊而不悟，　
悲夫。又考之王氏《脉经》，从八十一难谓∶有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有　
溢，有关有格。然关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮，过者、法曰太过，减者、　
法曰不及。遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。关以后者，阴之动也，脉当　
见一寸而沉，过者、法曰太过，减者、法曰不及。遂入尺为覆，为内关外格，此阳　
乘之脉也。故覆溢是其真脏之脉，人不病自死。大抵亦人迎气口之互见者也。云岐　
子云∶阴阳易位，病名关格。胸膈上阳气常在，则热为主病。身半以下，阴气常在，　
则寒为主病。寒反在胸中，舌上白胎，而水浆不下，故曰格，格则吐逆。热在丹田，　
小便不通，故曰关，关则不得小便。胸中有寒，以热药治之。丹田有热，以寒药治　
之。若胸中寒热兼有，以主客之法治之，治主当缓，治客当急。柏子仁汤、人参散、　
既济丸、槟榔益气汤、木通二陈汤、导气清利汤、加味麻仁丸、皂角散。孙尚药治　
奉职赵令仪女，忽吐逆，大小便不通，烦乱，四肢渐冷，无脉，凡一日半，与大承　
气汤一剂，至夜半，渐得大便通，脉渐和，翼日乃安。　

第三册诸呕逆门
呃逆
属性：呃逆，即《内经》所谓哕也。或曰成无己、许学士固以秽为呃逆，然东垣、海　
藏又以哕为干呕，陈无择又以哕名咳逆，诸论不同，今子独取成、许二家之说，何　
也？曰哕义具在《内经》，顾诸家不察耳。按《灵枢》杂病篇末云∶哕以草刺鼻，嚏，　
嚏而已；无息而疾迎引之立已；大惊之亦可已。详此经文三法，正乃治呃逆之法。　
按呃逆用纸捻刺鼻便嚏，嚏则呃逆立止；或闭口鼻气使之无息，亦立已；或作冤盗　
贼大惊骇之，亦已。此予所以取成、许二家之论哕为呃逆，为得经旨也。若以哕为　
干呕，设使干呕之人，或使之嚏，或使之无息，或使之大惊，其干呕能立已乎，哕　
非干呕也明矣。若以哕名咳逆，按《内经》生气通天论曰∶秋伤于湿，上逆而咳。阴阳　
应象论曰∶秋伤于湿，冬生咳嗽。以此论之，则咳逆为咳嗽无疑，以春夏冬三　
时比例自见。孙真人《千金》曰∶咳逆者嗽也，本自明白，后人不知何以将咳　
逆误作呃逆，失之远矣。赵以德曰∶成无己云哕者俗谓之咳逆，呃呃然有声，然引咳逆　
是哕非也。《内经》以哕与咳逆为两证，哕是胃病，咳逆是肺病，谓胃气逆为哕。注　
云∶胃为水谷之海，肾与为关，关闭不利，则气逆而上，胃以包容水谷，性喜受寒　
寒谷相搏，故为哕也。又谓阳明之复，咳哕。太阳之复，呕出清水及为哕噫。少阴　
之复，哕噫。《灵枢》亦谓谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于　
胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃故为哕，补手太阴泻足少阴。张仲　
景言哕者，皆在阳明证中，谓湿家下之太早则哕，而阳明病不能食，攻其热必哕，　
皆因下后胃气虚而哕者也。至有风热内壅，气不能通，有潮热，时时哕者，与小柴　
胡汤和解之。哕而腹满，视前后知何部不利，利之者，此皆可治之证。至若病极谵　
语，甚者至哕，又不尿腹满加哕者，皆不治。丹溪先生亦尝谓呃逆、气逆也，气自　
脐下直冲，上出于口，而作声之名也。《内经》谓诸逆冲上，皆属于火。东垣谓是阴　
火上冲，而吸之气不得入，胃脉反逆，由阴中伏阳而作也，从四时用药法治。古方　
悉以胃弱言之，而不及火，且以丁香、柿蒂、竹茹、陈皮等剂治之，未审孰为降火，　
孰为补虚。人之阴气，根据胃为养，胃土伤损则木气侮之，此土败木贼也。阴为火所　
乘，不得内守，木挟相火乘之，故直冲清道而上，言胃弱者、阴弱也，虚之甚也。　
病患见此，似为危证。然亦有实者，不可不知。嗟乎！圣人之言胃气逆为哕者，非　
由一因而逆，缘王太仆用《灵枢》之意，竟作肾寒逆上之病注之，由是后代方论，　
或用热剂治寒，或用辛温散气。安知脾与胃，一阴一阳也，二者不和亦逆。肾肝在　
下，相凌亦逆，且肾之逆，未可便谓之寒也。左肾主水，性本润下，乌能自逆，必　
右肾相火炎上，挟其冲逆，须观所挟多寡，分正治反治以疗之。肝木之风，从少阳　
相火冲克者，亦必治火，皆当如先生所言者以治。若别有其故而哕者，又必如仲景　
法，随其攸利而治之。刘宗浓曰∶呃逆一证，有虚有实，有火有痰，有水气，不可　
专作寒论。盖伤寒发汗吐下之后，与泻利日久，及大病后、妇人产后有此者，皆脾　
胃气血大虚之故也。若平人食入太速而气噎，或饮水喜笑错喉而气抢，或因痰水停　
隔心中，或因暴怒气逆痰厥，或伤寒热病失下而有此者，则皆属实也。夫水性润下，　
火性炎上，今其气自下冲上，非火而何。大抵治法，虚则补之，虚中须分寒热，如　
因汗吐下后，误服寒凉过多，当以温补之。如脾胃阴虚，火逆上冲，当以平补之。　
挟热者，凉而补之。若夫实者，如伤寒失下，地道不通，因而呃逆，当以寒下之。　
如痰饮停蓄，或暴怒气逆痰厥，此等必形气俱实，别无恶候，皆随其邪之所在，涌　
之泄之，清之利之也。胃伤阴虚，木挟相火直冲清道而上者，宜参术汤下大补阴丸。　
吐利后胃虚寒者，理中汤加附子、丁香、柿蒂。吐利后胃虚热者，橘皮竹茹汤。《三　
因方》云∶凡吐利后多作哕，此由胃中虚、膈上热故哕，或至八九声相连于气不回，　
至于惊人者，若伤寒久病得此甚恶，《内》所谓坏病者是也。丹溪治赵立道年近五　
十，质弱多怒，暑月因饥后大怒，得滞下病，口渴，自以冷水调生蜜饮之，痢渐缓，　
五七日后，诊脉稍大不数，遂令止蜜水，渴时且以参术汤调益元散与之，痢亦渐收。　
七八日后觉倦甚发呃，知其因下久而阴虚也。令守前药，然利尚未止，又以炼蜜与　
之，众皆尤药之未当，欲用姜附，曰补药无速效，附子非补阴者，服之必死。众曰　
冷水饮多，得无寒乎。曰炎暑如此，饮凉非寒，勿多疑，待以日数，药力到当自止，　
又四日而呃止，滞下亦安。又治陈择仁年近七十，素浓味，有久嗽病，新秋患滞下，　
食大减，至五七日后呃作，脉皆大豁，众以为难。丹溪曰∶形瘦者尚可为，以参术　
汤下大补丸，七日而安。娄全善治其兄九月得滞下，每夜五十余行，呕逆食不下，　
五六日后加呃逆，与丁香一粒噙之立止，但少时又至，遂用黄连泻心汤加竹茹饮之，　
呃虽少止，滞下未安。若此者十余日，遂空心用御米壳些少涩其滑，日间用参、术、　
陈皮之类补其虚。自服御米壳之后，呃声渐轻，滞下亦收而安。（以上吐利后补虚例。）仲景　
云∶哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。大肠结燥，脉沉数者，调胃承　
气汤。大便不通，哕数谵语，小承气汤。丹溪治超越陈氏二十余岁，因饱后奔走数　
里患哕，但食物则连哕百余声，半日不止，饮酒与汤则不作，至晚发热，脉涩数，　
以血入气中治之，用桃仁承气汤加红花煎服，下污血数次，即减，再用木香和中丸　
加丁香服之，十日而愈。（右下例，有实积者宜之。）又治一女子，年逾笄，性躁味浓，炎月　
因大怒而呃作，作则举身跳动，脉不可诊，神昏不知人，问之乃知暴病。视