5朱进忠中医的医案-第9章

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数者，原未传经，热自何来？所以只宜温散，即或传经日久，但其数而滑实，方可言热，若数而无力者，到底仍是阴证，只宜温中，此外感之数不可尽以为热也，若概用寒凉，无不杀人。一虚损有数脉：凡患阳虚而数者，脉必数而无力，或兼细小而证见虚寒，此则温之且不暇，尚堪作热治乎？又有阴虚之数者，脉必数而弦滑，虽有烦热诸证，亦宜慎用寒凉，若但清火必致脾泄而败。且凡见虚损者，脉无不数，数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎？若以虚数作热数，则万无不败者矣。一疟疾有数脉：凡疟作之时，脉必紧数，疟止之时，脉必和缓，岂作即有火而止则无火乎？且火在人身，无则无矣，有则无止时也，能作能止者，惟寒邪之进退也，真火真热，则不然也。此疟疾之数，故不可尽以为热。一痢疾之有数脉：凡痢疾之作，率由寒湿内伤，脾肾俱损，所以脉数，但兼弦涩细弱者，总皆虚数，非热数也，悉宜温补命门，百不失一。其形证多火，年力强壮者，方可以热数论治，然必兼洪滑实数之脉，方是其证。一痈疡有数脉：凡脉数身无热而反恶寒，饮食如常者，或身有热而得汗不解者，即痈疽之候也，然疮疡之发，有阴有阳，可攻可补，亦不得尽以脉数者为热证。一痘疹有数脉：以邪毒未达也，达则不数矣。此当以虚实大小分阴阳，亦不得以数为热脉。一症癖有数脉：凡胁腹之下有块如盘者，以积滞不行，脉必见数，若积久成疳，阳明壅实而致口臭牙疳发热等证者，乃宜清胃清火，如无火证而脉见细数者，亦不得认以为热。一胎孕有数脉：以冲任气阻，所以脉数，本非火也。此当以强弱分寒热，不可因其脉数，而执以黄芩为圣药也。”诸语则更少问津。致使寒者愈寒，虚者愈虚，病证缠绵，久久不愈，甚或不治而死。余临证之时，非但注意数脉之主热，亦且注意数脉之主寒，数脉之主虚，数脉之主正邪交争。非但注意数脉之数，亦且注意数脉之相兼，且多以兼脉论数脉之所主。如数脉之兼滑者则为痰热、实热；数脉之兼弦者则为肝胆之实火，数脉之兼紧者则为寒热夹杂证中的寒多热少证或寒邪凝滞证；数脉之兼细涩者，为寒凝血滞；数脉之兼细者，则为阴虚有热，或血虚有热；数脉之兼弦细者，为心阳不足；数脉之兼濡者，为湿热或气阴两虚或痰热；数脉之兼洪大有力者，为阳明实火或暑热之邪；数脉之兼弦大者，为气阴俱虚或气血俱虚或阴阳两虚；数脉之兼促者，为心肾阳虚；数脉之兼实者，为实热；数脉之兼浮者，为表热等。
　　　　　　例如，霍××，女，49岁。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄手术后，全心衰竭一直不能控制。转请中医治疗。医云：身热口渴，舌紫苔少，喘而短气，脉数时见促者，阴虚有热也。治宜养阴清热。处方：生地、麦冬、五味子、天花粉、石斛、玉竹、沙参、元参、黄连。一剂后，病情更剧，改请余诊。视之：全身高度浮肿，气短难续，神色慌张，口渴身热，舌质紫黯少苔，脉细数兼有促象。余云：细数之脉非为热脉乃虚脉也。时见促象者，非热之极，乃心阳之大虚也。其身热口渴，非为火证，乃虚阳外越也。宜急投真武汤加减治之。处方：附子、白芍、白术、茯苓、人参。服药一剂，诸证果减。
　　　　　　苏××，男，65岁。背部、胸胁烦热不适，气短心悸一年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病，心肌梗死。先以西药久治不效，改请中医治之。医查其脉数，诊为气阴俱虚，阳明实火。予补气养阴，清热泻火治之。2个月后，诸证加剧。又改请某医治之。医云：脉滑而数尤见于寸部，乃痰热蕴肺也。治，宜清化热痰。处方：胆南星、半夏、橘红、杏仁、贝母、瓜蒌、黄芩、枳壳、生姜。始服2剂，诸证稍减，继服2剂，诸证又剧。邀余诊视。查其全身烦热，口苦口干，恶心欲吐，胸满胸痛，脘腹隐隐作痛，心烦心悸，大便稀溏，1日3…4次，小便少，四肢颜面轻度浮肿，舌苔黄白厚腻，脉弦紧数时见促象。云：脉弦者肝胆脉也，紧者寒也结也；弦紧相合，肝胆为病，且兼寒饮凝结；紧数相合，非热也，乃寒饮凝结较甚，搏结不散也。治宜疏肝和胃，燥湿行水，温阳化饮。处方：柴胡、半夏、人参、黄芩、甘草、千姜、大枣、苍术、厚朴、陈皮、肉桂、茯苓。服药1剂，诸证稍减，20剂后，诸证大部消失。
　　　　　　吴××，男，68岁。阵发性逆气上冲，冲则心悸心烦，呼吸困难。医诊冠心病，心房纤颤。先用西药治疗4个多月不效，继又请某医以养心安神，滋阴益气之剂治疗2个多月仍无效验。邀余诊治。查其两脉乍疏乍数，数时兼见细弦，疏时兼见弦涩或结。综合脉证后，云：乍疏乍数者，阳虚也，寒盛也；弦涩而时兼结者，寒凝气滞也；又其脉见沉候，沉候者，气滞也。治宜理气温阳降冲。处方：人参、乌药、沉香、肉桂、甘草、半夏。服药2剂，渚证减。10剂后，诸证消失。
　　　　　　任××，男，4岁。发热咳嗽一周。医诊肺炎。子抗生素与中药清热解毒，宣肺止咳之剂治疗后，诸证不减。查其脉弦紧而数，纳呆食减，腹满微喘。乃云：弦紧之脉者，寒邪结于太阳少阳也；数脉虽可主热，然其兼弦紧之寒脉则不可尽以为热也。治宜达原饮加减。处方：厚朴、草果、槟榔、羌活、白芷、桂枝、柴胡、黄芩、知母。一剂后，热退证减。继进2剂，诸证消失。
　　　　　　郝××，女，25岁。3个多月来，身热汗出，心悸心烦，双侧甲状腺日渐肿大。医诊甲状腺炎。先用西药治疗1个月其证不减，继又用中药人参白虎汤及滋阴清热诸方1个多月，诸证反剧。审其除上证外，并见脉虚弦数，舌苔白。乃云：弦数相兼脉者，肝胆有热也；虚数相兼脉者，气阴俱不足也。治宜补气养阴，疏肝泻火。处方：柴胡、人参、麦冬、五味子、当归、白芍、半夏、黄芩、陈皮、青皮。服药4剂，诸证俱减。20剂后，诸证俱失。
　　　　　　周××，男，40岁。胃脘疼痛3年多。医诊溃疡病，十二指肠壅积症。先用西药久治不效，后用中药养阴清热，诸证亦不减，审其证见口干口苦，脘腹疼痛，纳呆食减，腰困腰痛，舌苔黄厚、脉弦大紧数尺脉尤甚。乃云：脾肾虚寒也。宜理中地黄汤加减。处方：附子、肉桂、党参、白术、干姜、甘草、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。服药2剂，诸证俱减。继服10剂，诸证消失。某医问：脉数为热，何老师反用附、桂？答曰：此数脉之见非数主热也，乃寒邪凝结之脉也。君不见此数与紧大之脉相兼乎？故以大辛大热之药以破阴邪也。


　　　　　　小大不利治其标，小大利治其本

　　　　　　余始读《素问·标本病传论》：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标，先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病。先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。人有客气有同气。小大不利治其标，小大利治其本。病发而有余，本而标之，先治其奉，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其奉”句，言诸病之治均予治本．惟中满与大小便不利治其标。感到甚难理解。其难理解者何？一者《素问·阴阳应象大论》早就有言治病必求于本，何此处又言治其标？且夫明，张景岳《景岳全书·传忠录》亦云：“万事皆有本，而治病之法尤惟求本为首务。”此难理解者一也。二者中医基本理论中阐述治则时明言急则治其标，缓则治其本，而本论何独有治标者，此难理解者二也。及至读到《景岳全书·传忠录》：“盖中满则上焦不通，大小不利则下焦不通，此不得不为治标以开通道路而为升降之所，由是则虽曰治标而实亦所以治本也。”《伤寒论》：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”句，始知治标者，为促其升降之机也。
　　　　　　《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏取决于胆也。”李东垣云：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”其言胆者乃言人体之气非升降不得安也。《素问·六微旨大论》云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出人，无不升降。化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”其小大不利，中满者，升降滞也。升降滞则气立孤危，故诸病之小大不利，中满者，先治其小大不利、中满，以复升降生化也。例如：曾治患者高××，男，30岁。流行性乙型脑炎持续高热昏迷7天。医始以大剂清瘟败毒饮、安宫牛黄丸与西药配合治疗不效。余察其深度昏迷，肢厥脉微，舌苔黄燥。询其家属，云：大便已6日不行。按其腹亦胀满。思之：此体厥证也。如此危重之证，不治其升降之机则生化息矣，急宜通腑以促升降。予大承气汤一剂。次日，神清，欲食。后果愈。又如：患者孙××，女，28岁。神经性呕吐9年。时或朝食暮吐，暮食朝吐，时或饮水或饭后即吐，时或数天饮食全废。为此只能靠输液、输血维持生命。为此遍用中、西药物均无效果。邀治于余。察其形销骨立，纳呆食减，畏寒肢厥，舌质淡黯，苔薄白，脉弦大紧。综合脉证，思之：脉弦大紧者，脾胃虚寒也。治宜健脾温中。处方：半夏10克，陈皮10克，人参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克。服药10剂，寸效不见。因思《素问·标本病传论》云：“小大不利治其标。”乃问：素日大小便通泰否？答曰：因素日饮食甚少，几乎一昼夜不小便一次。因悟，曰：仲景之治阳虚证必问小便利与不利，不利者，必利小便。此证之不效，恐在于斯也。乃处温中健脾，利水化饮。处方：人参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，附子10克，肉桂10克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克。汤药入口，非但不吐，且胃脘觉舒。3剂后，饮食后即时有不吐，且微有食欲。20剂后，呕吐全止，饮食增加，每日约吃250g左右。40剂后，饮食如常，体重增加20千克。


　　　　　　战汗与过敏反应

　　　　　　在伤寒、温病的治疗过程中，常常发现一种所谓的战汗现象。伤寒、温病学家认为这是邪气长期逗留在气分不解，且正气又衰，无力抗邪，经过治疗，正气稍复，稍能聚力抗邪外出的一种现象。这种现象如兵家之大决战，故称战汗，此证在汗出以前，常常表现为突然战栗难止，如病情恶化状，继而汗出得解。这种情况，有一次发战而汗出即愈者，有二次，甚至数次发战始愈者。正如清·戴麟郊《瘟疫明辨》所云：“明疫不论初起传变与否，俱以战汗为佳兆，以战则邪正相应，汗则正逐邪出，然有透与不透之分。凡透者，汗必淋漓，汗后身凉，口不渴，舌苔净，二便清，胸腹胁无阻滞结痛，始为全解