699-名老中医之路-第35章
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（二）诊病不尚「四诊」，岂能辨证小儿腹泻的主要成因，外为暑湿所感，内多乳食中伤，病在脾胃。发病机理则为清阳不升，浊阴不降，清浊混淆，升降失司，故见泄利或伴呕恶。其因偏于暑热者，多伴发热，症见暴注下迫，湿邪偏盛者，则为洞泄稀水；乳食内伤，粪便气秽，多挟残渣；若素体脾虚，中阳不振，则见淡黄溏便，其若出现脾虚术旺之虚风证者，则属险候。
一般泄泻，治有常法，毋庸赘述。而因泻伤耗胃阴者，必有明显的烦躁口干等症象出现，临床易于防范，对损脾伤阳，产生慢睥风时，可导致卒然脱变者，则往往措手不及。故对各类腹泻之防治，务必随时注意有否伤阳之先兆，及时护卫脾阳，此对婴幼儿腹泻更为关键。曾冶一患儿，五个月，因泄泻三天，干恶不进乳食而就诊。此时患儿「安睡」在摇篮里，既不哭，又不闹，颇似「安静」，两目张开，若有「左右盼顾」之状，微有摇首，额有微汗，前囟不高，舌干，偶有弄舌状，肌肤干滑，并不灼热，肢端欠温，呼吸时不粗亦不急，偶有叹气状。询之家长云：前两天大便如稀水，口夜二十余次，刻已减少，夹有绿色粘液，本有哭闹烦躁，现已安静，惟有干恶不食。当时其家长认为病情已在好转，再服些药，可以好得快一些。而我未细致审察，仅凭家长代诉而处方，不料家属上街买药尚未回来，而孩子已经死了。第三天消息传来，外面沸沸扬扬地对我评头论足：「连快要死的人都看不出来，还医得好病？」
我对这一病例有两点教训：首先是主观上的失职，未能按四诊的要求去诊察病，第二是识见浅薄，缺乏实际的临床经验。所以，当病儿出现表情淡漠、摇首弄舌的虚风内动，以及额汗肢冷、呼吸深长等慢脾风的临危症候（现在想来，可能已是失水、酸中毒，伴有循环障碍的休克症状）毫不觉察，焉有不偾事者l
（三）临证慌张，缺乏沉着果断有一例患者，病已六日，仍头裹包巾，拥被怕风，面红耳赤，日干喜凉饮，声音略有嘶哑，自诉头痛如裂，心中烦热，遍身如披杖，转侧不利。近两天来大便溏泄，按其脉浮而数，察其舌，苔白上盖黄色，质尖红，咽部红肿，见其状，呼吸气促，摸其肌肤，灼手无汗，而下肢反觉不温。病者起病突然，属外感时病无疑。其突出的证情为头痛、骨楚、恶风、喜冷饮。属何证为主，当时颇费思索。考仲景有「身体疼烦，不能自转侧」与「恶风不欲去衣」的条文，似属「风湿相搏」证。但风湿方中均有桂枝、附子之大辛大热，与舌干、渴喜凉饮，药不符症。如从烦渴喜冷饮、呼吸气喘、肌肤灼热的里热实证着手，然苔无老黄，底白不厚，腹软不按痛，且大便溏泄，则热邪无入腑之证。虽有大渴，但尚恶风无汗，亦非阳明经的白虎汤证，因白虎汤有「其表不解，不可与」禁例。若以麻黄汤先解其表，再清其里，阅遍麻黄汤证却无渴饮提及。同时咽红声嘶，温热之证显而易见，如投辛温，则势同「抱薪救火」。又思表寒不解，里热已炽，咳而气喘，则麻杏甘石汤可谓对症矣。思维再三，拟用麻杏甘石汤。《伤寒论》中有两条明文，一为下后，一为汗后，即「汗出而喘，无大热」者，明确指出了该方的适应症在于表证已罢之时。此例患者麻杏甘石亦非对症之方，似用大青龙汤较为合拍。由于认识不清，识见浅陋，拿不定主见，重剂怕担风险，更怕腾讥医坛，肇事生变，乃以一般辛凉解表之稳妥轻趔与之。究因药不对症，病情有增无减，乃改延前辈老医两剂药而痊愈。窥其方果然是大青龙汤。
考大青龙条文所叙，十之八九为麻黄汤之脉证，所增者惟「烦躁」两字而已。原文中又有「不汗出而烦躁者」，说明烦躁的由来为不汗出。大青龙汤之所以获效，系解其表寒又清里热，有其症用其方。
窃思该病之所以日益鸥张者，乃起病之初，未能及时投以麻黄汤。因寒邪郁表，病在太阳，应汗不汗，郁而生热，从当初之微热口渴，继则转为渴饮凉水，咽喉略痛，进为咽喉红肿，声音嘶哑。腠理闭塞，内生之热，更无外泄之门路。因此，炎肺则喘，下趋则便泄，种种见证，概括为「表寒里热」四字而已。事后羞愧倍至，自惭读其书丽不究其义，临证慌张，无沉着审辨胆大心细的果断精神，兼之心怀私念，岂医道之所能容忍。
学人之长断以己律
书本上的经验，固然要学，而老师朋辈中的实践心得，更为可贵。故凡有「一事长己者，不远千里，服膺取决」。治学精神，贵在不耻下问，才能真正学到别人「刀口」上的经验。
（一）片言只语，都有「零金碎玉」曾治一例失眠患者，颧红升火，彻夜烦躁不宁。多次投以平肝潜阳，养心宁神之剂，连服十多天，药沉大海，并无寸效。老师就在我原方中加入猪胆汁、龙胆草双重苦昧药，仅服三剂，即能安然入睡，霍然病愈。老师谓：「虚火宜潜，实火宜泄。该病有颧红升火，烦躁不宁者，即肝胆有实火也。」
又一例女童尿潴留，长期导屎，引起下阴严重感染，外阴部红肿溃破，迭经中西药物并治，小便仍滑滴不下，痛苦万分，邀我诊治。认证湿火下注，经治一周，病情未见改善，反而增加肢体浮肿，呼吸气粗，恶风发热。乃请同窗老友会诊，他详询病情，反复检阅所有处理方法，思考再三，若有所悟，告余日：「此实『提壶揭盖』之证也。」即疏生黄芪20克，桔梗18克，升麻、生甘草各9克，浓煎代茶，少量多次口服，并以生银花、生甘草煎汤熏洗下阴，每日二至三次。三至四灭后，小便已能自剎，取出导尿管，嗣后阴部肿胀溃破处亦得逐渐消退愈合。
「提壶揭盖」法，为癃闭少尿症中属于气虚下陷者，理法并非陌生，而下阴部红肿溃破，明为温火证，加之小便涓消，似与证情有违。孰知肺主一身之气化，肺气不足，气化岂能下达州都。生黄芪配伍升麻、桔梗，既益其气，又举其陷。且黄芪托毒消肿，对久溃不敛之疮疡有生肌收口作用，为外科之要药。医学是至精至微一门学问，由于读书不十分仔细，不求甚解，圆圈脊枣，就会成为头痛医头、脚病治脚的庸医。
（二）点滴经验，实包含着普遍性规律在内「痢无止法」是一个普遍性规律，但并非所有的痢疾病人，都不能用止和补的方法。「暴痢属实」，「久痢多虚」，也是基本的规律，但亦不能奉为一成不变的定律。
忆随师诊治一痢疾患者，缠绵病榻已三月余，形瘦骨立。夏秋患病，已值隆冬，痢仍不止，赤白夹杂，兀行无度，量少不爽，腹痛后重，纳食则恶，胃气索然，面色萎黄，精神极为疲弱，舌苔干而呆白，质淡红，边有碎腐。遍阅前方，皆为补涩止痢，亦有温运脾胃者。当时认证：中气已虚，邪毒内踞，鸨阴耗伤，脾阳已困。欲导其积，正气益伤，温中则耗劫胃阴，滋阴则脾阳益困，治疗上大有顾此失彼之虑。老师挠首寻思，毅然投以温通并用，药仅大黄、肉桂二昧，不用煎煮，而以泡浸，取其气味，药后下宿积脓血便甚畅，臭秽不堪，证情逐渐好转而愈。
按此证乃由失治而来，使邪积留于大肠屈曲之间，因病致虚，非因虚为病，故虽见大赢但有大实。
不用攻补，而以温通之法者，恐参、术碍脾之运，且阻大黄通下之功。肉桂性温理气，监制大黄之苦寒，得脾阳之鼓舞，而助大黄推荡之力，达到相辅相成的协同作用。当时还恐一泻而脱，在床边置以糯米稀粥一蠡，得泻后即温取饮下。法颇可取，考虑亦极周详。后来我把该方改为粉剂，使用于小儿的迁延性菌痢以及急性菌痢中经抗菌素治疗效果不佳的病例，常获得较为满意的疗效。
．（三）学习「刀口」上的经验，贵在「活」用所谓「刀口」上的经验，就是说在学术上具有独特的见解，在临床上经得起重复，能解决「关键」性的问题。这种经验的宝贵之处，在于通过长期实践而总结出来的。
昔年从上海徐小圃氏学习儿科。他以擅长使用温热药而著名于时，常在小儿急性热病的重危病例、特别是麻疹合并肺炎时运用温药。当时我很不理解：①麻疹为温热病，温病怎能用温药治疗？②小儿纯阳之体，为什么不禁忌温药？③温药与寒凉药同时并用时，其作用和意义何在？我真正弄通这些问题，化了好几年的过程。第一，徐老所治的急性热病中的麻疹肺炎，基本上属于麻疹中的坏证和变证，临床具有面色灰滞，精神淡漠，脉细数无力之气阳不足证。从现代医学看，多数是肺炎并发心力衰竭、呼吸和循环障碍等虚证，故病不在邪盛，而在正虚。及时应用温阳救逆法，以防其脱变。如待脱象毕露，则已晚矣。徐老之所以善用温药的经验，关键在于抓得早，抓得准。第二，关于小儿生理「体禀纯阳」的问题，虽有不同的理解，但在病理上的「易虚易实」，「易寒易热」是客观存在的。因此，温热病中使用温药并非常法，而是治其变。第三，温清并用，古已有之，虽非徐氏所创，但徐老对温清并用确有独特之处。尤其对一些急性热病中出现邪毒盛而正气不支的重危病例，在温阳救逆法中参与苦寒解毒之晶，确能起到良好的作用。过去，我们在收治「麻疹并发肺炎」时，对合并腺病毒感染或金黄色葡萄球菌感染的病例，通过中西医两法长期治疗无效时，在正不胜邪的情况下，使用上述方法而获效者，亦屡见不鲜。我们还对某些合并化脓性病灶的病例，在未见正气衰败时，重用生大黄通腑解毒，效果也是可喜的。
求古训走新路
作为一个年资较高的中医，身负着承前启后的双重任务，肩挑着医疗、教学、科研几付担子，责任是重大的。事物在发展，形势在前进，应当活到老，学到老，不断实践，不断探索，向新的水平前进。近年来，我是这样做的：
（一）对待不同的学术观点，要立足手实践关于小儿时期的生理体质特点，历代的儿科学者，长期以来就持有「纯阳之体」和「稚阴稚阳」的不同观点，对后世的影响很大。持「纯阳」立论者，认为小儿体禀纯阳，罹病之后，易以化热化火。所以在治疗上要重视寒凉药物的应用，力避辛温之品，困温药能助热化火，列为禁忌。而持「稚阴稚阳」论者，则认为幼儿时期，生机蓬勃，正在向完善、成熟方面发展。在发育的过程中，依阳以生，赖阴而长，然而阳既不足，阴又未盛，所以在治疗上要注意卫护阳气。为了进一步学习这一不同的学术观点，我们从三百例住院病例中的六十一例危重病儿中，作了偏于伤阴和偏于伤阳的初步比较。六十一例中二岁以内的有四十一例，二至六岁的十二例，十岁左右的八倒。病种方面，以急性病为主，其中以小儿肺炎、中毒性消化不良、伤寒等占多数。入院时病情都较严重，且有十九例已伴有心力衰竭和循环障碍。我们根据病情记录及用药法度来探索其「稚阴稚阳」在疾病过程中的临床现象及其实际意义。
1．颜面望诊。以青灰觥白为多，占总病铡的50％以上。年龄愈小，其出现的机会愈多。
2．精神状态。多见者为萎靡淡漠，日光无神。幼、婴儿表现更明显。
3．舌苔与舌质。光苔�
