303-李翰卿-第29章
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五、腹水：按之柔软者届气多水少，按之较硬若为气少水多。腹有青筋属瘀血．、腹大而肌紧张、脐突、下大上小属肾。腹大不能自转侧，胁下痛属肝。身重少气不得卧，烦躁，属心。腹大，四肢沉重，属脾。腹胀大，按之紧者，难治。
六、腹肌紧张度：按之软而薄者属虚，紧硬而厚者属痰湿，索条或一片较硬属寒、瘀。小腹按之紧张属瘀血，上腹紧张多属气滞。
七、腹部冷热：按之发热属积、湿、痰、食积化热，冷者属寒。自感胃中灼热者为寒热夹杂，小腹灼热属肾虚湿热，胁下灼热属阴虚血瘀。
八、悸动：胃脘悸动属心或心脾虚。脐下悸动属水气奔豚。
辨别口感，犹重详察
口感主要包括口渴和口味两大部分，属于一种自我感觉，而由于病理原因所产生的口感，则对于诊断疾病具有很重要的价值。 一、口渴 口渴，是一个常见临床症状，可见于多种病证过程之中，同时口渴也是中医问诊中一项重要内容，同是口渴，因其渴的特点不同而主证不同。故临证辨治，处方用药，不能不加细察。
（一）口不渴，不欲饮水
可以见于以下几种情况：
1．阴证：非阳证。
2．寒证：多因感受寒邪，阳气耗伤，症见恶寒喜暖，肢冷蜷卧，脉迟紧。治宜理中汤。
3．湿证：表湿证，必兼舌苔薄白而滑，脉浮濡缓，治宜桂枝加附子汤；里湿证（内有湿饮痰浊），必兼舌苔白厚而滑，脉沉缓弦细。治宜二陈汤。
4．伤寒太阳病：未入阳明。
5．温病邪在营分不在气分，舌虽干绛但口不甚渴：邪热由气人营，热腾营气上升，口反不渴，即使口渴，饮亦不多，且见入夜烦热，或躁动不安，斑疹隐隐，舌红绛等。治宜清营凉血，方选清营汤等。
（二）口渴饮水
可见于以下几种情况：
1．阳证：非阴证。
2．热证：热盛因热邪煎熬，津液不能上承，故口渴。治宜泻火救阴，如三黄之类。兼便秘者，急下存阴，如承气之类。
3。燥证：因燥伤津液而致肺胃之水津不足，其人必频引水自救也。治宜润肺生津或清胃滋阴，方如沙参麦冬汤、玉女煎等。
4．伤寒阳明病或温病热在气分：热甚口渴，兼见大热、大汗、脉洪大。对这类里热口渴症，当清其热则渴自止，如白虎汤类、雪梨浆等。
5．蓄水证：伤寒蓄水证而见口渴者，乃阳虚有寒，水停不化，津气不能上升也，其症小便必不利，腹满有水。治宜温阳散寒化水，方用五苓散、真武汤之类。
6．暑证：暑热深入少阴消渴者，饮水不止。乃暑热亢盛，伤及肾津也。宜连梅汤主之。
7．伤寒厥阴病：宜乌梅丸主之。
8．阴虚火旺：口渴引饮而不解渴，夜间为甚，且伴五心烦热，骨蒸潮热等。治宜养阴生津，方选六味地黄汤合增液汤。
9．血虚证：血虚口渴者，为血虚热盛，水津不足也。治宜补血清热生津，方用圣愈汤加天门冬、天花粉，或当归补血汤加天花粉、苎麻根、玉竹、麦冬。
此外，口渴欲饮还是桂枝汤的禁忌证。
（三）口渴不欲饮或不多饮
多见于湿温。湿温为感受湿热病邪所致，有热则渴，有湿则不多饮，或喜热饮，且伴身热不扬或午后身热。胸脘痞闷，身重头蒙，便溏不爽等。治宜清热化湿并举，宜黄芩滑石汤或茯苓皮汤。
（四）口干但欲漱水不欲咽
常为邪在血分之指征。如瘀血口渴，系气为血阻，水津不能随气上布也，其人虽口渴，但欲漱水而不欲咽，其症必有瘀血之主症。治宜祛瘀，或祛瘀兼生津，兼清热，兼除寒等，方用血府逐瘀汤或小柴胡汤加丹皮、杏仁。瘀血兼热之口渴用桃仁承气汤；月经不调兼有瘀血，且上热下寒之口渴，用温经汤；跌打损伤瘀血之口渴便闭，用玉烛散。
（五）饮水下咽即吐
可见于：
1．水逆证：水饮停聚，水津不能四布，必兼小便不利。治宜五苓散以温阳化饮。
2．伏暑在肺：本该用温散，却误用温补，致肺气不能清肃下行。治宜泻白散合清燥救肺汤。 （六）渴喜热饮 可见于： 湿温：有热则渴，有湿则喜热饮（湿为阴邪，非温不化）。
此外，渴喜热饮还是黄芩汤的禁忌证，一切喜热性饮食的寒证泻痢，绝对禁忌使用黄芩汤。 （七）渴喜冷饮
这是有内热的表现。根据喜冷程度的轻重，饮水数量的多少，可以测知内热的轻重，因而可以决定用药的品种和剂量。在伤寒来说有三种类型：
1．太阳病发热兼口渴者，为温病。
2．太阳病咳嗽或气喘兼口渴者，为小青龙汤加石膏或去半夏加蒌根的证候。
3．阳明病大热大汗大渴者，为白虎汤证。
二、口味
（一）口腻
口腻，是指口舌粘腻，滞涩不爽，味觉不佳，为湿证主症之一。但有寒热之别，寒湿者口腻较轻，口淡乏味，口中不渴，大便溏薄，舌淡苔白，脉濡而缓；湿热者口腻较重，口气秽浊，味觉或苦或甘，口渴不欲饮，大便粘滞不爽，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。前者治宜芳香化湿，方用藿香正气散、平胃散；后者治宜清热化湿，方用三仁汤、藿朴夏苓汤。若湿聚成痰，蕴久化热，而致痰热阻滞，也可见到口舌粘腻，兼见口渴不欲饮，多有黄痰而不易咯出，胸膈满闷，舌红苔黄，脉滑数。治宜清热化痰，方选黄连温胆汤，或用清气化痰丸。
（二）口苦
苦为胆味，口苦多为肝胆郁热之征，多兼胸胁苦满。头痛眩晕、性急易怒等症。方用蒿芩清胆汤以清胆利湿，和胃化痰。
（三）口淡
口淡而微腻者，湿证也，方选三仁汤、藿朴夏苓汤。也可由脾胃虚弱所致，必兼体倦乏力，便溏，舌淡脉弱等。治宜益气健脾和胃，方选香砂六君子汤。
（四）口甜
口甜多为脾热症状，有实热、虚热之分。实热者多为脾胃热盛，症兼口渴引饮，多食易饥，大便于结，舌红苔燥，脉数有力，可子泻黄散以清胃泻火；虚热者为脾胃气阴两虚，以纳少、神疲乏力、舌红少苔、脉细数为主症，治宜补气滋阴，方选七味白术散加山药、石斛等。口甜也可见于湿温病湿证偏重者，其或口甜，或口淡，或口腻，不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮。治宜宣化湿浊，方宜三仁汤、藿朴夏苓汤。
练习诊脉应以缓脉为标准
缓脉，是不浮不沉、不大不小、不虚不实、不迟不数的一种正常脉象，也就是在无病时的一种脉象。初学练习诊脉的时候，必须先掌握缓脉，就是以缓脉作为标准进行对比。比此脉接近皮肤的就叫作浮，比此脉接近筋骨的就叫作沉，比此脉大的就叫作洪，比此脉小的就叫作微，比此脉有力的就叫作实，比此脉无力的就叫作虚，比此脉快的就叫作数，比此脉慢的就叫作迟，比此脉流动滑利的就叫作滑脉，比此脉流动涩滞的就叫作涩脉。
伤寒、温病细鉴别
伤寒有广义、狭义之分，广义的伤寒，为多种外感热病的总称，而狭义的伤寒，为外受寒邪，感而即发的病变。这里所说的伤寒是指狭义的伤寒而言。温病是多种外感急性热病的总称。二者同属外感而发，都有表证特征，但治法各异。临证需详审才易斟别。
1．从发病原因来辨：伤寒是感受寒邪，温病则是感受温热病邪。
2．从主要症状来辨：伤寒、温病初起时都有发热、恶寒、头痛的症候，但伤寒恶寒较重，发热较轻，甚者还有但寒不热者，其头痛的程度较重，往往兼有项强；温病发热较重，恶寒较轻，甚者也有但热不恶寒者，头痛的程度较轻，从来不兼项强。
3．从舌、口、饮食、脉象、小便等方面来辨：伤寒初起一般舌质正常不变，舌苔或淡白而薄，或无苔而润，口不干不苦不渴，不喜冷性饮食，脉象浮紧或浮缓，小便多清利；温病初起有的舌质较红，有的舌苔黄白而燥，口或苦或干，或渴或喜冷性饮食，脉象多浮数或浮大，小便多黄赤。
关于阳虚 一、什么是阳 《内经》云： “阳受气于天，以温皮肤分肉之间。”顾松园说：“凡通体之温者阳气也。”章次公说：“回阳之说为恢复体温。”根据以上之说，阳即体温。但李老认为阳指人体整个热力而言，非单纯指体温计测量之温度。 二、什么是阳虚 李老认为阳虚即人体热力不足。三、阳虚的原因（1）禀赋不足。（2）饮食生冷过度（为脾胃阳虚之主要原因）。（3）出汗过多（造成卫阳虚的主要原因）。（4）服寒凉药品失当。（5）房室过度（肾阳虚的主要原因）。（6）阴虚：阴阳互根，阴虚日久，也必然引起阳虚。（7）气虚（阳虚须补气的通理）。（8）气候寒冷：衣服单薄（如冻死即亡阳之死）。四、阳虚的种类（1）肾阳虚。（2）脾阳虚。（3）心阳虚。（4）肺阳虚。（5）胃阳虚。（6）卫阳虚。（7）肝阳虚。（8）表阳虚。（9）里阳虚。（10）真阳虚脱。（11）阴盛格阳（于上，于外）。（12）膀胱阳虚。（13）亡阳。 五、阳虚的症状 （一）阳虚的全身症状 头部：①头痛（如阳虚头痛），头顶如冰。②面色赤（如戴阳证）．
鬓部：汗出鬂润至巅。
面部：色青，面白如刮，面赤（如涂丹），面部觉热。
目部：睛突，眼黑，倦视，目视无光，目中有光。
耳部：先鸣后聋。
鼻部：鼻衄。
口部：不渴， 口吐沫，恶心欲吐，口虽渴而不欲饮，吐痰多清稀，吐血，呕吐。
舌部：舌胀，舌苔虽有必滑。
牙部：齿牙浮动。
咽喉：咽喉肿痞疼痛。
颈部：颈项如冰，颈项粗大。
胸胁：胸胁刺痛，胀满。
腹部：腹痛，膨胀，脐腹作痛，小腹如卵上下走痛，疝痛，肠绞痛，肠管麻痹，腹痛肠鸣，腹肌挛急。 背脊：背恶寒。 腰部：腰脊酸困腰痛。 前后阴：阴部发冷，精滑白出，无于，阳痿，遗精，子宫冷，阴囊水肿。
大小便：小便清白，小便不禁，小便清长，癃闭（膀胱麻痹），大便溏泻，下利，便秘，饮一溲一。
四肢：手足逆冷，脚气，腰膝酸困。
全身：体冷畏寒，周身青紫，自汗淋漓，多汗，易感冒，多寒，痘疮顶陷。
神识：沉默，神气不足，神疲气怯。
感觉：多寒，面部觉热。
睡眠：蜷卧，昼日烦躁不眠，夜而安静。
喜恶：喜热畏凉，恶寒，喜引衣，喜阳光，向火，喜热食。
脉象：脉沉小迟，微细，浮大无根，右尺部沉小迟。
呼吸：喘，气冷，咳嗽。
皮肤：肌肉粟起，浮肿，身热，按之筋骨之间反觉寒。
肌肉：肉（目闰）。
筋骨：筋惕。
血：吐血、衄血必有黑点。
肠胃：饮食稍冷即溏泻。
饮食：食欲减少，口不渴，或渴不欲饮，虽思凉性饮食，但索而不食（个别亦有索而食者，但舌必不燥）。
衣服：虽暑月，不离复衣（甚者着棉衣者）。
房事：性欲减退，房事后呻吟不已。
按：以上之证有阳虚之证（阳虚则寒），亦有阳虚火不归原，真寒假热，内寒外热，而出现吐衄面赤等假象者，所以不能单凭某一点即认为是阳虚，当以主症为依据（阳虚之证亦要考虑是否热之假象）。
（二）阳虚的主症
体温不足，恶寒（包括怕风寒和不喜冷性饮食两方面），手足冷，溺清，便溏，舌润，脉沉迟、微细、无力，阳痿早泄，腰膝酸软。
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