644-证治准绳·杂病-第14章

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云∶上寒下热，先刺其项太阳，久留之，已刺则熨项与肩胛，令热下合乃止，此所　
谓推而上之者也。上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引　
而下之者也。东垣云∶另有上热下寒。经曰∶阴病在阳，当从阳引阴，必须先去　
络脉经隧之血。若阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上充者，先去五脏之血络，　
引而下行，天气降下，则下寒之病自去矣。慎勿独泻其六阳，此病阳亢，乃阴火之　
邪滋之，只去阴火，只损血络经隧之邪，勿误也。圣人以上热下寒，是有春夏无秋　
冬也。当从天外引阳下降入地中，此症乃上天群阴火炽，而反助六阳不能衰退，先　
于六阳中决血络出血，使气下降，三阴虽力微，能逐六阳下行，以阴血自降故也。　
亦可谓老阳变阴之象也。故经云∶上热下寒，视其虚脉下陷于经络者取之，此所谓引　
而下之也。但言络脉皆是也。病大者，三棱针决血，去阳中之热，热者，手太阳小肠　
中留火热之邪，致此老阳不肯退化为阴而下，故先决去手太阳之热血，使三阴得时　
之用而下降，以行秋令，奉收道下入地中而举藏也。乃泻老阳在天不肯退化行阴道　
者也。至元戊辰春，中书参政杨公正卿，年逾七十，病面颜郁赤，若饮酒状，痰稠　
粘，时眩晕，如在风雾中，一日会都堂，此症忽来，复加目瞳不明，遂归。命予诊　
候，两寸脉洪大，尺脉弦细无力，此上热下寒明矣。欲药之，为高年气弱不任。记　
先师所论，凡上热譬犹鸟巢高颠，射而取之，即以三棱针于颠前发际，疾刺二十余，　
出紫黑血约二合许，实时头目清利，诸苦皆去，自后不复作。中书左丞姚公茂六旬　
有七，宿有暗风，至元戊申末，因酒病发，头面赤肿而痛，耳前后肿尤甚，胸中烦　
闷，嗌咽不利，身半以下皆寒，足胫尤甚，由是以床相接作坑，身半以上常卧于　
床，饮食减少，精神困倦而体痛。命予治之，诊得脉浮数，按之弦细，上热下寒明　
矣。《内经》云∶热胜则肿。又曰∶春气者，病在头。《难经》云∶蓄则肿热，砭射　
之也。盖取其易散，故遂于肿上约五十余刺，出血紫黑约一杯数，顷时疼痛消散。　
又于气海中大艾灸百壮，乃助下焦阳虚，退其阴寒。次于三里二穴各灸三七壮，治　
足下寒，引导阳气下行故也。遂制一方，名曰既济解毒汤，以热者寒之。然病有　
高下，治有远近，无越于此。以黄芩、黄连苦寒，酒制为引，用泻其上热。桔梗、　
甘草辛甘温升，佐诸苦药治其热。柴胡、升麻苦平，味薄者也，阳中之阳，散发上　
热。连翘苦辛平，散结消肿。当归辛温，和血止痛。酒煨大黄苦寒，引苦性上行止　
烦热。投剂之后，肿散痛减，大便利。再服，减大黄。慎言语，节饮食，不旬日良愈。　

第一册寒热门
疟
属性：《内经》论病诸篇，唯疟论最详，语邪则风寒暑湿四气，皆得留着而病疟。论邪入　
客处所，则有肠胃之外，荣气之舍，脊骨之间，五脏募原，与入客于脏腑浅深不同。　
语其病状，则分寒热先后，遇寒热之多寡，则因反时而病，以应令气生长化收藏之　
变，此皆外邪所致者也。及乎语温疟在脏者，止以风寒中于肾。语瘅疟者，止以肺　
素有热。然冬令之寒，既得以中于肾，则其余四脏令气之邪，又宁无入客于所属之　
脏者乎。既肺本气之热为疟，则四脏之气郁而为热者，又宁不似肺之为疟乎。此殆　
举一隅，可以三隅反也。故陈无择谓内伤七情，饥饱房劳，皆得郁而蕴积痰涎，其　
病气与卫气并则作疟者，岂非用此例以推之欤。夫如是内外所伤之邪，皆因其客在　
荣气之舍，故疟有止发之定期。荣气有舍，犹行人之有传舍也。故疟荣卫之气，日　
行一周，历五脏六腑十二经络之界分，每有一界分，必有其舍，舍有随经络沉内薄　
之疟邪，故与日行之卫气相集则病作，离则病休。其作也，不惟脉外之卫虚并入于　
阴，《灵枢》所谓足阳明与荣俱行者，亦虚以从之。阳明之气虚，则天真因水谷而充　
大者亦暂衰。所以疟作之际，禁勿治刺，恐伤胃气与天真也。必待阴阳并极而退，　
其荣卫天真胃气离而复集，过此邪留所客之地，然后治之。或当其病未作之先，迎　
而夺之。丹溪谓疟邪得于四气之初，弱者即病，胃气强者，伏而不得动，至于再感，　
胃气重伤，其病乃作。此谓外邪必用汗解，虚者先以参术实胃，加药取汗，唯足厥　
阴最难得汗，其汗至足方佳。大率取汗，非用麻黄辈，但开郁通经，其邪热即散为　
汗矣。又云∶疟发于子半之后、午之前，是阳分受病，其病易愈。发于午之后、寅　
之前，阴分受病，其病难愈。必分受病阴阳，气血药以佐之，观形察色以别之。盖　
尝从是法，而治形壮色泽者，病在气分，则通经开郁以取汗。色稍夭者，则补虚取　
汗。挟痰者，先实其胃一二日，方服劫剂。形弱色枯者，则不用取汗，亦不可劫，　
但补养以通经调之。其形壮而色紫黑者，病在血分，则开其阻滞。色枯者，补血调　
气。夫如是者，犹为寻常之用。至于取汗不得汗，理血而汗不足，若非更求药之切　
中病情，直造邪所着处，何能愈之乎。经云∶夏伤于暑，秋必　疟。暑者、季夏也，　
季夏者、湿土也，君火持权，不与之子，暑湿之令不行也。湿令不行，则土亏矣。　
所胜妄行，木气太过，少阳旺也。所生者受病，则肺金不足。所不胜者侮之，故水　
得以乘之土分。土者、坤也，坤土、申之分，申为相火，水入于土，则水火相干，　
阴阳交争，故为寒热。兼木气终见三焦，是二少阳相合也。少阳在湿土之分，故为　
寒热。肺金不足，洒淅寒热。此皆往来未定之气也，故为　疟久而不愈。疟不发于　
夏，而发于秋者，以湿热在酉之分，方得其权，故发于大暑以后也。在气则发早，　
在血则发晏，浅则日作，深则间日。或在头项，或在背中，或在腰脊，虽上下远近　
之不同，在太阳一也。或在四肢者，风淫之所及，随所伤而作，不必尽当风府也。　
先寒而后热者，谓之寒疟。先热而后寒者，谓之温疟。二者不当治水火，当从乎中　
治，中治者，少阳也。渴者，燥胜也。不渴者，湿胜也。疟虽伤暑，遇秋而发，其　
不应也。秋病寒甚，太阳多也。冬寒不甚，阳不争也。春病则恶风，夏病则多汗，　
汗者、皆少阳虚也。其病随四时而作，异形如此。又有得之于冬，而发之于暑，邪　
客于肾、足少阴也。有藏之于心，内热熏于肺，手太阴也。至于少气烦冤，手足热　
而呕，但热而不寒，谓之瘅疟，足阳明也。治之奈何？方其盛也，勿敢必毁，因其　
衰也，治法易老疟论备矣。易老云∶夏伤于暑，湿热闭藏而不能发泄于外，邪气内　
行，至秋而发为疟也。初不知何经受病，随其受而取之。有中三阳者，有中三阴者，　
经中邪气，其证各殊，同伤寒论之也。五脏皆有疟，其治各异。肺疟，令人心寒，　
寒甚热，热间善惊，如有所见者，桂枝加芍药汤。心疟，令人烦心甚，欲得清水，　
反寒多不甚热，桂枝黄芩汤。肝疟，令人色苍苍然，太息，其状若死者，四逆汤、　
通脉四逆汤。脾疟，令人寒，腹中痛，热则肠中鸣，鸣已汗出，小建中汤、芍药甘　
草汤。肾疟，令人洒洒然，腰脊痛宛转，大便难，目　然，手足寒，桂枝加当归　
芍药汤。足太阳之疟，令人腰痛头重，寒从背起，先寒后热，　然，热止汗　
出，难已，羌活加生地黄汤、小柴胡加桂汤。足少阳之疟，令人身体解　，寒不甚，　
热不甚，恶见人，见人心惕惕然，热多汗出甚，小柴胡汤。足阳明之疟，令人先寒，　
洒淅洒淅，寒甚久乃热，热去汗出，喜见日月光火气乃快然，桂枝二白虎一，黄芩　
芍药加桂汤。足太阴之疟，令人不乐，好太息，不嗜食，多寒热汗出，病至则善呕，　
呕已乃衰，小建中汤、异功散。足少阴之疟，令人呕吐甚，多寒热，热多寒少，　
欲闭户牖而处，其病难已，小柴胡加半夏汤。足厥阴之疟，令人腰痛，少腹满，小　
便不利，如癃状，非癃也，数便，噫，恐惧，气不足，腹中悒悒，四物柴胡苦练附　
子汤。在太阳经者，谓之风疟，治多汗之。在阳明经者，谓之热疟，治多下之。在　
少阳经者，谓之风热疟，治多和之。此三阳受病，皆谓暴疟也。发在夏至后处暑前　
者，此乃伤之浅者，近而暴也。在阴经者，则不分三经，皆谓之温疟，宜以太阴经　
论之。其发处暑后冬至前者，此乃伤之重者，远而深也。　疟者、老疟也，故谓之　
久疟。疟疾处暑前发，头痛项强，脉浮恶风有汗，桂枝羌活汤。疟疾头痛项强，脉　
浮恶寒无汗，麻黄羌活汤。发疟如前证而夜发者，麻黄黄芩汤。（桃仁散血缓肝，夜发　
乃阴经有邪，此汤散血中风寒也。）疟疾身热目痛，热多寒少，脉长，睡卧不安，先以大柴　
胡汤下之，微利为度。如下过微邪未尽者，宜白芷汤以尽其邪。疟无他证，隔日发，先寒后热，　
寒少热多，宜桂枝石膏汤。疟寒热大作，不论先后，此太阳阳明合病也，谓之大争。　
寒作则必战动，经曰热胜则动也。发热则必汗泄，经曰汗出不愈，知为热也。阳盛　
阴虚之证，当实内治外，不治，恐久而传入阴经也。桂枝芍药汤主之。如前药服之，　
寒热转大者，知太阳、阳明、少阳、三阳合病也。宜桂枝黄芩汤和之。服药已，如　
外邪已罢，内邪未已，再诠下药。从卯至午时发者，宜大柴胡汤下之。从午至酉发　
者，知邪在内也，宜大承气汤下之。从酉至子发者，或至寅时发者，知邪在血也，　
宜桃仁承气汤下之。前项下药，微利为度，更以小柴胡汤彻其微邪之气。大法先热　
后寒者，小柴胡汤。先寒后热者，小柴胡加桂枝汤。多热、但热者，白虎加桂枝汤。　
多寒、但寒者，柴胡桂姜汤。此以疟之寒热多少定治法也。若多寒而但有寒者，其　
脉或洪实，或滑，当作实热治之，若便用桂枝误也。如或多热而但有热者，其脉或　
空虚，或微弱，当作虚寒治之，若便用白虎亦误也。所以欲学人，必先问其寒热多　
少，又诊脉以参之，百无一失矣。仲景云∶疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，　
弦小紧者可下之，弦迟者可温之，弦紧者可发汗及针灸也，浮大者可吐之，弦数者　
风疾发也，以饮食消息止之。阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲　
呕，名曰痹疟。若但热不寒者，邪气五内于心肺，外舍于分肉之间，令人消烁脱肉。　
又云∶温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时时呕逆，以白虎加桂枝汤主　
之。疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。《外台》牡蛎汤亦主之。予弱冠游乡校时，　
校师蒋先生之内，患牝疟身痛，逾月不瘥，困甚。时予初知医，延予延医，告以医　
欲用姜附温之，予曰溽暑未衰，明系热邪，安得寒而温之。经云∶阳并于阴则阴实　
而阳虚，阳明虚则寒栗鼓颔也。巨阳虚则腰背头项痛，三阳俱虚则阴气胜，阴气胜　
则骨寒而痛。寒生于内，故中外皆寒，此所云寒，乃阴阳交争互作之寒，非真寒也，　
岂得用桂、附温之。乃处一方，以柴胡、升麻、葛根、羌活、防风补三阳之虚，