303-李翰卿-第32章
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寒证的症状，表寒证可见全身肌肤肌肉恶风恶寒，发热，喜近衣被，头痛项强，身痛腰疼，骨节疼痛，舌上无苔，或舌苔淡白而薄润，口不干，不苦，不渴，不喜冷性饮食，或鼻鸣干呕，或咳喘吐稀痰，脉浮而紧；里寒证则见腹痛腹满，呕吐下利，四肢厥逆，喜热恶寒，不敢服冷性饮食，勉强服食，则腹症加剧，脉沉紧或沉迟，在一年之中，夏季病减，冬季病增，在一日之间，午前轻而午后加重。单纯的表寒证或里寒证，实寒证或虚寒证，并不难辨识，但临床上寒热往往多以错杂的情况相间出现，因而寒热夹杂，孰多孰少，寒热真假，孰真孰伪，就成为考验医生辨证诊断水平，和影响患者疾病转归的关键。
如曾治一经西医诊断为副鼻窦炎的患者，穿刺有脓，头痛剧烈，鼻涕黄稠，口不干，不喜冷性食物，腹满，胁肋胀痛，舌淡苔薄，脉弦紧，为寒热夹杂，兼有气郁之证。给予逍遥散加银花、连翘、川芎、白芷、黄芩、干姜，1剂病减，3剂而愈。又如曾治一例咳嗽，就诊时病已迁延20多天，症见两胁胀满，痰多易咯出，咽干，口苦，但不喜饮，兼见头痛。诊为肝气郁结，上热下寒之寒热错杂证。治以寒温并用之法，给予桑皮、贝母、柴胡、香附、橘红、半夏、茯苓、杏仁、干姜、黄芩，以清肺，温脾化痰，解郁，平调其寒热。1剂即见好转。
对于寒热真假之辨，最为紧要。当症状表现似是而非，难以辨认时，应舍症取舌，观舌苔之干燥与否，口渴之喜冷与否。答案肯定，则为热证无疑，虽身兼寒证，是为假寒；若答案是否定的，则为寒证无疑。即如认一个人一样，不论其穿什么衣服，都能够认出来，这就说明已经抓住其本质特征了。诊断疾病也是一样，不能凭其现象的某一点，而是本质上的特点才行。曾治一例浑身大热、大渴患者，看似热证无疑，但细察其舌，见无苔而润，口虽渴但不喜冷饮，当时考虑其热象属假，阳虚内寒是真，遂给予真武之类药品而愈。
寒中包火与火中伏寒
李老以善治夹杂证而见长，特别是善于识别夹杂证中相反证之孰多孰少、孰丰孰客，并能判断出比例，进行量化分析，然后据此对证下药，而一举获效。在寒热夹杂证中，他认为首先应区别寒中包火证与火中伏寒证之不同。寒中包火证。以寒证为主，火证往往不甚显著；火中伏寒之证，以火证为主，而寒证也往往不甚显著。在这种情况下，怎样知道是寒中包火或火中伏寒呢？李老认为，只有根据治疗经过，先行试探性治疗，以药测证，方能辨别清楚。盖寒中包火证，单用温药治疗不但不能取效，反而出现火证的表现；火中伏寒证单用寒凉泻火药治疗，也不能取效，反而出现寒证之表现。至于寒证热证卜分明显的寒热夹杂之证，开始时寒热并用自然可以治愈，无须另立名称，徒乱人意。寒在肺中日久，变从火化，则当以火证治之，无须顾其寒。风寒咳血，多因外感日久，陈寒入肺，因寒动火，损伤血络，而致咳嗽日久不愈，形成寒中包火或火中伏寒之寒热错杂证。医者往往因辨不清以寒证为主之寒中包火证及以热证为主之火中伏寒证而乱投药，将寒热比例颠倒，终因误治酿成痨瘵，慎之慎之！
临床上，李老常以清除郁火之方治疗寒中包火之证，方如小柴胡汤加苏子、款冬花；以搜剔陈寒之方治疗火中伏寒之证，方如《千金》麦门冬汤（麦冬三钱，生地三钱，桔梗二钱，桑皮三钱，半夏二钱，紫菀三钱，竹茹三钱，麻黄一钱，五味子一钱，生姜三片，甘草一钱）。麦门冬汤虽寒热并用，但以清凉泻火为主，因风寒客于肺中而引火生痰，故用桔梗、桑皮、半夏、生姜以祛除痰饮，用生地、紫菀、竹茹、麦冬、五味子以清敛火气。然陈寒不除，则痰火旋去而旋生，故以辛温之麻黄一味，以搜剔陈寒。用甘草以调和诸药．，诸药配伍，清敛之中寓以剔除陈寒，达到火气清而伏寒除、痰火去而不反复的目的。
血证论
我们通常将异常出血统称血证，李老则将血的．切病状统称血证，其中包括血热、血寒、血虚、血瘀、出血及血脱六种。六者皆出现有关血液（包括月经）方面的证候：血热者，为血液热度太过，有了热证症状，必见喜冷怕热，口干舌燥，嗜食冷性饮食；血寒者，血液的热度不足，有了寒证症状，必见喜热恶寒，恶冷性饮食；血虚者，为血中成分不足，亦称贫血，症见面色苍白，经量少色淡，舌淡苔少，脉细；血瘀者，为血中有块，有栓塞或血滞的证候，为血证中的实证，症见各处刺痛，月经有块，皮肤及舌上有瘀点、瘀斑等；出血者，为除了正常月经及伤寒病解之鼻衄外的一切出血；血脱者，为出血过多不止，脉微欲绝，或无脉，或脉大无伦之证。
论瘀血与五脏之关系
“瘀血”为中医特有的一种病理现象，有两层含义。其一，瘀血是多种疾病过程中因不同原因造成的一种病理产物；其二，由于瘀血之存在，影响脏腑功能，又可变牛各种疾病。瘀血的形成不外外伤、气虚、阴虚、血虚、气滞、寒凝、热灼等原因。同时，血液之正常生成循行及瘀血的产生又与五脏有着密切的关系，可以总括为：血液生化于脾，总统于心，贮藏于肝，宣布于肺，施泄于．肾。
1．瘀血与肝的关系
肝乃瘀血形成的关键所在。肝不疏泄，则气血郁遏于内，或横溢于外，所滞之处，皆可成瘀。或肝火炽盛，血被煎熬，也可凝结为瘀。《外科补要论》曰：“跌打损伤之证，恶血留内，则不分十二经络，皆可以肝为主。”临床上瘀血阻于肝，常可见癥积、鼓胀等症。
2．瘀血与心的关系
心与瘀血关系亦大，血之往返循环，皆为心所主宰，而心之能主血，全赖心阳旺盛，心窍通利。倘若心阳不振，则搏动无力，致血行缓滞而积瘀；心窍不通，则血也壅滞为瘀。《灵枢。经脉》曰：“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流，血不流则发色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。”反之，若心火过旺，营血为之煎熬，则会干结成瘀。瘀血阻于心，临床上常可见胸痹、真心痛、心悸等症。
3．瘀血与脾的关系
脾为生血、统血之脏，与瘀血之消长存亡有着更为密切的关系。唐容川言：“食入于胃，脾经化汁，上奉于心，心火得之，变化而赤，是谓血。故治血者，以治脾为主。”又，血生于心火，而下藏于肝，气生于肾水，而上主于肺，其间运上下者脾也。故脾为气血运行之枢纽，若脾病不能运化水谷精微，上奉心火，则血难以生，血少难以畅行脉间，而成瘀血。脾虚气弱，不能运行上下，灌溉四旁，则阳自升而阴自降，于是清浊相混，隧道壅塞，气留血滞，郁而不行，万病丛生之源也。《素问。太阴阳明论》： “脾不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利。”瘀血阻滞于中焦脾胃，临床常见胃脘痛、腹痛、呕血、便血等症。
4．瘀血与肺的关系
肺者，司呼吸而主气之脏也，气行则血行，故肺又有行血之功能。 《灵枢·经脉别论》曰：“食入于胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，气行于腑。”这说明诸经之血，皆通过肺，并在肺气之鼓动下，才能循行机体。若肺气虚弱，或郁遏不宣，则百脉不能朝肺，肺亦不能将血宣布于全身，终致脉道壅塞而为瘀血。
5．瘀血与肾的关系
人每忽视肾与瘀血的关系，孰知祛瘀之关键在一肾乎，盖血之施泄在．肾，司二便者，亦肾也，人有旧血死血，皆通过肾之作用而从经水或二便排出。傅青主说：“夫经本乎肾，而其流五脏六腑之血皆能归之。”以肾能施泄血液，故新血能源源不断而来，旧血滔滔而去，而能环周不息，奉养生身。倘肾失施泄，旧血无路可出，新血不得通行，壅塞于脉络之间而成瘀。且体内有瘀，亦需由肾排除，故古今医家皆以通利大小肠为祛瘀之要务。如张仲景主张用下法逐瘀，谓通利散行，利下及溺水赤勿怪，即瘀血也。沈金鳌曰：“恶血在内，先要清心行血。通利大小肠。”肾阳不足，阴寒内盛，可令血凝为瘀；肾气亏损，肾阴不足，虚火内炽，灼血为瘀。是故瘀血之成，可由于肾，瘀血之去，更赖于肾也。
四肢厥冷有阳虚与失血之别
杂证四肢厥冷，多为脾肾阳虚，阳气不能达于四末所致，方用四逆汤治之。
失血证四肢厥冷，多是热邪内陷之假寒证，其症身冷如冰，目昏神暗，脉伏不见，或冷一阵、热一阵，或厥数日、热数日．厥多热少者，是阳极似阴之证也，厥少热多者，是伏热犹得发泄，热尚浅也。因为厥阴肝经内寄胆火，病则火伏阴中，而为厥，火出阳分而为热。发热固是火甚，发厥则火伏于内而热更盛矣。治则先宜治其伏火，使火得发，转厥为热。方用清化汤合升降散攻其伏热，或当归龙荟丸攻之．，转热后更清其热，其病可愈，方用五蒸丸清之。清后热不退者。再用大补阴丸、地黄汤以滋阴善后，
热入血室论
热入血室一证根据文献记载和实践证明确实是男女都有的证候，但限于有些地区习惯认为血室就是子宫，如果对男子此证也叫热入血室的话，就会造成很大的笑话，因此李老在当时改为“热入膀胱”。这虽然是无关治疗的一件小事，但对于学者来说，也是不可忽略的环节。
《伤寒论》145条云：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。”无犯胃气及上二焦是告诫医者不要将此证误认为上焦的谵语证（即今日所谓“邪入心包”之证）及中焦阳明病的谵语证而用上中二焦的治法，应该按照下焦热入血室治疗，或用竹叶玉女煎以清热，或用加减桃仁承气汤以破结。所渭“必自愈”者，乃言这样治疗就会痊愈，并非不治自愈。李老曾遇一男子用桃仁承气加减治愈。
汗法小议
汗法是指运用辛温或辛凉药物促使人体发汗，使邪气从汗而解，从而解除表证的一种治法，又叫解表法。汗法在临床应用中，要掌握一个“度”的问题，以遍身（执／水）热水微汗者为佳，假使汗出不能遍身，或大汗淋漓，皆非所宜，因为前者汗出不彻，则病邪不解，后者汗出太多，易使正气耗伤，严重的导致亡阳。另外，在汗法的应用中，会碰到．些问题，应该具体问题具体分析。 一、当汗而汗不出是什么缘故 除药不对证当然不能出汗外，凡药已对证而汗不出者其原因有以下几点：
（一）药的质量
1．品种不纯。
2。采集失时：如桂枝是肉桂的嫩枝，应于春季割取，若秋冬采集，则药效大减。
3．炮制失当：如荆芥用于发汗解表宜生用，而制炭后则长于止血。麻黄生用发汗力强，而蜜炙后其发汗力缓而长于润肺平喘。
4．日久变质：包括霉烂虫蛀等而失效。
（二）药的数量
病重药轻。
（三）煎法失当
煎时过久，药性挥发。汗法所用药物性质均较轻灵，久煎则药效减少。
按：现代药理证明，汗法所用药物挥发油�
