303-李翰卿-第21章
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月经愆期病 关系肝脾肾
肝气因郁滞 脾肾多虚证
月经愆期以月经周期紊乱为主症，或一月两至，或逾月不潮，经期尚正常，经量不太多，为气血失调，血海蓄溢失常之故。肝藏血，主疏泄，司血海，有储蓄和调节血量的作用，肝气条达，疏泄正常则血行不怠，血海如期满溢则经候如常，疏泄过度则先期，疏泄不足则后期，疏泄失常，时太过或不及，气机紊乱则血行亦乱。肾主封藏，又主疏泄经血，肾气充盛，冲任二脉流通，经血渐盈则应时而下，肾虚充藏失司，应藏不藏则先期，当泄不泄则后期而来，藏泄紊乱则时先时后。脾为气血生化之源，脾气健运，气血旺盛，冲任气血调和，脾虚则失于输布，气血生成不足，失于统摄，或血海过期不能满溢而经来先后不定期。故本病在肝、脾、肾三脏，变化在气血。然五行生克乘侮，气血相互为根，肝病犯脾及肾，肾病失于养肝煦土，气滞血瘀而成多脏受累、气血同病之候，故辨证当详辨在肝、在脾、在肾，审其气血虚盛，庶不致误。治之疏肝、补肾、健脾，调理冲任气血，使气血调顺，冲任安和，则经来如期，否则迁延难愈，渐成闭经或崩漏之证则为棘手。
肝郁证，经来先后不定，量时多时少，色紫，精神烦闷，胸腹乳房胀痛，舌苔薄，脉弦。本证肝多犯脾，气滞血瘀，故治疗宜疏肝健脾，活血调经，方用逍遥散合失笑散化裁。
肾虚证，症见月经时先时后，量少色淡质清，头晕，腰酸，舌淡，脉沉细。本型每肝肾同病，治之肝肾兼顾。方用傅氏定经汤，药物有菟丝子、白芍、当归、熟地、山药、茯苓、黑芥穗及柴胡。
脾虚证，症见月经周期不定，量或多或少，色淡。体倦，胸腹胀满，肌肉消瘦，饮食不化，大便溏泄，舌淡苔白腻，脉缓。治宜健脾调经，方用参苓白术散。
附案：
游某，女，27岁。门诊号：48304。
1962年9月8日初诊：患者月经不定期，色紫不爽，精神不振，少腹疼痛，时连胸胁，舌苔薄白，脉弦。处方：
柴胡3克 当归7．5克 生白芍7．5克 茯苓4．5克生白术4．5克 香附4．5克 青皮6克 生蒲黄4．5克 五灵脂4．5克 槟榔7．5克 瓜蒌9克 炙車3克
按：肝气郁滞，疏泄失度，或过之或不及，故经行或先或后不定，气滞血行不畅则经色紫而不爽，肝经所循处憋胀疼、脉弦为肝郁候。治以逍遥散加香附、青皮、槟榔理气调经，瓜蒌宽胸，失笑散活血止痛。
调经二法
1．调经首当调肝理气
月经病治疗重在调经，调经之法首当调理肝气。李老推崇《医宗金鉴》所云“内因经病多忧愁忿郁伤情”，即言七情过度为月经病之内在因素，其最多见者为忧思、忿怒、郁气所伤。女子性情要强，稍有失望即悲伤痛哭、郁郁寡欢而成肝气不舒的种种证候。肝藏血，主疏泄，主一身之气机，气机以条达为顺，气机郁滞，阻碍血行，则冲任失调，经血疏泄失常，导致月经不调。调肝理气使气机调畅，血行和调，经脉通利，则经病自愈。
2。调和饮食不可或缺
“先天天癸始父母，后天经血水谷生”。胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，“血为水谷之精微，若伤脾胃何以生”，可见饮食对于月经的重要性。如若饮食失当，损伤脾胃，则精微不足，脾失统摄，冲任气血不和，形成种种月经病，故调理和节制饮食为治疗月经病所不可或缺。
月经不调析因 当重全身兼症
月经病，为月经的期、量、色、质及味的异常，或伴随月经周期出现的症状为特征的疾病，亦称“月经不调”。前者为月经病本症，后者为月经病兼症，辨证当重视全身兼症并结合月经症状审因论治。．临证不外虚、实、寒、热四种：寒证者，必喜热恶寒，不喜冷性饮食，四肢厥冷，下腹凉，脉沉迟，常见经迟而来，痛经，色晦，质清澈，臭味轻；热证者，必喜冷恶热，喜热饮，口干舌燥，舌红，苔黄，脉数，常先期而来，色鲜明，味臭，量多；虚证者，神疲乏力，气短懒言，肢倦脉虚，常见闭经，经期吐泻，经色浅淡，量多；实证者，必呈邪气有余之证，当分别气郁、血瘀、痰湿的不同而各异。其辨证特色不同于多数医家。而以月经的量、色、质、味为辨证要点。
痛
经
寒多于热 实多于虚
痛经为妇科常见病，为伴随月经周期而出现的下腹疼痛。李老认为，临证寒多于热，气滞血瘀证多，故多表现为胀痛、冷痛，其痛有轻有重，疼痛剧烈者伴手足厥冷，冷汗淋漓，恶心呕吐，甚或虚脱或昏厥。正如《格致余论》中所云：“将行而痛者，气之滞也，来后作痛者，气血俱虚也。”故当根据疼痛发生的时间、性质辨其寒、热、虚、实属性及在气、在血的不同。痛在经前有实、有寒，痛在经后有虚、有寒；痛如针刺者为热、为血瘀，绞痛为寒，隐痛为虚；持续痛者为血瘀，时痛时止为气滞；喜按为虚，拒按为实；得热痛减为寒，得热痛增为热。并据胀与痛之轻重辨气血并病之因果，胀甚于痛者为气滞阻血之证，痛甚于胀者为血凝碍气之证，反映了气血相互为用的生理机制。然临证不可以一项为凭，应结合月经色、量、全身兼症、舌脉及体质情况加以分析归纳，知常达变，务求于本，意即“此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也”。
痛经之治 调气和血
痛经之发病，乃因六淫、七情、饮食起居失调所伤等致病因素乘经期或经行前后气血骤变之时影响冲任胞宫，使得经血流通受碍，不通则痛，或胞脉失于濡养，不荣而痛，皆为气血失于调畅之故。治疗视其寒、热、虚、实及轻重缓急的偏重，在温补攻清总则的指导下，或温经散寒，或清热活血，使血行畅利；或补气养血活血，使气行血行。血凝碍气者，活血为主；气滞阻血者，理气为主。理气药物多用柴胡、乌药、香附、砂仁等，养血活血多用四物汤及失笑散等。痛在经前或经期，为气血凝滞，治宜疏通气血，方用活络效灵丹加元胡、香附，兼寒者，酌加官桂等温性药。经期腹胀甚于腹痛者，为气滞碍血证，治宜理气活血，方用加味乌药汤，药物组成有乌药、砂仁、木香、元胡、香附、槟榔各等份，生姜作引；腹痛甚于腹胀者，以活血为主，方用失笑散或琥珀散，琥珀散药物组成有熟地、赤芍、当归、三棱、莪术、刘寄奴、丹皮、元胡、乌药、官桂、生姜。经前下腹冷痛，为寒邪入侵，经血被阻，治宜祛寒行血，方用桂枝汤或《证治准绳》吴茱萸汤，后者药物有当归、肉桂、吴茱萸、丹皮、半夏、麦冬、防风、细辛、藁本、干姜、茯苓、木香、炙草；经后下腹冷痛者，为血虚兼寒，治宜补血祛寒，方用当归建中汤或金匮温经汤。
附案：
张某，女，36岁。门诊号：19026。
1959年6月12日初诊：患者经前少腹、乳房胀痛，大腿憋困有冷感10余年，经色紫有块，便干，舌苔薄白，脉弦。处方：
乌药7．5克 砂仁4．5克 草蔻4。5克 元胡6克 木香4．5克 香附6克 槟榔7。5克 生蒲黄4。5克 五灵脂4．5克 甘草3克 水煎，经前服。 按：病发于经前属实，为厥阴气滞，络脉不疏，故其经脉所过之少腹、乳房胀痛；气郁遏阳，则肢体有冷感；气滞血行不畅，故见经色紫有块；脉弦为肝郁之候。综观脉症，为气滞血瘀，故治以加味乌药汤理气疏肝开郁，失笑散活血止痛。全方重理气，辅以活血止痛而达气顺血和痛止之功效。
闭
经
闭经八证 少虚多实
审征求因 各施其术
闭经病症当排除妊娠、乳子、歇经、断经等生理现象及石女、暗经等先天畸形。因其病因多样，病机复杂，故临证首辨其寒、热、虚、实，次辨其表、里、气、血及在脏、在腑之不同，据全身兼症及脉症审因论治。李老从脾虚、血枯、热结、寒凝、气滞、血瘀、痰湿、食积八型论治。
脾虚者，由于摄人不足，或劳倦过度，或误服汗下攻伐药，损伤脾胃，化源不足，血海不能满溢，致月经久闭不行，如《兰室秘藏》所谓：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰老，而致经水断绝不行。”症见月经数月不潮，神疲肢倦，胸腹胀满，饮食不化，消瘦，大便溏泻，舌淡苔薄，脉细。脾虚又有脾气虚及脾阳虚之异，脾气虚者，健脾益气，方用归脾汤加鹿茸；脾阳虚者，健脾温阳，方用参苓白术散加当归、川芎、附子、肉桂，或八珍汤去白芍、川芎，加黄芪、补骨脂、香附、山药。
血枯者，为血虚之重证，“枯者竭也，血虚极矣”，生化血液的机能障碍，血液匮乏，渐而枯竭，如源断流，则无血可见。症见月经经年累月不至，饮食日减，肌肉渐消，面黄发落，甚且骨蒸潮热，舌淡，脉细。轻者人参养荣汤，重者资生通脉汤，后者药物有炒白术9克，生山药30克，生鸡内金6克，元肉18克，山萸12克，枸杞12克，元参9克，生白芍9克，桃仁3～6克，红花3～4．5克，甘草6克。
热结者，由于心胃积热，蕴于中焦，经血为热所结，血海无血可行。症见经闭，喜冷恶热，口舌干燥，大便秘结，舌红苔黄燥，脉数有力。治宜养血清热调经，当分上、中、下三焦何处结热而用药偏倚。方用玉烛散，即四物汤合调胃承气汤或加黄芩、栀子、连翘、薄荷、竹叶、蜂蜜。
寒凝者，为经产之时血室正开，感风受寒，或伤于生冷，血为寒凝，经血被阻不行。症见月经不至，喜热性饮食，恶寒，小腹冷痛，口不干，脉沉迟或紧。当辨表寒、里寒轻重，分别用吴茱萸汤或琥珀散，以温散攻逐通经。
气滞者，七情郁结，气机失于调畅，经脉阻塞，经血被阻。症见闭经，胸腹胀痛，喜太息，时嗳气，头晕，两目干涩，左脉沉弦。方用逍遥散加香附、泽兰、丹皮、生地、郁金、黑栀、黄芩等疏肝解郁，活血调经。
血瘀者，为经期产后余血未尽，继外感内伤，致宿血停滞，凝结经脉，胞脉被阻，经血不得下行。症见经闭而小腹疼痛拒按，舌紫有瘀，脉沉涩。临证视其体质盛衰用泽兰汤（泽兰、当归、白芍、甘草）合柏子仁丸（柏子仁、牛膝、卷柏各15克，泽兰、续断各60克，熟地75克）或通瘀煎。
痰湿壅阻者，其人必素体阳虚，水湿不化，聚而阻胞，致经闭不行。症见闭经肥胖，恶心痰多，胸脘满闷，舌苔白腻，脉滑。治宜祛痰通经。方用芎归二陈汤。
食滞者，由于积食，饮食不进，不能生化经血。症见月经闭而不行，脐腹胀痛拒按，恶食，嗳腐吞酸，舌胀苔厚，脉滑，右关明显。方用大承气汤荡涤肠胃，排除积食。
因病致闭者 宜治其病
由闭致病者 但调其经
闭经一病与他病并见者，当别病之先后。如陈素庵所论：血分因经闭，血壅不行，流于四肢而形成浮肿，为经病而致他病，不必治肿，但调其经。方用小调经散加红花、丹皮、牛膝，调经活血则肿自消。小调经散原治产后水肿，组成药物有白芍、当归、没药、琥珀、桂心各3克，细辛、麝香各1．5克，共为细末，每服9克，姜汁温酒调服。先浮肿而后经水断绝不行，称之水分。“膀胱者，州都之官，气化出焉”，膀胱气化不行，水饮溢于肌肤，从而影响丫月经的正常来潮，治疗但治其肿。脾升清降浊，为运化水湿之枢纽，故治宜健脾行水，理气利尿。方用茯苓导水汤，药物有
