303-李翰卿-第25章
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主神志功能异常之故。然心主神明赖于心主血脉，血液是其物质基础，心气为其功能表现，故脏躁之证为忧愁思虑，情志郁结，损伤心气而然，治之必养心。
心主血，脾统血，脾为气血生化之源，脾之运化功能正常，化生血液充盛，则心有所主；肝藏血，主疏泄，若肝不藏血，疏泄失常，则心无所主；心属火，位居于上，肾属水，位居于下，肾水上济于心，则心气不亢。故治心之时必兼顾肝、肾、脾三脏。
《金匮要略》以甘麦大枣汤治本病，《妇人大全良方》则以淡竹茹汤治疗妊娠脏躁，李老临证则对二者均有发挥。甘麦大枣汤用之则常酌加枣仁、茯神安神，竹茹、陈皮理气除烦，生地、麦冬滋心肾之阴，白芍敛肝和脾，黑芝麻养肝肾。淡竹茹汤则不拘于妊期，但脏躁兼有痰者，症见神疲肢倦，心烦惊惕，内热口干，恶心干呕，脉虚细数者即可用之．药物组成有人参3～6克，茯苓3～6克，麦冬6～9克，半夏3～4。5克，竹茹4．5～9克，生姜1．5～3克，大枣2～3枚，甘草1．5～3克，达益心脾二脏，除痰和胃之功。
宫外孕
开中西结合治急腹症之先河
创宫外孕非手术疗法之壮举
宫外孕是妇产科急腹症之一，其发病急，演变快，如处理不及时或不得当，很容易危及患者生命。长期以来，宫外孕患者一经确诊即行手术治疗已成定论，手术治疗有其优越性，如直观、治疗周期短等，但同时给患者造成的创伤也较大，并对患者术后再孕造成负面影响。为了减轻患者的痛苦，更好地为患者服务，1958年，山西省中医研究所所长李翰卿老大夫同山西医学院第一附属医院妇产科合作。共同探讨中西医结合治疗宫外孕的新路子。
对于这件工作，李老非常重视，认真制订了“中西医配合治疗宫外孕的计划”。其中李老认为，中医方面必须在手术时亲眼看到手术部分的具体情况，必须调查全国治疗本病的方法和结果，把治疗过程的经验和教训实事求是地、有计划地加以记录和总结，必须在不断发现新的情况下，不断改正缺点，并不断创造新的治疗方法，必须在治疗当中把有效的部分和道理毫无保留地介绍给西医同志并使他们按法试用，以期达到西医学习中医更实际的目的，西医方面也必须同样抱着互相学习、互相帮助的态度，绝对避免各行其是，中西医之间必须定期或不定期地征求对方意见等。
李老是一名中医大夫，对西医解剖学及病理学并不是很熟悉，但他实事求是，谦虚好学，常将自己不懂的东西汜录下来，以备询问。如李老在他的笔记本中曾写到：必须通过参考有关书籍或西医的具体介绍，了解西医对本病的理论认识和治疗经验。询问西医同志1个月的胚胎体积有多大，询问解剖学中有无输卵管的图形，和实物体积大小对比是否相同，卵巢去掉后身体有无异常表现，后穹隆放血能否把溢出的血一次放尽，最多数量有多少，疼痛是否是输卵管破裂的征兆……
通过对宫外孕患者的望闻问切以及对宫外孕解剖、病理认识的深入，李老在思考，中药是否能把在宫外的胚胎消灭掉了输卵管既然能输卵，说明它本身就有一种输送排泄的作用，但宫外的胚胎为什么输送不出去呢？胚胎既然附着在管壁上，不能自然输出，那么辅助一些药品是否可以帮助输送出去呢？随着对这些问题的逐一解答，李老逐步确定了中医治疗宫外孕的基本治疗法则——活血祛瘀法。
诊断分型遵西医 一、宮外孕的诊断 宫外孕的确诊主要依靠西医学制定的诊断标准，即根据病人的病史、症状和体征，配合原尿，或尿浓缩妊娠试验，或阴道排膜检查，作出确诊。随着中西医结合非手术疗法治疗宫外孕工作的深入开展，根据少腹痛的具体情况，中医也有了确诊的初步把握，但毕竟还须经过西医作出最后决定。李老指出，“这是中西医必须认真地结合起来的第一明证”。但诊断虚实寒热的轻重及兼证治疗的主次则必须采用中医方法。
在临床诊断中，应特别重视胚胎死活的判断，因为胚胎继续存活者，随时都有破裂的可能，危险性很大。山西医学院第一附属医院的同志根据临床实践，总结出以下几点诊断依据，但临床中还应综合观察，全面考虑，以便确诊：
（一）阴道出血：一般说来，如病人无阴道出血，应考虑胚胎尚存活，有阴道出血者，胚胎死亡的可能性较大。也有极少数病人，虽有少量阴道出血，但胚胎仍继续存活，应予注意。
（二）阴道排膜：除个别患者（约0．2％左右）外，凡有阴道排膜者，可考虑胚胎已死亡。
（三）自觉症状：如早孕反应持续存在，应考虑胚胎尚存活。如早孕反应消失，且有泌乳现象时，应考虑胚胎已死亡。
（四）尿妊娠试验：如连续两次尿妊娠试验均为阴性，可考虑胚胎已死亡。如尿妊娠试验持续阳性，说明胚胎继续存活的可能性很大。
（五）超声波探测：如显示包块中有活动的胎体或胎心反射，则说明胚胎存活。 二、临床分型 为了便于对病人观察、辨证、治疗和护理。根据病程的不同阶段，山西医学院第一附属医院初步将宫外孕分为未破损和已破损两大类，已破损类又分休克型、不稳定型及包块型。分型标准如下：
（一）未破损类：指宫外孕尚未发生流产或破裂者．
（二）已破损类
1．休克型：指宫外孕破损后引起急性大量腹腔内出血，来院后临床上有休克征象者．
2．不稳定型：指宫外孕破损后时间不长，病情尚不够稳定，有再次发生内出血的可能者。包括内出血量不多，无休克征象者，或内出血量较多，曾有过休克情况，经抢救后病情好转者。
3．包块型：指宫外孕破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。
其中，未破损类最少。此类病人往往无特殊表现，临床上易疏忽而误诊，但随时有破损的可能，如处理不当，可危及生命，故需特别警惕．已破损类中不稳定型最多，临床表现似暂时平稳，但病情最易转化，如处理及时得当，病情向有利方面转化，可迅速平稳，较快治愈；反之，则病情可向不利方面转化，甚至陷于休克。故对此型亦需认真对待。休克型例数虽不多，但其病情较严重，随时都可能发生危险，故除应用中西医各种方法积极抢救外，尚需严密观察，必要时立即手术．
活血祛瘀治本证
辨证要点：宫外孕破损后，以突发性剧烈腹痛，不规则阴道出血，淋沥不断，血色暗红，腹腔内大量游动性血液或／和凝血块，以及腹膜刺激症状等为主要表现。
本病的治疗首先根据以下各个方面认清本病的性质和治疗的方向：
1．表现的症状：少腹部刺痛拒按。
2．发病的时期：都在月经错后时期。
3．手术后看到的病形：为有形实质。
4．药物性能的启示：一切祛瘀药品均有活血通经止痛、破癥除瘕、消肿、催产堕胎等作用。 5．临床实践的经验。 从以上特点不难看出，本病系瘀血内停少腹，气机阻滞所致的少腹血瘀的实证。治疗原则以活血祛瘀消癥为主。
宫外孕从实质上说肯定不是有瘀血的存在，但为什么用活血化瘀的方法能够达到治愈的目的呢？这是有理论根据的。从本病的发病情况来看：①痛有定位，疼痛的部位都有少腹；②疼痛都相当剧烈，而且兼有刺痛拒按之表现；③疼痛的时间都在月经过期不来或来而淋沥不畅时。
从以上特点可以看出，宫外孕符合少腹血瘀证之辨证特点，故施以活血祛瘀可以治之。
针对宫外孕患者的主症——经停后月余前后，少腹部疼痛拒按，甚则休克，阴道出血等，李老确定了祛瘀消癥止痛的治法，选用活络效灵丹加味为主，处方为丹参、归尾、生乳香、生没药、怀牛膝、苏木、桃仁。因当时当归药源奇缺，改为赤芍。乳香、没药二药不但流通经络之气血，诸凡脏腑中有气血凝滞，二药皆能流通之。乳没最宜生用，若炒用之则其流通之力顿减。但生者易致呕吐，而呕吐可使腹内压增高，从而加重出血，故去“生”字。后因一些患者仍然不能接受乳没之异味而致呕吐，故去乳没。经临床反复验证，最后形成由丹参、赤芍、桃仁组成的治疗宫外孕破损的主方，即宫外孕Ⅰ号方。但临床实践也证实，在病人能够接受乳没的前提下。不去乳没效果会更好。
宫外孕破损后，可以引起急性大量内出血，同时又有少量不规则阴道出血淋沥不断，此时应活血还是止血？中医理论认为，血在正常情况下，周流不息地循行于脉中，灌溉五脏六腑，濡养四肢百骸，一旦由于某种原因造成血液离经妄行而出现崩漏等出血证，此时若止血过急，易致留瘀，单纯固涩止血，每因固涩留瘀，故止血应治本，因血瘀而致血液离经妄行者，应以活血祛瘀为主，切勿一味着眼于止血，故有“见血休止血”之说。总之，必须做到审因论治，才能提高疗效。临床实践也证实，应用炭类止血，可导致病人腹腔内血液过早凝固，形成较大而硬的血肿包块，难以吸收，子宫内膜难以剥脱，阴道出血也不易停止；反之，以活血祛瘀的治则始终贯穿于治疗宫外孕病人的整个过程中，则腹腔内血液凝成的血肿包块常较软且易于吸收，效果比较好。至于阴道出血，等到子宫蜕膜完全排出，子宮内膜修复，血肿包块消失，出血自然会停止。
辨证论治疗兼证
宫外孕从病的性质上说是一种实证。但患宫外孕的患者有乎素兼寒者，有兼热者，有兼肝气郁滞者，有兼盆腔炎者，还有兼脾胃虚弱、食欲不振者，也有兼肠结核、经常泄泻者，此外还有临时感冒、食滞或继发黄疸者，甚而有的引起内部同时出血形成严重的休克状态等，种种情况，不一而足。而中医的治法也不是一方一药，而是从全面考虑，辨证施治的。如何辨证施治？简明地说，也就是根据《内经》“虚则补之，实则泻之，寒者温之，热者清之”、“先治新病，后治旧病”、“急则治标，缓则治本”等理论，结合患者的客观实际灵活运用。下面就几种常见的宫外孕兼夹证论述如下： 一、腑实证 腑实证是宫外孕患者最多见的兼证，同时也是最重要的兼证，其临床表现为大便秘结，腹胀，胃脘不适，腹痛拒按等。病人兼腑实证，则腹痛加剧，不能安静休息，多次恶心呕吐可导致再出血，出现或加重休克。同时，由于胃肠功能障碍，营养不能及时补给，药物也不能很好地吸收利用。所以，及时解决腑实证很重要，也是治疗本病取得良效的关键。李老认为，此时必须用攻下法，由于病人有兼肠胃积滞寒性、热性及寒热错杂性的不同，治疗方法也各异。
（一）寒性祛瘀止痛之方
主治：宫外孕开始腹痛兼喜冷便秘之证。
药品：
赤芍 归尾 桃仁 芒硝 大黄（醋炒） 怀牛膝 元胡 香附 灵脂 蒲黄 麝香（后入） 没药
制法：共研细末，水泛为丸，绿豆大。
服法：每服9克，开水送下，每日1～2次。
或可结合应用大承气汤：大黄、芒硝各3～7．5克，枳实、厚朴各3～9克。大黄后下，芒硝分2包冲服。
（二）热性祛瘀止痛之方
主治：宫外孕开始腹痛兼喜热便秘之证。
药品：
赤芍 归尾 桃仁 芒硝 大黄（醋炒） 怀牛膝 元胡 香附 灵脂 官桂 麝香 小茴 没药
制法：共为细末，水泛为丸，绿豆
