303-李翰卿-第36章
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其六，是催吐和止吐的问题。有的书中说附子能催吐。而有的又说其能止吐，到底是催吐，还是止吐，这要看证的性质。其对热证的吐常可使呕吐加重，胃热者常常引起呕吐；至若寒饮不化和虚阳上浮、阴盛格阳所致之呕吐，则常有止吐之效。
大黄论
李老认为，大黄不但对具有便秘的各种实热证（如阳明腑实的高热，神昏谵语，大便秘结，或大便数日不行，腹满胀痛，或下利清水，热结旁流，或便秘不通，舌苔黄燥，狂怒乱跑，或痈肿疔疖）、火热上冲证（如吐血衄血，头晕头痛，耳痛眼痛，牙痛鼻病，口疮，斑疹）有效，而且对瘀血证（如跌打损伤、癥瘕积聚、痛经经闭、崩漏）、湿热蕴结证（如湿疮、黄疸、淋痛、痢疾）及各种积滞证等均有卓效。
其一，在攻下通便方面：①大黄的三个作用——寒、燥、泻，即是说大黄对实热、湿热的便秘比较适宜。②大黄的产地和炮制方法．即西军的泻下通便泻火作用较川军强，而燥湿作用较川军弱；酒军、熟军的泻下作用较生大黄弱，而善清头部之火热。③煎煮时间，即水煎在半小时以下者泻下作用强，40分钟以上者泻下作用减弱。④用量大小，即用量大时泻下作用强，小剂量时泻下作用较弱。⑤配伍，即配合行气药、润燥软坚药时泻下作用强，不配伍时泻下作用弱。⑥正气的盛衰，津液不足或血虚的便秘，常常在应用大黄的第一剂后，大便即通，其后不久大便又趋秘结，此时若再反复应用大黄，其泻下作用则日渐下降，甚或使便秘更加严重，这是由于大黄虽能攻下，但却伤津伤血所致，此时必须配合或改用增液润便或养血润便方可使大便得通。气虚或阳虚的大便秘结，因大黄苦寒攻伐，大伤元气，不但不能使大便通泰，而且常常使秘结更甚。⑦寒实便秘，虽用大黄3克，亦可使大便泻下1～3次，并在泻下之前往往兼见腹痛，而实热结滞的便秘，最少用9克，甚或用15～30克才有效。⑧逐瘀破血。由于大黄逐瘀破血，所以妊娠期间一定要慎重应用，否则容易发生堕胎。
其二，在消导积滞方面：胃肠积滞，大便溏泻或便秘者，大黄有很好的治疗效果。一般来讲，在消导积滞时用量宜小，一般以1．5～3克为佳，若量大则消积的作用小而攻下的作用增强。若胃脘胀痛，拒按，尿赤，苔黄，便秘者，应配合枳实、厚朴各6～9克；胃脘胀痛，拒按，苔白，尿清，大便稀溏或时秘时溏者，应配人枳实6克，干姜1。5～3克，脾虚者再加焦白术6克；久痢、久泄，大便溏而不爽或里急后重，或便兼粘液，胃皖痞满，遇冷加重者，加党参、白术、枳实、木香各3～6克，干姜1．5～3克，山药15～30克。服药后可能不久即出现腹痛泄泻1～2次。1剂药后，即停药2—7天，使正气稍事恢复再用。
其三，清熱泻火方面：肝胃实火所致的头晕头痛、眼病、耳痛、牙痛、口疮、吐血衄血，非用大黄不易取效，其效的大小常与用量、用法有关。便秘较轻时。大黄用量若大则虽腹痛泄泻而证不减，用量过小时大便不通亦难取卓效。一般来讲，仅有轻微便秘者，宜用酒军、熟军或清宁丸，且其量以3克为宜；便秘严重者，宜用生大黄3—6克，甚者可用9一12克，若仍大便不通可再加芒硝3—6克。总之，以便通微溏为佳，不可令大泻下。高热发斑，大黄的用量最为要紧，攻下太甚往往使斑邪内陷。攻下不足则邪毒不易祛除，因此用量以恰到好处为佳。一般来讲，根据便秘的轻重，以3—9克为宜。
其四，在祛瘀活血方面：本药祛瘀生新，逐瘀活血，为治疗瘀血兼便秘的良药。特别是对兼便秘的瘀肿、癥瘕积聚、出血证效果最佳。在应用时以便通微溏为度，不可使大泻下，否则仅泻肠胃之实，伤正气，而瘀血不除。因为瘀血为沉痼之害，只可缓图，不可猛攻。若兼寒者，可根据瘀血所在部位的不同，加不同的温经活血药，否则仅用大黄之苦寒，往往引起腹部剧痛泄泻，而瘀血不除。
其五，在燥湿清热方面：本药清热燥湿，内服或外用，对各种湿疮、黄疸、淋证等都有很好的作用。但因本品苦寒而泻下，过用伤脾败胃而湿邪难除，因此仅可应用于热重于湿兼便秘的湿热证。用量也只能在3—6克左右，用药以出现大便每日1—2次为度。
其六，在泻火定惊方面：若高热便秘，谵语惊搐，或便秘，面目红赤，狂躁不安的精神病，非大剂大黄不能泻其实，一般以10一15克以上为宜，并应根据他证的特点，分别采用犀连承气汤、白虎承气汤、大承气汤、牛黄承气汤、大陷胸汤等。
另外，应用大黄时，常常遇见以下几种情况：
其一，是应用大黄的泻下方剂，以第一剂第一煎的泻下作用最强，第二剂的泻下作用则较差，若反复应用时泻下的作用更弱。这是由于大黄具有泻下作用的同时，还有收涩作用的缘故，再加之便秘之证除实热外，往往还兼有气滞，药后气行而大便通，再用则气伤而运化之权降低，因此反复应用经常出现泻下作用降低的现象，此时若停药2天则往往使泻下的作用增强。
其二，应用具有大黄的泻下方剂时，为什么有的有腹痛，有的没有腹痛，有的用很小量的大黄则大便通，有的用量很大而仍大便不通？这是由于人的体质因素造成的。一般来讲，单纯实热证的便秘不出现腹痛，而且用量很大才能泻下，而虚寒者则经常出现腹痛，且用小量即可引起泄泻。
其三，是有的孕妇虽用小量大黄即出现堕胎，有的虽用10—15克也不堕胎，这是由于前者为虚寒之质，后者为实热壅滞之故。
其四，是反复应用具有大黄的方剂仍然便秘不通时一般应改用其他没有大黄的方剂为妥。若属津液不足者应滋阴养液，血虚者应养血润燥，阳虚者应温阳通便。
师古而不泥古
——读书笔记一则
李老勤求古训，治学严谨，在繁忙的医疗工作之余，遍览古代医籍。但李老学习古人学术思想并非是毫无条件地全盘接受，而是一个“扬弃”的过程，常常结合自己的临床经验去伪存真，并善于从无字中求之，这一点从他在阅读薛雪《湿热病篇》时所作的读书笔记中可见一斑。今将李老阅读原文时所批注的按语摘录于下，以资借鉴：
原文（二十九）： “湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝，或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮，乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阴外脱也，宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。”
按：大汗出，手足冷。脉细如丝，或绝或伏，虽神清语亮，也系真阳外脱之证，从何认为是卫阳暂亡呢？口渴茎痛出现在大汗之后，安知非液涸津伤之证，从何认为是湿热之邪仍结呢？即便真如所说，试问五苓散用桂枝有何用处？我认为本证的治法宜用真武汤去生姜，加滑石、麦冬、草梢等药方能有效。
原文（三十）：“湿热证，发痉神昏，独足冷阴缩，下体外受客寒，仍宜从湿热治，只用卒温之品煎汤熏洗。”
按：此法不一定有大效，但也不会有坏处，因为病在疑似之际就先用一种外治法或轻剂以试治之，效者可证明这方面诊断的正确性，不效者可肯定另一方面的治疗标准。例如本法如果见效的话，可以肯定是兼受客寒，否则肯定是邪犯心肝之重证，须要从速防治，但防治的方法应严加注意。
原文（三十一）：“湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊铱，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦，宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根。”
按：根据壮热口渴、懊（忄农）谵语等症是热盛于湿的表现，所云浊邪不够相符。栀子豉汤是清热之剂，不是涌吐之剂，已从实践证明，涌字应改为清字。
原文（三十二）：“湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分，宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。”
按：原书认为必用重剂乃可奏功，到底重到什么程度才算重剂，殊难掌握。我认为根据患者具体情况，临时酌定才是正当方法。有人认为茜根不如丹皮、赤芍，我认为可作临时参考，不要把它固定起来。
原文（三十三）：“湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄，宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。”
按：善后宜参芪补气，芍地养血，或更加牡蛎咸寒之品以清热止汗。此系暑热不夹湿证，因暑热之气极易伤营也。此证本系危证，因毒从汗泄，故能少缓其势。
原文（三十五）：“湿热证，口渴苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬，谵语，昏不知人，两手搐搦，津枯邪滞，宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力，大便不通，大黄亦可加入。”
按：这是增液承气汤证、加减白虎汤证之类，临床可棍据腹诊及脉象之有力无力斟酌用之，自能取效。
原文（三十六）：“湿热证，发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑，宜用承气汤下之。”
按：本证应以腹部拒按为主，否则宜重用白虎，不宜用承气也。曾治一证，舌苔干黄起刺，大便闭结，但腹不拒按，用白虎汤治愈。
原文（三十七）： “湿热证，壮热口渴，自汗身重，胸痞，脉洪大而长者，此太阴之湿与阳明之热相合，宜白虎加苍术汤。”
按：身热口渴自汗为热，身重胸痞为湿，此热多湿少之证。胸痞也可少加厚朴。
原文（三十九）：“暑月热伤元气，其证气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳者，宜人参、麦冬、五味子等味。”
按：此系伤暑后津液被伤之证，脉必虚弱，欲绝，热必有太盛，否则须防收住邪气，误人性命。
原文（四十）：“暑月乘凉饮冷，阳气为阴寒所遏，皮肤蒸热，凛凛畏寒，头痛头重，自汗烦渴或腹痛吐泻者，宜香薷、厚朴、扁豆等味。”
按：自汗应作无汗，否则不宜使用香薷发汗之品。腹痛吐泻系因饮冷所致，其病势也不宜太甚，否则服用此方会引起亡阳之患，注意！
原文（四十一）：“湿热内滞太阴，郁久成为滞下，其证胸痞腹痛，下坠窘迫，脓血稠粘，里结后重，脉软数者，宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。”
按：痢疾开始兼表热者，柴、葛为最好的药品，往往表证一解，痢疾告愈者不胜枚举。而痢疾后期，阴虚有热之证或没有表证之痢疾则蛮升无益。又，银花生用重用非常有效，予根据寿甫之说用之已久，但炭剂并无尝试过，不知效果如何。芍药对湿热正盛之时可放胆用之，不必顾虑，这是毫无流弊的。
原文（四十二）：“痢久伤阳，脉虚滑脱者，治宜补气固脱。方用真人养脏汤。”
按：此证日久滑脱，大多数宜补气不宜补阳，因为此证阳虚寒证较少，热证较多，非真正有寒证，热性药不宜轻用。
原文（四十四）： “暑湿内袭，腹痛吐利，胸痞脉缓者，湿浊内阻太阴，宜缩脾饮。”
按：汪氏脉缓宜温之说不够确当，当从全面体会方能无误。
原文（四十五）：“暑月饮冷过多，寒湿内留，其证上吐下泻，水谷不分，肢冷脉伏，治宜温热之剂，调脾胃利气散寒，方用大顺散。”
按：仲景理中汤可作参
