303-李翰卿-第27章
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实十六枚，芍药六分，桔梗二分，共杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡子黄相等，揉和令相得，饮和服之，临床用之多改为枳实15～30克，桔梗24～30克，赤芍15克。并加银花30克，白芥子3～6克。
慢性阑尾炎的问题有三：一瘀血，二气滞，三寒。临证时可根据瘀、滞、寒的比例多少用方。若瘀血为主者，宜活络效灵丹加味；肝郁气滞为主者，宜逍遥散加白芥子、千姜、五灵脂；寒凝血滞者，宜少腹逐瘀汤。如兼肠粘连者，亦可采用此种方法。
阑尾脓肿或引起腹膜炎者，银花120克，白芥子9克，甘草9克，是方有效。曾治一男性患者，腹大如鼓，先用中西药不效，经用上方后，从脐中排出黄稠脓汁一大痰盂之多，后果愈。
肠梗阻
寒实型肠梗阻治验
李老认为，肠梗阻总地来说是一个实证，其中有热实、寒实、瘀血、气滞四类。另外，还应注意气虚性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。这个疾病因为是急症、重症，患者主诉就是腹痛，因此辨别其性质较难。一般来讲，可从发病历史、治疗经过上去考虑。如：生气后突然疼痛者，当考虑为气滞，吃冷性饮食后发病者，为寒实，过去有肠粘连史者必兼瘀血，素有不能吃冷性饮食者为寒实。如：一男性患者，突然腹痛大作，某院外科大夫诊为肠梗阻，予复方大承气汤治之无效。询其有不能吃冷性饮食史，诊为寒实证，予九痛丸12粒，愈。又如：一男性患者，72岁，突然腹痛不止，急至某院治疗，诊为肠梗阻。因其年高体弱，又患冠心病，恐其手术有困难，建议保守治疗。经询其素有不能吃冷性饮食史，又为年高体衰之躯，予九痛丸20粒，分2次服，愈。又如：一男孩，突患肠梗阻，医予萝卜芒硝汤治之不效，经察其为吃冰棒后引起，予小茴香、肉桂、丁香、木香、沉香各6克，愈。又如：一男性患者，80岁，患嵌顿疝引起的肠梗阻，诊为气虚失运，予厚朴24克，人参9克，半夏9克，炙甘草9克，愈。
胰腺炎
胰腺炎证治
李老认为，急性胰腺炎类属于中医的干霍乱、食积痛，大致有寒实、热实两种。热实证，治宜大柴胡汤加减。寒实证，治宜大黄附子汤加枳实、厚朴或一把抓，每次1包，或九痛丸，每次12～20粒。曾治一男性患者，急性胰腺炎，先用复方大柴胡汤十几剂不效，邀李老诊之，审脉弦紧，胃脘剧痛，拒按，诊为寒实证，予大黄3克，细辛3克，附子6克，枳实9克，厚朴9克，1剂取效，10剂疼痛消失。
慢性胰腺炎，胰腺囊肿，多为虚实寒热夹杂证，治疗时必须详辨寒、热、虚、实的比例。例如：脉沉弦或弦涩，舌苔薄白，胃脘胀痛，拒按者，为气滞多而寒实证少的停积证。治宜厚朴温中汤加少量大黄。此方重点在于苦温理气，稍佐通下。四肢厥冷，脉弦紧，胃脘疼痛，拒按，为虚寒多而实证少，治宜桂附理中汤合小承气汤温中健脾，导滞消积。脉虚大，胃脘疼痛，拒按，或仅有压痛，为中气虚衰多而兼寒积，治宜补中益气汤加枳实、厚朴、苍术、木香、干姜、大黄，补中益气，温中导滞。脉弦滑，胃脘有压痛，为热多而寒少证，治宜半夏泻心汤去党参，加枳实、白术、莱菔子，或枳实导滞丸加干姜。
败血症
西名败血之症 中医两证相当
温病热入血室 外科疔毒走黄
李老认为，脓毒为败血证类属于中医外科中的疔毒走黄和温病中的热入营血，一般用犀角地黄汤、清营汤有效。例如：一女性患者，乳腺炎合并败血症。持续高热不退。神昏，斑疹，先单独应用抗生素，并配用中药清热解毒剂无效，改用犀角地黄汤后即愈。但犀角地黄汤、清营汤并非全部有效，还应根据夹杂证的情况加以配伍．如：夹有脉大、口渴、汗出者，应配入生石膏、知母以清气分之热；大便秘结者，应加大黄、芒硝、元参；神昏，苔黄者，加安宫牛黄丸，每日2丸；痰多者，加竹沥15克；气营两燔者，改用清瘟败毒饮等。
此外。败血症还有所谓如温病热人下焦肝肾者，即如《温病条辨》所谓：“邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之。脉虚大，手足心热，甚于手足背者，加减复脉汤主之。”“温病误表，滓液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法，复其津液，舌上津回则生。汗自出，中无所主者，救逆汤主之。”“温病已汗而不得汗，已下而热不退，六七日以外，脉尚躁盛者，重与复脉汤。”“温病误用升散，脉结代，甚者脉两至者，重与复脉，虽有他证，后治之。”“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。”“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中儋儋大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”“热邪久羁，吸灼真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疯，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”例如：曾治一末梢神经炎、泌尿系感染合并败血症患者，神志恍惚，汗多如洗，发热持续不退，时时手足瘛疚，或时谵语，面色觥白，脉虚数而促，先用西药、中药清瘟败毒饮无效，改予三甲复脉汤加知母、黄柏，后果愈。
半身不遂
半身不遂验案一则
何某，女，65岁。门诊号：31497。
1961年7月19日初诊：半身不遂3个多月，某院诊为脑血栓形成，住院治疗1个多月无效，后请中医以针灸、中药补阳还五汤加减治之仍无效，邀请李老治之。李老审其面呈忧郁之色，问之亦不愿多语，脉沉而弦，云：肝郁血滞，血不养筋，治宜养血活血，舒肝理气，逍遥散加减：
柴胡9克 当归9克 白芍9克 丝瓜络 9克 桑枝9克 香附7．5克 郁金6克
7曰后往诊，共服7剂，诸症大减，左侧肢体已能活动，并可翻身。继服1月而愈、
按：李老认为：补阳还五汤确是一个治疗半身不遂的好方，但其为补气活血方，若用之于肝郁气滞、筋脉失养者，则气血更加壅滞而筋脉不舒．经云：肝主筋、肝郁血滞，筋脉失养，故以舒肝养血活血而愈．
肝脓肿合并膈下脓肿
验案一则
张某，男，50岁。门诊号：77256。
1964年9月12日初诊：阿米巴肝脓肿合并膈下脓肿，持续高烧不退半年多，某院以西药治疗不效，审其脉弦滑数，胃脘有明显的不可触按之象。李老认为，脓肿应治之清热解毒之法，但根据经验看，凡抗生素有效者，应用清热解毒之剂亦效，无效者亦殊难取效，故不可但用清热解毒之法治之。此证应按其腹，寻其脉，若压痛明显者必予攻下，但攻下不可大下，大下则痛难除，脉滑数者应予化痰，弦者重在和解。处方：
柴胡18克 半夏12克 黄芩12克 枳实15克 赤芍15克 白芥子9克 瓜蒌30克 桔梗15克 蒲公英30克银花30克 连翘30克 大黄3克
次日，患者家属告知，体温由39．8℃下降至38。512，腹痛大减，饮食稍增。乃嘱其继服2剂。3剂后，食欲大增，体温恢复正常。
按：膈下脓肿合并肝脓肿，若但予消痈，不予理气化痰，不去评脉辨证，实难取效。李老告诫云：内痈尤重于里治，不可不注意也。诊余漫话 疑难之病 难在虚实寒热夹杂之间 解难之法 功在孰多孰少下药之中 李老认为，疑难疾病，即慢性、危重、难治性疾病，其难治的主要原因，是虚实寒热夹杂证的问题。任何疾病，从其性质来看，不外寒热虚实。单纯的寒证、热证、虚证、实证，以及实寒、实热、虚寒、虚热，不难辨治，但临床上往往是单纯者少而夹杂者多，疑难性疾病，更是如此，如寒中夹热，热中带寒，虚中夹实，实中带虚，还有上焦热而下焦寒，此脏实而彼脏虚等，都需要特别注意。既明兼夹，尚需进一步分析其量的对比，何多何少，何宾何主，都必须弄清，治疗方可有的放矢。因此，能否正确地处理夹杂证，往往是衡量一个医生技术高低的重要标志。
李老常说： “一般来讲，慢性病、危重病夹杂证居多；急性病、轻微病夹杂证少见；身体素质好的急性病患者夹杂证少；体质差或兼有慢性病的急性病患者夹杂证多。在夹杂证中，有表里夹杂，寒热夹杂，虚实夹杂，阴阳夹杂，脏病兼腑，腑病兼脏，或数脏之病同见，数腑之病共存，数经之病并发，数络之病齐现等等。在衡量夹杂证时，尤应重视它们之间的比例关系。如在表里关系中，有表而夹里，里而夹表的不同；在寒热关系中，有寒中夹热，热中夹寒的不同；在虚实关系中，有实中夹虚，虚中夹实的不同；阴阳关系中，有阳虚中夹有阴之不足，阴虚中夹有阳之微亏的不同；及至脏腑关系中，有脏虚夹有腑之微实，腑实夹有脏之虚损的不同等等。怎么鉴别呢？一般采用脉、色、腹、证相互对照之法，即，若表里证俱在时，症状的多少是区别表里多少的关键；虚实证俱在时，脉、色、腹诊相结合，是区别虚实孰多孰少的关键；至于数脏、数腑、数经、数络共存者，症状表现多者为多，症状少者，一般较少。脉象所代表的寒、热、虚、实，则是衡量夹有寒、热、虚、实的重要指标。若大实如羸状，或至虚有盛候，则必须借助腹诊加以辨别。”他还说：“《伤寒论》中治疗痞满有二方，一为半夏泻心汤，一为黄连汤，从其所治证候表现上看，几乎完全相同，而处方组成却前者多一味黄芩，后者多一味桂枝，何以辨别？脉也。若见滑者，可用半夏泻心汤；弦涩不调者，则用黄连汤。”“张仲景是辨夹杂证、治夹杂证的楷模，若想认识夹杂证，就得仔细钻研《伤寒论》和《金匮要略》。”
例如腹泻一证，夹杂情况最多，尤其是久泻不愈者，更应细心审查。李老每遇久泻不愈，兼见腹痛者，都强调应注意其夹实的一面，诊查其腹部必有压痛（常不甚明显，非细心体察之才不致漏诊），即以虚中夹实论治，常于补涩药中加人大黄以治之，疗效较好。但此证久病，每每虚多实少，故虽用大黄，量不宜过大，可随证情酌定。
又如便秘一证，常法虽为实者泻之，承气类为实证所宜，但临证首当审其虚实主次。如系产后便秘，或久病，或见于大病之后者，多为实中夹虚，不泻不行，泻又不可，法当攻补兼施，即泻药中辅以补药用之，或加人参，或加当归，宜润宜导，酌情选用。同时必须结合年龄、体质、脉象、兼症，以适当兼顾其虚才行。如临床对便秘之属虚寒者，或虚寒证夹实者，以温脾汤或理中汤加大黄，用量当据虚实多少而酌用之。
又如曾治一产后痔疮甚重，疼痛便血较剧之患者。由于属于产后虚中夹实之证，故重用黄芪，加乳香、没药、槐角炭、银花、地榆炭，又因具有便秘腑实之症，酌加硝、黄，数剂而愈。又曾治一急性肾炎患者，因其胃部有压痛，遂于利水方中加入枳实、莱菔子，数剂而愈。大凡泻证，泻前即痛，泻后痛止者，此为有夹实的现象，即应考虑补中寓泻。如系胃苓汤证，亦需少加大黄、枳实才行。
中医治病之关键，在于对各类矛盾性证候的用药上，这也是中医之优势所在。如寒热夹杂、虚实夹杂等都是。如阴虚兼痰之证，滋阴有碍痰之嫌，祛痰有伤阴之弊，用金水六君煎，在祛痰之二陈汤中加入当归、生地、元参之滋阴即可治之。又如湿疹兼泄泻，止泻则碍疹，治疹又碍泻，
