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第22章

5朱进忠中医的医案-第22章

小说: 5朱进忠中医的医案 字数: 每页4000字

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明合并证。治拟和解攻里。处方:柴胡20克,白芍10克,半夏10克,黄芩10克,枳实10克,大黄10克,乌药10克,生姜4片,苏叶6克。
      服药1剂,诸证减,二便通,继服4剂,诸证大部消失。
      痰饮中的肺源性心脏病,医家恒以温肺化饮、温阳利水治之:然余用之亦多不效,究其原因,大多与不明虚实有关。曾治患者葛××,男,45岁。慢性支气管炎40年,肺心病3年。除西药外,仅服中药化痰定喘,强心利水之剂达千剂,然始终不见其效。细审其证,除咳喘而外,并见浮肿尿少,手足厥冷,舌质紫黯,舌苔黄白,脉细数促结。按其腹微见胀大,腹肌紧张有压痛,稍加重按则气短难于接续。综合脉证,思之:此非但心肾阳虚,亦且水饮凝结于中焦耳。治宜木防己汤斡旋阴阳,化饮定喘,处方:防己10克,桂枝10克,人参10克,茯苓10克,杏仁10克,苍术10克,大黄2克,生石膏15克。
      服药2剂,诸证俱减,继服15剂,竟大部症状俱失矣。
      又治患者武××,女,75岁。左肺切除后,又因右肺慢性支气管炎、肺气肿、合并感染而继发肺心病。医遍用中、西药治之不效。察其神志时清时昧,时或呢喃妄语,气短难于接续,汗出遍身,浮肿尿少,口唇,指趾紫黯,舌光无苔,质紫黯,脉虚大滑数促结,按其腹如舟状,柔软而无弹性:综合脉证。诊为气阴欲脱,痰饮阻肺。治以补气养阴,化痰定喘?处方:黄芪15克,人参10克,紫菀10克,茯苓10克,柴胡10克,半夏10克,知母10克,生地10克,白芍10克,麦冬10克,肉桂10克,甘草10克,地骨皮10克。
      服药1剂,神志即清,他证均减,继服20剂,诸证消失七八:
      痰饮病中的心力衰竭,医家多云用真武汤治之有效,亦有介绍用己椒苈黄丸治之者,何以鉴别,腹诊也。曾冶患者岳XX,女,25岁。风湿性心脏病,二尖办狭窄与闭锁不全,心房纤颤5年,心力衰竭半年,经过西药、中药真武汤、苏子降气汤、小青龙汤加减治疗,虽然开始曾有改善,但其后4—5个月来,不再改善。细察其证,喘咳气短,浮肿尿少,口唇、指趾紫黯,舌苔黄白,脉沉细促结。按其胃脘硬痛。综合脉证,诊为气血俱虚为本,气滞血瘀、痰实结滞为标。治以补气养血以培本,理气活血,燥湿化饮以治标。处方:黄芪30克,当归10克,人参10克,丹参30克,生地10克,黄精10克,苍术15克,白术10克,青皮10克,陈皮10克,柴胡10克,三棱10克,莪术10克,薄荷3克,桂枝10克,防己10克,夜交藤30克,生石膏15克。
      服药1剂,其证俱减,继服30剂,诸证全失。


      危急重症诊断时应抓什么?

      危急重症是一种发病急骤,病情危重,变化迅速的疾病,稍有不慎常常造成不可弥补的后果,因此要求医生必须能够在短期内作出正确的判断,并确定治疗措施,
      为了正确地作出判断,很多医家根据个人的临床经验和体会提出了切实可行的办法,例如:《内经》提出的抓病因法,抓二便法,抓脉诊法,《伤寒论多提出的抓六经法,张景岳提出的抓六要法,叶天士提出的抓舌象、斑疹法都是如此。
      作者通过反复的临床实践,认为抓以下问题比较合适,
      一、抓主诉法
      这里所说的抓主诉法,是指抓患者本人的病情陈述法,是指抓患者对病情陈述前几句话的方法,这种方法要求重点抓患者对病情陈述的前几句,而对患者对病情陈述的大量补充材料仅作为参考资料,至于患者以外的其他人的陈述则更仅作参考了。例如:一高热患者,当我们医生询问病情时,如果患者陈述病情的第一、二句是恶寒身痛,我们就应首先确定其是一个表寒证,至于体温有多高我们都不应顾及,如果是寒热往来我们就应确定其属于少阳半表半里证,但热不恶寒,就应确定其属于里热证;又如:心律失常患者,如果患者陈述的第一、二句话是胃脘悸动,逆气上冲,就应确定其为寒饮,如果患者陈述的第一、二句话是心前区悸动,就应确定其属于肝郁,如果是胸骨后悸动则应考虑其属于心阳虚等。在这里需要说明的是:①千万不能以其他人的替代叙述作为标准,因为其他人的叙述常常以想象代替事实。例如,有的人因为与患者有着非常好的关系而夸大病情,称发热患者发烧得如何如何严重,要求医生赶紧给予清热解毒,而另有的人因与患者有不和睦之处而大大缩小病情的严重性,从而引导我们医生误人歧途。②千万不可以患者陈述症状的补充意见作为主要考虑依据。因为患者陈述的补充意见常常受着其他因素的影响,或者以歪曲事实的方法陈述,或者以其他人的诊断作为陈述的内容,结果常常引导我们医生误人歧途。③千万不可以某某西医病名作为中医的主要考虑内容,而不考虑中医的诊断。例如西医诊为休克,我们即认为是虚证,这种不看实际情况的寒热虚实法,常常铸成大错。④千万不可以某某仪器的检查作为我们衡量中医诊断的指标。例如:以体温计的读数高低衡量其属寒属热,属表属里等。
      二、抓病因
      这里所说的抓病因指的是引起该种疾病的直接原因。例如:生气后突然引起昏厥、休克,昏迷患者,我们考虑任何诊断时都应该考虑这个因素,即“郁”这个基本发病原因,否则就很难取得效果。又如:饮酒之后突然呕吐,或昏迷或昏厥者,我们考虑其任何诊断时都应考虑饮酒这个因素。至于服毒、煤气中毒等就更不用说了。在这里需要说明的是:①千万不可就症状论症状而盲目下诊断、定治法;②千万不可放弃历史而沦症状,而将某些疾病的进一步恶化简单地认为是某些原因所引起;③千万不可将某些疾病的第二种病因简单地认为是该种疾病的恶化,而放弃抢救的机会。
      三、抓腹诊
      由于脾胃是气机升降的枢纽,又是后天之本,所以危急重症抓腹诊是至关重要的。从临床经验来看,如果不按腹就不能确定危急重症的虚实。在这里必须注意以下几点:①千万不可不按腹即判断为虚证而予补益;②千万不可以按腹的虚实而确定为寒证、热证;③千万不可不注意病位的虚实,如《伤寒论》中所说:正在心下,从心下至少腹等必须明确。
      四、抓脉诊
      《内经》认为诊断疾病微妙之处的方法是脉诊,《难经》认为诊断五脏六腑死生吉凶的方法是脉象,因此判断危急重症时必须审查脉象:所以张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中均指出要想判断疾病的性质,必须首先抓脉象,但是危急重症的诊脉,必须注意:①千万不可根据脉象而确定诊断,因为一种脉象可以由多种原因引起,所以根据脉象而不结合其他诊法,常常造成不知所措;②千万不可不注意脉象中的夹杂现象,而只求主脉;③千万不可忽略脉象而仅注意症状,不能发现疾病的真正原因。
      五,抓二便
      《内经》指出危急重症尤当注意二便,因为二便是了解五脏六腑虚实表里的关键,在这里尤其注意的是便秘与失禁:例如:昏迷而二便失禁者为虚,昏迷而二便不利者为实,否则虚实倒置,实证予补,虚证予泻,必使病情加重。但是危急重症的诊断单纯靠便秘与失禁又常造成虚者予泻,实者予补的现象,为了克服这方面的缺陷,我认为还应注意:①千万要与腹诊相结合;即如腹满压痛且便秘者为实,腹软喜按便秘则为虚;②千万要与脉诊相结合。例如:便秘,腹痛拒按者若不与脉结合则很难确定其属寒属热。
      六、抓神志
      由于神为心之所主,心为君主之官,所以了解神志的昏迷、呆痴抑或是清醒,对了解疾病的轻重、病位、性质非常重要。因此危急重症诊断时,神志的改变常常作为抢救疾病成功与失败的标志,但是作为判断疾病预后标准的神志,不可只注意神志的改变,还应结合其他诊断,以防将除中证误认为是痊愈的现象,为此在抓神志的同时,还应注意:①千万千万与其他诊断方法相结合,②千万千万与病因相结合。
      七。抓汗
      汗的有无不但是衡量一般危急重症的虚实、在气在血、闭证脱证的重要依据,而且是衡量预后的关键。例如:发热一症,若汗出者,或为虚,或为阳明实热;无汗者,或为表寒实证,或为半表半里证。昏迷后见汗者,或为气脱,或为气阴两脱;无汗者为实证,闭证等。在衡量汗出的价值时还应注意:①汗出的部位,如但头汗出则或为郁热,或为实热,或为肾不纳气;全身汗出则或为阳明气分实热,或为气脱,或为气阴两脱:②汗出的冷热,若冷汗为阳脱,热汗或为实热,或为阴脱。③汗出有无的同时存在的其他症状。④汗出的时间和特点,如午后潮热汗出为阳明实热。
      八、抓四肢冷热由于脾主四肢,清阳实四肢,所以危急重症的四肢冷热,对于衡量阳气、脾胃的盛衰极其重要,因此危急重症必须抓四肢:一般来讲:①热证之四肢热者为热,四肢冷者为寒,但先热后冷者多为热深厥深,先冷后热者为热减之象?②杂证之温为阳复,冷为阳虚?但是抓四肢冷热时还应与脉象,腹诊,二便相结合,否则容易造成错误的判断?
      九、抓舌象
      舌诊在温热病的诊断上尤其重要,从危急重症来讲,一般应注意舌象的三个方面:①舌苔的润干:若润者为寒为饮为湿,燥者为热为津伤。②苔色:一般主要有黄白二种,至于其所主病还应结合润干才能确定,如黄干属实热,白干属津伤等。③质色:淡白而润的属寒,为阳虚;红为热,绛为热在营血;紫为瘀,为寒。在抓舌象时,我认为在危急重症中应注意:①千万要与脉象、腹诊相结合。②千万要注意但见此舌必有此证。
      十、抓斑疹
      危急重症的斑疹有无是衡量病邪在气分,还是在血分的重要标志。其中斑属胃、疹属肺,斑属血分者恒多,疹属气分者不少句尤应重视。但在具体应用时,还应结合:①舌象的变化,如舌质无明显变化者主要在气分,舌质红绛者主要在血分。②腹诊:即腹硬痛者为腑实热证,腹无满痛者非为腑实热证。③大便:便溏不臭者为阴斑,便秘腹满者为实热。④脉象:即滑数者为实热,虚大者为气血俱虚或气阴两虚,迟涩者为虚寒等。


      夹杂证怎么诊断

      从临床中的大量事实来看,虽然有一些所谓的单纯的虚证、实证、寒证、热证、表证、里证、阴证、阳证,但为数极少,其中杂病更是如此。因此,如何检查、诊断、治疗夹杂证,就成了诊断、治疗疾病中的重要问题。
      从虚证中找出夹有的实和从实证中找出夹有的虚,以及从寒证中找出夹有的热,从热证中找出夹有的寒,从表证中找出夹有的里,从里证中找出夹有的表,从阴证中找出夹有的阳,从阳证中找出夹有的阴,并从中找出它们的比例,然后按照这些不同的比例去进行处方用药,是提高疗效的重要方法。例如:脾胃病中的半夏泻心汤证和黄连汤证,都是寒热夹杂证,但由于它们有寒热多少的不同,所以有寒多热少的半夏泻心汤和

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