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第34章

303-李翰卿-第34章

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、杂证都一样。总之,用方必须对证,我每在临床上也常用古人原方,也常师古人用方的精神而化裁应用,都能收到同样的效果,即是这个道理。”
师古方重在师其法
执古方成方而治病,犹如拆旧房以盖新房,非经大匠之手经营如何得宜?李老认为,古方不能尽合今病,用古方、成方最忌依样绘葫芦。如用仲景之经方,从临证实践中品验,只要脉证病机完全符合,用之即有效验,此时加减不是治错就是画蛇填足,但方证只要有一方面不符,即须加减适宜才行,不论伤寒、杂病都是一样。学习古方须掌握其精神法则,不一定非用它的原药原量。如麻杏石甘汤是什么作用,什么情况下可用?临床遇有该证时,即可灵活应用。李老常用的石膏阿斯匹林汤即遵此方之意。又如需要辛温发汗,不一定非用麻黄汤,用柴姜汤、胡椒汤亦未尝不可。用古方治今病,要抓重点,领会方剂精神,师其意,随证加减,做到面面周到,方能用之有效。例如治腹胀,川朴为君,兼虚者加人参,兼呕者加姜夏,即师法厚姜半甘参之意也。如系实胀加枳实、大黄,即承气之意,寒者加干姜,寒热者加柴胡,腹痛者加芍药,寒热夹杂者,往往干姜、黄连寒热并用,仿泻心汤、黄连汤之意。只要掌握精神,随证加减,皆能取效。总之,用古方成方治病,贵在师其法而非拘泥其方药,不论固守原方,还是加减化裁,均应做到方由证定,药随法出,方能病药相符,效如桴鼓。
关于方义与加减法
方义指出了每个方剂的主要治疗方向,如果正确地掌握了这个方向,除对于主治范围内的病证能够收到良好的效果外,就是主治范围以外的疾病,往往触类引申也会取得一定疗效;如果离开了这个方向,治病就会张冠李戴,不但对于主治范围外的疾病不可想象,就是主治范围内的证候也是毫无把握。
加减法有两种用意。一种是为了帮助学者解决主治范围以外比较常见的病证。在初学临床的时候,一旦遇到主治范围以外的证候往往会无法下手.因为任何疾病都不是截然分开的,或多或少总有互相牵连的地力,所主治范围以外的证候经常见到。有了这一栏即可按图索骥,按证用药,相当便利。 一种是为了帮助学者解决许多不常见的证候,因为人的病变是无穷的,绝不可能把所有的都写出来,有了这一条的启发,可以触类引申或举一反三,得到适当的解决。
以上这一段关于“方义与加减法”的医话,写在“李翰卿资料50”的封皮上。该资料记载有26昔温病方剂,每首方剂按方义、主治.药品、加减法、制法或煎服法、禁忌、用药大意等项收载。其中方义居首,说明李翰卿先生有着清醒的方剂学治学思想,这一点在其手稿《伤寒论113方临床使用经验》一书中展现得最为淋漓尽至,学者可以从中细细体味。而对于加减法的重视是李老审查证候、尤重夹杂的中医诊病学学术思想的体现。由于是在主方对证的基础上重视夹杂,所以李老的学术思想才显得既有原则性又有灵活性。
四物汤的临床应用
四物汤源于宋代《太平惠民和剂局方》,功能补血调经,为治疗各种血虚证之基础方或主方。
'历史经验集要'
《局方》:治一切血虚、血热、血燥诸证。
柯韵伯:是方乃肝经调血之专剂,非心经生血之主方。此方能补有形之血于平时,不能生无形之血于仓卒。如遇血崩、血晕等证,四物不能骤补而反助其滑脱。
唐容川:四物为生血和血之通剂。调血者,食四物不能为功。 徐灵胎:此血病之主方。 陈修园:治一切血证。皆纯滞之品,不能治血之源头……必善得加减之法方效。
黄宫绣:营中之血,非此不能生。
《医宗金鉴》:妇人血病主四物。言本方是妇人经产一切血病通用之方。
'药品'
当归9—15克 熟地9—15克 川芎4.5—7.5克 白芍9—15克
'加减法'
血虚者,加人参、黄芪(名圣愈汤)。
血结血瘀者,宜去白芍加赤芍,去当归加归尾,或加桃仁、红花等。
血闭或血不行者,或再加大黄、芒硝。
血寒者,加肉桂、附于。
血热实者,去熟地,加生地或再加黄芩、黄连。
出血者,宜去川芎,或加三七,或加各种炭药。
血虚兼恶寒身热无汗者,宜合麻黄汤。
血虚兼恶风身热有汗者,宜合桂枝汤。
血虚兼少阳寒热往来者,宜合小柴胡汤。
血虚兼阳明里热证者.宜合用调胃承气汤。
血多无热者,加阿胶、艾叶。
血多有热者,加黄芩、白术。
血多有块,色紫稠粘者,乃内有瘀血也,加桃仁、红花.、
'作用'
补血调血。
'主治'
一切营血虚滞,妇人经水不凋,脐腹作痛,及崩中漏下血块硬等。
'禁忌证'
吐血、衄血家,咳喘家,呕恶家,凡是阴虚血热者,均忌归、芎,因归、芎性温故也。泄泻者,忌当归,因其性油润滑肠故也。血脱血晕忌用四物,恐其助滑脱也。平素脾胃阳虚,食少便溏者,忌用地黄、芍药,因二药俱属阴药,恐其碍阳也。
三泻心汤使用宜忌
半夏泻心汤、生姜泻心汤与甘草泻心汤,组成大致相同,或仅有一药之别,或只药量有异,虽辛开苦降,调治寒热,调和肠胃之旨不变,但主治确各有侧重,临证使用,不能不辨。使用生姜泻心汤时,临床BL症以心下痞硬.干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣、下利为特征。且必须是以舌苔黄浊、二便清利、无下坠之征的上热下寒之证最为适宜。偏寒偏热者均不宜用。半夏、甘草两泻心汤,虽前者重在呕吐,后者重在下利,但亦同样必须具有上热下寒之证,才能应用无误。
丝丝入扣用“逍遥”
逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,主治肝郁血虚证,证诸临床多有效验,历代医家也多有发挥。李老根据自己多年经验,反复揣摩,总结出逍遥散的使用方法,内容丰富,条理清晰,颇有临床指导意义。
'方义'
此系治因受不顺意的刺激,郁郁不乐,迁延日久,不能痊愈,且影响了消化和吸收的机能及血液循环的常度和充分供给,从而引起一切病变之方也。逍遥散证就是古人所谓“肝郁脾虚”或“肝火旺,肝血伤”的证候。
'主症'
1.必须有感受不顺意刺激的事实(有经常感受刺激的,有一时一事感受刺激过甚,无法释解,迁延日久的)。
2。必须有长时期郁郁不乐的表现,如不苟言笑,多哭善怒,长嘘短叹等。
3.必须有胸满(也有兼痛的,轻者自觉胸中不舒,往往在诊脉时有太息的现象)、胁痛(左边痛的最多,也有两边都痛,或右边痛的)、寒热(有早凉暮热的,也有早不发凉,但午后一度发热的,这一症状必须注意“阴虚”的兼证)的症状.
4。必须有左手脉沉(最多是关尺部分,也有六脉俱沉的)的脉象。
说明:以上四条症状,轻重多少虽有不同,但缺者很少。
'副症'
1.头面部的症状:头晕,头痛(其痛多在左半边,两半边痛的也有,但都是慢性的、有时间性的),颊部发赤。
2.耳目部的症状:耳鸣,耳痄痛。目眩,眼花,两目干涩,目暗。
3.鼻部的症状:鼻孔干燥。
4.咽喉口舌部的症状:咽干,喉痛,口苦,口酸,口燥,口渴,恶心欲吐,呕吐,吞酸。
5.颈项乳部的症状:瘰疬,乳岩。
6.全身及四肢部的症状:手足心发热,五心烦热,肢体发疼(血不荣筋),骨蒸潮热。
7.腹部的症状:小腹重坠或闷胀,腹中满痛,胃部嘈杂不舒。
8.饮食方面的症状:食少,喜冷性饮食,喜饮,但喝得不多。
9.大小便方面的症状:大便燥,大便溏,小便不利或涩痛,尿道肿痛出脓。
10。睡眠方面的症状:嗜睡,失眠。
11。皮肤方面的症状:皮肤瘙痒,皮肤干燥。
12.呼吸方面的症状:干咳。
13.月经方面的症状:月经赶前、错后、前后错杂,崩漏,经闭,青带,赤带,白带。
'禁忌证'
凡不是由于不顺意的刺激所引起的病证,都不得使用本方。即使是因受不顺意刺激引起的病证,如果不是郁结日久,以致形成如主症栏所表现的一切症状,而是因暴怒形成的猝厥或吐血,以及阴虚、肝阳上逆等证,也不得使用本方。
'慎重证'
头晕、头痛、午后发热等症,都需要慎重。因为这几种症状多兼阴虚或火盛,这种病如用柴胡稍多,即会加重。
'药品'
生白芍9~30克, 当归6~15克 生白术6~9克 云茯苓3~9克 薄荷1.5~3克 甘草3~4.5克 柴胡1。5~4.5克
煨姜引。
'服法'
用水煎服,或做成水丸丫用开水或姜水送服。
'用药大意'
白芍:和肝养血,滋阴清热,足本方的主药。除产后和肠胃虚者可炒用或少用外,一般多是生用大量,对崩漏有时用醋炒白芍。
当归:补血。性滑润而温,大便燥者町多用,溏者配合苓术用之,血热吝可佐生地或其他滋阴之品,如元参、麦冬等,或用:二地、丹参代之。
白术:补脾,便溏脾虚者可多用,但不宜炒。便燥者不宜用,或以石斛、苡仁、生山药代之,或用乳制。
茯苓:利水渗湿,心悸不安者,有痰饮或小便不利,或大便溏者,都可用.心悸或代以茯冲,或可加麦冬以助其清心降火,便溏可配合白术 大便燥者不用。
柴胡:升达肝胆的郁热,有寒热胸满胁痛等症者必用。 有外感者可用,阴虚肝阳上逆者禁用。所以头晕头痛等症必须注意这一点。在疑似之间,叫少用之。如兼便燥行,配合酒军用之亦可。
薄荷:解热,有头痛发热者可用,但不宜多。
煨姜:取其守中,不致辛散上僭,有外感或呕吐症可生用。
甘草:兼泻兼缓,除呕吐或中满者可以不用或少用外,一般的证候都可用。脾虚者须炙用。
'加减择要'
1.偏头痛者,加川芎、防风、白芷、半夏、玉竹,便燥者,加酒军。
2.眩晕者,加天麻、菊花,或合二陈汤,更加防风、玉竹,便秘者也须加酒军。
3.耳鸣耳聋者,酌加蔓荆子、菖蒲、葱管之类,火盛者兼服当归龙荟丸。
4.口苦鼻干颊赤内热甚者,加黄芩或丹、栀、麦、地,重者兼服当归龙荟丸。
5.吐衄者,纵有寒热柴胡不宜多用,因为多用往往会有引起大出血的危险。热轻者可酌加生地、贡胶、蒲黄、茅根之类,热其者可酌合泻心汤之类。
6.眼干涩者,兼服六味地黄丸或杞菊地黄丸或归芍地黄丸等。
7.咽干喉痛者,可加元参、生地、麦冬等滋阴药品,柴胡不可多用。
8.呕吐者酌加陈皮、半夏、黄连、砂仁、生赭石等药。
9.吞酸吐酸者,加吴萸、黄连,或间服左金丸。
'0.瘰疬乳岩等症,可酌加连翘、银花、香附、夏枯草、乳香、没药等药,瘰疬可间服消瘰丸。
11.气滞甚胸胁满者,酌加香附、广木香、沉香、枳壳等药。
12。干咳者多系火郁证,最难治,先服本方加蜜制陈皮以发之,继服补阴清肺等药,如冬、地一类。
13.左胁痛者,可加香附、青皮、乳香、没药,痛甚者加川棟子、元胡,痛久脉虚,服疏气药,痛更甚者必须加生口芪,右胁痛者加片姜黄。
14.小腹部胀痛者,可加香附、元胡、乳香、没药等药。
工5.大便秘结者,除兼头痛、头晕及肠中热结等症,可加大黄,燥甚酌加元胡粉外,一般地多用疏气润燥药,如香附、木香、当归、苁蓉等,并减去苓

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