中药学第1讲-第2章
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（7）化：“化”既是方法也是要求。上述的加、减、裁、采、穿、合，有时可以单独使用，有时要配合应用。这就需要灵活运用，切忌死板。对所选用的方剂，经过加减或采裁穿合的变化后，还要注意力争达到“化”。也就是把经过变化的药方，除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析、核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量轻重、先煎后下及炙、包、研、炒等是否合适，各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系，能否达到发挥其最大的治疗特长并纠正原方药的所短等等，使药方比原方更符合治疗的要求。前人曾用“出神入化”来赞誉这些经过变化而取得良效的方剂。有些著名的方剂，就往往是在这“化”中所出的，例如我们最常用的补中益气汤、阳和汤、生化汤等名方。如果我们借用化学名词的概念来帮助理解的话，“化”也就是要求把方剂的药物组成、配伍、变化与证候、治法等达到“化合”的水平，而不是把一些药物彼此孤立地“混合”在一起。
另外，中医用药除了汤剂以外，还有许多剂型，如丸、散、膏、丹、酒等等。由于证情的变化，需要改变剂型时，处方时应适当增减药物用量。例如生石决明、生赭石、生石膏一类质重的药物，在汤剂中往往用量较重，如将原方由汤剂改为丸散剂时，则可适当减轻其用量。
5。吸收经方、时方、土单验方等的长处
“经方”一般指《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典著作中所记载的药方。这些方剂有很多优点，如药味较少，组织严谨，义理精深，主、辅、佐、使和大、小、缓、急、奇、偶、复，区分明确，对药物的炮炙煎服、分量轻重、加减出入等都考虑得比较周到，“方”与“法”统一，治证明确，有是证必用是方，用其方必守其法，易一病即易一方，甚至方中药味相同而用量不同，则立方之理已不相同，治证也随之不同，方名也随之改变等等。所以至今经方在临床上仍被广泛应用。
“时方”是在经方的基础上发展而来的。时方中，主、辅、佐、使的组织，组方立意的宗旨，药量轻重的权衡，配伍变化的须、使、畏、反，炮炙煎服的宜忌等，都体现着中医理论的深邃变化，所以必须十分熟悉中医理论，包括历代名医的高论，才能善用时方。时方中有许多方剂不但发展了经方的组方、治证、变化等原则和精神，而且还弥补了经方的不足。例如：刘河间的防风通圣散，李东垣的补中益气汤，《太平惠民和剂局方》的凉膈散、紫雪散、至宝丹、苏合香丸，《韩氏医通》的三子养亲汤，《温病条辨》的安宫牛黄丸、银翘散、增液承气汤，《医林改错》的补阳还五汤、膈下逐瘀汤等等，都是疗效可靠、大家常用的著名方剂。
我认为，经方是时方的基础和楷模，时方是经方的发展与补充，把经方与时方对立起来的观点是错误的。土单验方，则是指流传在民间和收载于“方书”中的或一些医家的秘方、经验方以及草药、单味药方而言，也有的是师徒、父子之间口传亲授的特效方。这些方子中，相当一些具有简、便、验、廉等优点，并且有的配伍精当，能启发人的思路，增长学识。
在运用上述几种方剂时，要避免偏执。有的人，喜用补方则凡病皆补，喜用攻方则动辄即攻，喜用凉药者动笔即寒凉，喜用热药者动笔即温热，爱用经方者则讥讽用时方为叛道离经，喜用时方者则褒贬用经方者为因循守旧、固执不前，等等。这些偏执的做法和思想，不利于我们学习与发展中医药学。我认为临床用药必须根据病情需要，应补则补，应泻则泻，应热则热，应凉则凉，用经方比较合适则用经方，适用时方者则采用时方，能用土单验方者，则用土单验方。需要把三者（经方、时方、土单验方）有机地结合起来，灵活运用。总之，不可刻板偏执，而是要取众家之长，灵活化裁，以提高疗效。正如明代医家李挻在《医学入门》中引李东垣之语说：“善用方者不执方，而未尝不本于方也。”
6。 注意方药的煎服方法
我们在学习前人的方剂时，不但要学习方剂的药物配伍、组织法度，还要注意方剂的煎服方法。例如《伤寒论》桂枝汤的煎服法即很详细，兹录下来以作学习参考：“右（横排版应改作“上”）五味，咬咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间（缩短服药的间隔时间），半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”再如葛根汤的煎服法：“右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。”旋覆代赭汤：“右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”再如《金匮要略》枳实薤白桂枝汤：“右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。”百合知母汤：“右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升煎知母，取一升去滓；后合和煎取一升五合，分温再服。”以上仅举数例，说明仲景先师于每汤后都详细地交待煎服法，很值得我们学习。后世医家遵循古训，也非常重视方药的煎服法。例如《温病条辨》中银翘散的煎法、服法就很详细，兹录于后：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者约二时（4小时）一服，日三服，夜一服；轻者三时（6小时）一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。”另如后世方治脚气的鸡鸣散，则要求把药煎好后，放在床头，要在清晨（鸡鸣时）服用。我曾治过一例哮喘病，患者女性50岁，每年5月1日以后即犯哮喘，10月1日以后则逐渐缓解近愈。10多年来，每年如是。我给她治疗有效后，并嘱她每年4月1日即开始来诊，服药至5月1日，未作喘，仍嘱其每周服药3剂左右，冬季可停药。连续2年都如此治疗，哮喘未作，又将有效的汤剂改配为丸剂服用，第3年4月仍嘱服汤药至5月1日，此后喘未再作，改汤剂为丸剂继服以收功。以后追访3年，未再复发，哮喘痊愈。还有的病人每年夏季脚肿、小腿肿、冬季自行缓解，已10多年未能治愈。我也采用每年于发病前1个月服药的方法，连治3年而愈，追访七八年，一直未发而彻底根治。
由以上诸例可见，方药的煎法、服法，服药时间等，对疗效的取得都非常重要。概括起来说，发散解表的药，宜用急火，煎的时间不要太长（约15一20分钟），服药次数以日服三四次为宜，表证解除后即可停药。用生大黄、芒硝攻泻时，也不宜久前，并且得泻后即应停药。用于补益的方药，煎煮时宜用慢火久煎（约40分钟），每日早晚各服一次，可较长时期的服用。一般说，治上焦病的药宜饭前服，治下焦病的药宜空腹服，治中焦病的药宜在两顿饭之间服。服用急救药则以及时快速为原则，不必拘泥于时间。对药方中的“先煎”药，要先煎1O分钟，然后先加冷水，再放诸药煎之。对“后下”药，要在诸药煎好前3～5分钟放入同煎。总之，临床医师必须根据自己所处的药方，详细嘱咐病家应如何煎煮之，对“先煎”、“后下”、“冲服”等药，都要交待清楚，以免因煎服不得法而影响疗效。
7。参考现代科研新发现
由于国家政府对中国医药学的重视和支持，近些年来中医药学的科研成果越来越多，在对单味中药的药效及有效成分的研究方面，获得了很多新发现。例如近代研究证明黄连、连翘、银花、蒲公英、紫花地丁、蚤休、黄芩、黄柏等具有杀菌、抑菌作用，有的还能从中提出有效成分如黄连素等。有的研究证明，板蓝根、大青叶等对病毒有抑制作用，五加皮有类似毒毛旋花子素的作用；黄芪有强壮保肝等作用，鹿茸含有男性激素为全身强壮药，五味子研粉吞服可使肝炎病人升高的转氨酶（GPT）下降至正常水平。在复方的实验研究中，证明了中药方剂中的药物配伍非常重要。例如：用补中益气汤做的动物实验，证明本方对子宫及其周围组织有选择性地加强蠕动及恢复功能的作用，尤其对小肠有增强蠕动和调整其吸收功能的作用，证明中医所说的该方具有“补中益气”效能是具有科学根据的。更妙的是，其中的升麻、柴胡两药，有加强本方其他药物补中益气功能的作用；本方如去掉升、柴二药，则补中益气功能基本不显示；若单用升、柴二药做实验，也不能发挥补中益气功能：只有一味不少地用原方，才能明显看到上述作用，证明了本方药物配伍的巧妙。再如：有人用桂枝汤作实验，对该方的桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣作了各种排列组合，或依次去掉某一味做实验，均不能出现很好的解表调营卫作用，只有全方配伍才能发挥良好的作用。还有人在中药的炮制方面进行了研究。例如：实验证明酒炒黄芩和酒炒当归所能煎出的有效成分比生黄芩、生当归煎出得多；对地道药材的实验和生化等研究，证明了在有效成分含量方面，地道药材远高于非地道药材和移到其他地区所种植的该药材。例如川贝母的移植品则无川贝母的效果，陕西的大黄明显优于山西的大黄。实验还证明钩藤入汤药时“后下”，则降血压效佳，久煎则降压效差。这些科研新发现，对我们处方用药的选择、配伍等均有一定的帮助，可以适当参考之。当然，我们在参考这些新发现时仍要密切结合辨证论治，绝不能因此而偏离辨证论治的轨道。近些年实践证明，处方用药时不用中医药理论作指导，是取不到良好效果的。在辨证论治的前提下，参考现代科研成果组方选药，才能提高疗效。
8。根据辨证论治需要，结合临床经验组织新方
在临床上，根据证情的变化和治法的要求，一时选不到与证、法比较吻合的方剂时，或是虽已用过不少前人的方剂，但疗效不理想时，就需要根据证候、治则的要求，按照处方组织规律和药物配伍宜忌，吸取古今名方经验，结合本人临床经验，自己组创新方。例如1978年我曾治疗，一例长期血尿又得不到确诊的病人。初诊时，患者右少腹部疼痛，血尿，腰部不适，右少腹筋肉略僵急，用芍药甘草汤合天台乌药散随证加减。服药10余剂，右少腹已不痛，其筋肉亦舒缓柔软，腰及小腹的不适感亦消退，尿血的镜检也明显好转，惟在排尿时有气向下攻窜样疼痛感，故已有成为砂石淋之势，但不久前曾在某大医院多法检查，未能确诊有尿路结石。因而，我一面根据其症状表现，一面据其脉略细和久病，知其有正气不足，而开了一张新方：川断炭30克，生地15克，冬葵子10克，瞿�
