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第23章

5朱进忠中医的医案-第23章

小说: 5朱进忠中医的医案 字数: 每页4000字

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中的半夏泻心汤证和黄连汤证,都是寒热夹杂证,但由于它们有寒热多少的不同,所以有寒多热少的半夏泻心汤和热多寒少的黄连汤,温脾汤证和九痛丸证都是脾胃病中的虚实夹杂证,但由于证有虚多实少和实多虚少,所以有补多于泻的温脾汤和泻多于补的九痛丸。桂枝人参汤证和桂枝加附子汤证都是外感病中的表里夹杂证,但由于证有里多表少和表多里少,所以有里多于表散的桂枝人参汤和表散多于里的桂枝加附子汤。八味地黄丸证和十味地黄汤证,都是肾虚病中的阴阳夹杂证,但由于证有阴虚多于阳虚和阳虚多于阴虚,所以有补阳多于补阴的八味地黄丸和补阴多于补阳的十味地黄汤。
      在检查、诊断虚实、寒热、表里,阴阳夹杂证时,除注意有无夹杂和它们之间的比例关系外,还应注意其所在的经络、脏腑,以及它们的比例,例如:寒热夹杂证,若是在脾胃,就可用黄连汤、半夏泻心汤,若是在肝胆则应予黄芩汤加干姜、芍药。
      那么怎么检查、诊断虚证中的实,实证中的虚,寒证中的热,热证中的寒,表证中的里,里证中的表,阴证中的阳,阳证中的阴呢?根据李翰卿先生的经验和我个人的体会,大致可以归纳为如下几点:
      1.应用各种检查手段进行全面检查由于脏腑、气血、阴阳等的功能很多,变化相当复杂,所以要想得出正确的诊断,必须进行全面的检查,正如喻嘉言所说:“凡治病,不合色脉,参互考验,得此失彼,得偏遗全,只名粗工,临证模糊,未具手眼,医之罪也。”
      2.在检查时要特别注意发现一些微小的异常现象例如,一个从很多方面看是大实大热的证候,要特别注意其热象的特点、舌苔、舌质、脉象,假若发现有恶寒身痛,那么这就有可能是夹有一点表寒,假若发现舌质淡暗,舌苔白而润,那就是夹有里寒,假若发现有脉微欲绝,那么就是虚阳浮越,阴盛格阳等。
      3.在检查复杂疾病的表现时,尤应特别注意客观指标的检查,主诉症状虽然在辨证上具有重要的价值,但它和脉象、舌象、腹诊等客观指标比较起来,确有所次要。例如:一久泻久利的患者,当你按其胃脘有压痛时,就考虑其为实滞;一个淋证患者,当你发现其脉象为细涩,舌质淡暗时,就应考虑其兼寒证;一个四肢厥逆,神昏的患者,当你发现其脉沉微欲绝,腹满压痛时,就应考虑其为实证等。
      4.在分析疾病时要特别注意治疗过程中的用药反应例如,从表面看完全是一个实热证的疾病,应用寒凉药反不减,一个表面上看完全是虚寒的疾病,应用温补药反加重等。这些反应有的可能是本质的反应,有的可能是夹杂证中的表现,所以必须认真地检查。
      当通过以上检查方法,发现了不同的夹杂证时,为了更正确地确定治疗措施,还应确定出各种夹杂证的比例。根据经验,归纳起来,大致有以下几点方法:
      1.归纳方法在辨证时首先把相同性质的证候进行归纳,一般来讲占据多数的就是主要的,少数的就是次要的。例如:—薯蓣丸所治的感冒,从症状、面色、脉象来看都是以虚证为主,而表证则居于次要地位,所以《金匮》云:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”而人参败毒散证,则从全身症状、脉象看,都以表证为突出,虚证表现则居于极次要地位,所以主用解表,佐以补益的方法治疗。
      2.重视客观体征例如,当自觉症状、舌苔舌质、脉象、腹诊等的结果看起来没有明显的特殊时,一般以脉象、舌苔舌质、腹诊的结果为主,譬如寒热夹杂的泄泻,若脉见弦涩不调时,则为寒多热少证,脉见滑时,则为热多寒少证。
      3.取多数法当症状、舌苔舌质、面色、腹诊、脉象等诸方面相一致的占多数时,即所占的比例较大,例如,胃脘冷痛,遇劳遇冷则发病,面色萎黄,舌苔白质淡,脉沉细等虚寒证为主时,兼见口苦口于,胃脘有压痛,则实热为次,治疗时就应采用补为主,攻为辅的治疗方法。


      表里的辨别和应用

      表里不但是伤寒、温病病位内外、浅深的标志,而且是内伤诸病病位内外、浅深,以及病势转变的标志,所以仲景在《伤寒》、《金匮要略》中,不但以大量篇幅阐述了表里证的表现,而且以大量篇幅阐述了表里的具体使用方法,后世医家以辨证总纲的形式确定其为内伤、外感渚证的总纲之一。
      那么我们怎么确定病位的表里和应用这一概念去进行治疗呢?我认为:
      一、表里的辨证方法主要有三条:
      1.是抓症状法不管是外感,还是内伤,只要是病位在皮毛,在太阳经,在肺经,并具有这些病位症状的,都称为表证。例如《伤寒论》所称之“太阳之为病……头项强痛而恶寒”证,陈平伯《外感温病篇》所称之“风温证,身热畏风,头痛咳嗽”证。至若病位深在,在气血,在脏腑,在骨髓者,总称为里证。如张介宾《景岳全书》之“里证者,病之在内在脏也。凡病自内生,则或因七情,或因劳倦,或因饮食所伤,或为酒色所困,皆为里证,”若始为表证,而后出现在内,在脏腑症状者,则为由表人里证,《伤寒沦》说:“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出澉然者,是转属阳明也。”若始为里证,而后出现在表,在经症状者,则为由里出表,《温疫论》云:“里证下后,脉浮而微数,身微热,神思或不爽,此邪热浮于肌表。”一般来讲,若由表人里者,为由轻转重,若由里出于表者,为由重转轻。
      2.是抓脉象法不管是外感,还是内伤,只要是脉见浮的,均称为表证,脉沉的均称为里证。正如《伤寒论》所说:“太阳之为病,脉浮。”《外感温病篇》:“风温证……脉浮数……邪在表也。”《濒湖脉学》:“脉沉主里。”《医学心悟》:“一病之表里……脉息浮,此表也……脉息沉,此里也。”
      3.是抓舌象一般来讲,表证不会引起舌质的变化,舌质颜色发生变化时则为五脏发病,而舌苔的厚薄则往往是在表,在里,或由表人里,或由里出表的标志。正如邓铁涛先生所编之《中医诊断学》中所指出的那样:“其实无论外感、内伤,察其苔之厚薄,足以了解邪气之深浅轻重。如苔薄多为疾病初起,邪气尚浅,病位在表;苔厚则属病邪人里,病位较深,邪气较重;舌绛为热入营血,病位更深,病情更重。”
      二、表里证的治法
      表里证的治法主要的就一句话:即在表者当解表,在里者当治里。即是说,不管是外感,还是内伤,只要是病在表者,即应采用解表法,只要是病在里者即采用治里法,正如《素问·阴阳应象大论》所说:“其在皮者,汗而发之。”,也就是说不管是外感病中的伤寒、温病,还是内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科,只要是病邪在表的,都可应用中药中的麻黄、桂枝、紫苏、生姜,荆芥、防风、羌活、白芷、藁本、苍耳子、葱白,薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、葛根、升麻、浮萍、细辛,方剂中的麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、大青龙汤、九味羌活汤、香薷饮、桑菊饮、银翘散、败毒散、柴葛解肌汤等进行治疗,但在具体应用上又需注意以下问题:
      1.是病邪的性质即风者当予疏风解表,如采用防风、桂枝、桑叶、薄荷、菊花、蝉蜕等;寒者当予散寒解表,如采用麻黄、桂枝、细辛、独活、羌活、防风、白芷、藁本等;暑者当予祛暑解表,如采用香薷、藿香、佩兰、紫苏、薄荷等;湿者当予除湿解表,如采用羌活、独活、防风、白芷、苍术等;燥者当予辛润解表,如紫苏、薄荷等。
      2.是病邪所在的部位即病邪所在的经络、上下、皮肌等。如在太阳经者治宜羌活、藁本,在阳明经者治宜升麻、白芷、葛根,在少阳经者治宜川芎、柴胡、薄荷,在皮者治宜浮萍,在肌者治宜葛根、升麻,在上者治宜羌活、白芷、藁本、蔓荆子、川芎,在下者治宜独活等。
      3.是兼夹与并合即合并存在的不同邪气,以及数经同时发病的情况,此种情况《伤寒论》称为合病或并病。
      4.是病邪与正气的关系这里所指的正气既指阴,又指阳,既指气,又指血,既指五脏,又指六腑,在衡量正、邪的关系时,既要区别正气的性质,又要区别正、邪之间的不同关系。
      5.是指的表证与各种因素的比例关系例如:表寒与表湿的关系,阳虚与表邪的比例关系等。


      脉弦数,有寒饮,冬夏难治

      自《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治篇》“脉弦数,有寒饮,冬夏难治”句出现之后,一些医家解释为寒饮夹热,一些医家解释为冬夏时令的冷热,而用其理论去指导临床常常难于收功。及读《内经》运气学说和田云槎先生《伏阴论》一书,始有所悟。田云槎云:“天地之道,一阴一阳,阳升则阴降,阳沉则阴浮……盖阳气升于春,浮于夏,降于秋,沉于冬。”说明邪气不但受着春夏秋冬升降浮沉的影口向,就是正气亦受着春夏秋冬升降浮沉的影响。本证所谓冬夏难治者,乃因冬季寒气外加,阳气沉潜,肺居上焦而主皮毛,故寒饮蕴肺者,冬季喘咳加剧;夏季暑热外加,阳气浮越,肺热阴伤,故肺阴不足,或气阴俱虚者,夏季加甚,所以冬季喘甚者,治宜温肺化饮;夏季喘甚者,治宜补气养阴。若三焦调适,阴阳升降有序,则痰湿不生,正如《圣济总录》所说:“三焦调适,气脉平均,则能宣通水液,行人于经,化而为血,灌溉周身,若三焦气塞,脉道壅闭,则水饮停滞,不得宣行,聚成痰饮。”冬夏俱甚之咳喘,既有气阴俱虚,又有阳虚痰饮,既有心火之盛,又有三焦之郁,因此治疗起来较之单纯的寒饮或气阴两虚者难治。临床之时有鉴于此,必须补其心肺,化其痰饮,佐以疏肝才能解。例如:赵××,女,50岁。咳喘30多年,冬夏剧,春秋瘥,发作时昼夜不能平卧,近一个月来尤为严重,先以中、西药治疗无效。审视其证,除喘咳不能乎卧外,并见胸胁苦满或窜痛,心烦易怒,心悸失眠,腰背酸痛,纳呆食减,日渐消瘦,畏寒怕热,舌苔黄白而质稍红,口苦而干,脉弦大滑数。证脉相参,诊为气阴俱虚,痰饮蕴郁,三焦失序,木火刑金。乃拟黄芪15克,党参9克以补脾肺之气,半夏9克,茯苓9克,甘草6克以化寒饮,紫菀9克以化痰通络定喘,知母9克,地骨皮9克以清热,麦冬9克,生地9克以养肺胃之阴,肉桂4克,麦冬9克相配以交心肾,柴胡9克,半夏9克,白芍9克,甘草6克相配以解肝郁,理三焦。服药2剂,喘咳略平,他证俱减,再进10剂,咳喘停止。其后,为了彻底治愈意,以上方为丸,服药2年而愈。


      桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

      《伤寒论》云:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《金匮要略》云:“火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”历代注释者,多以火邪来论,致

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