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第18章

5朱进忠中医的医案-第18章

小说: 5朱进忠中医的医案 字数: 每页4000字

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      张景岳另著《标本论》于《景岳全书》中更明确说明“病有标本者,本为病之源,标为病之变。”所以主张治病只有一法即治本也。并在《求本论》一文中说:“万事皆有本,而治病之法尤惟求本为首务。所谓本者惟一而无两也。盖或因外感者本于表也,或因内伤者本于里也,或病热者本于火也,或病冷者本于寒也,邪有余者本于实也,正不足者本于虚也,但察其因何而起,起病之因便是病本。万病之本,只此表里寒热虚实六者而已,知此六者,则表有表证,里有里证,寒热虚实无不皆然,六者两为对待则冰炭不同,辨之亦异。”充分地阐明了若论病因病机关系者治疗之时应从治本。至若由阴阳而六气之变者,治本尤当调其阴阳,他在《类经》治病必求于本注释中说:“本,致病之源也。人之疾病,或在表,或在里,或为寒,或为热,或感于五运六气,或伤于脏腑经络,皆不外阴阳二气,必有所本,故或本于阴,或本于阳,病变虽多,其本则一,知病所从生,知乱所由起,而直取之,是为得一之道。”但是什么时候治本从病因,什么时候治本从阴阳,还是不够明确。余思四十余年,今始得解:即急病之从本者从病因,久病之从本者从阴阳也。


      胃者五脏六腑之海

      自《内经》阐明“胃者,五脏六腑之海也”以后,历代医家都很重视脾胃在人体的重要性,金·李杲更著《脾胃论》以阐明之,称“则元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病所由生也。”并称脏气之升降亦有赖于脾胃,所以强调脾胃一病则五脏六腑四肢九窍俱病,然其诸脏发病损及脾胃者又当如何?大多医家绝少论及。余从临床诸病观之,若诸病之引起脾胃异常,或纳呆,或呕吐,或泄泻者,大都为由轻转重,若脾胃之证日渐恢复者,则为由重转轻,此脾胃为五脏六腑之海含义之二也。


      治有缓急

      自《素问·至真要大论》提出“治有缓急”之后,张仲景又在《伤寒论》一书中明确地阐明了具体的治有缓急应用方法。称:一表里证俱在者,一般应先解表后治里,但若里证急者,又当先治里后解表,他说:“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤。”“太阳病先发汗,不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。”“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”“下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。”“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”“本发汗而复下之,此为逆也,若先发汗,治不为逆。本先下之而反汗之,为逆,若先下之,治不为逆。”二虚实证俱在者,若里实特急而危及生命者,当急攻其实邪,如仲景云:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”“少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。”若实证为主虚证为次,当采用祛邪的缓中补虚法,仲景云:“五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚,大黄廑虫丸主之。”“妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。”若虚证为主,实证仅居次要地位。应补其正气,缓者可采用补中佐泻法。其后医家论述急缓者亦多,然总以正气的盛衰为根基。


      方有大小

      偶睹彭泽民先生之处方均用仲景原方原量之斤、两治病,后又见山西省中医研究所已故名老中医白清佐、王雅轩之处方用量,不但方方常至斤许,而且每味药物动辄至两,甚者半斤,观其疗效亦常显著。再察东垣先生之处方,药味虽多而用量甚少,而山西省中医研究所已故名老中医李翰卿、韩玉辉先生,非但每味药物量小,亦且药味极精,常以几钱至1两为一方,而其疗效极佳。何者正确?何者错误?难下定夺,亦难遵从。
      细读《吴鞠通医案》言陈氏所列治法与吴鞠通同而效却异,乃因药量不同所致,颇受启发,再品《伤寒》、《金匮》诸文之味,才更明白,若邪大盛而正不虚者宜大药,若正虚邪微者宜小药。曾治患者刘姓,男,45岁。久患腹满感冒,诸医治疗数年不效,余亦处方20余次无功。思之正虚邪亦微,何能用大药,何不小药治之,处以苏叶1分、陈皮1分、甘草1分,3剂,竟得痊愈。患者云:诸药店、医院医、药人员,均讥笑此方处之甚愚,然余坚持服下,不意,三剂竞愈矣。其后,但见此证者,恒以此意处治,往往获效。


      适事为故

      在治病的时候,用不用毒药?怎么用?用多少?常常是临床工作者非常重视的问题。
      有人说:毒药不但用,而且要大用特用。因为毒药不但能治病,而且能治大病,治沉疴,所以要想力挽沉疴者,非用毒药不可。然而由于毒药有毒,稍用不慎轻则致害,重则害命,所以应用起来有很多值得注意的地方。根据《内经》的意见,其应用时的注意点大致有五:一正治,即逆其病用毒药。《素问·至真要大论》说:“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者益之,逸者行之,惊者平之,上之下之,摩之,浴之,薄之,劫之,开之,发之。”二反治,即采用与症状相同的治法,这种治法的关键在于伏其所主,先其所因,《素问·至真要大论》说:“帝日:反治何谓?岐伯日:热因寒用,寒因热用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因。”三药量与配伍,《素问·至真要大论》说:“有毒无毒所治为主,适大小为制也……君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。”四程度,毒药治病只可见效即止,不可太过,《素问·五常政大论》说:“帝日:有毒无毒服有约乎?岐伯日:病有久新,方有大小,有毒无毒固宜常制矣。大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”五有故始用,《素问·六元正纪大论》说:“有故无殒,亦无殒也……大积大聚其可犯也,衰其大半而止,过者死。”总之,毒药要用必须注意有是证才能用是药,用是药必须恰当,正如《素问·至真要大论》所说:“观其事也”,“适事为故”。


      调和法

      《内经》治病,一者用毒药以攻邪,二者调和,并称调和之法为诸法之最神圣者。云:“凡阴阳之要,阳密乃固。两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度。(《素问·生气通天论》)
      《内经》谓所谓调和者乃调其气也,调其气者,调其气之阴阳也。《素问·至真要大论》日:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳,六者,或收,或散,或缓,或急,或燥,或润,或软,或坚,以所利而行之,调其气,使其平也……帝日:善。气调而得者何如?岐伯日:逆之,从之,逆而从之,从而逆之,疏令气调,则其道也……调气之方,必别阴阳,定其中外,各守其乡,内者内治,外者外治,微者调之,其次平之,盛者夺之,汗之下之,寒热温凉,衰之以属,随其攸利,谨道如法,万举万全,气血正平,长有天命。”
      有人问:朱老,何以您在《难病奇治》一书中强调调肝以治疑难之病?答日:《素问·六节藏象论》日:“凡十一脏取决于胆也。”李杲云:“胆者,少阳春生之气,春气生则万化安,故胆气春升,则余脏从之,所以十一脏取决于胆也。”肝者,与胆相表里也,所以肝胆气郁则诸脏随之而郁,因此疏其肝胆,调其肝胆之气的阴阳则诸脏之气随之调和而无疾,所以调肝胆以愈百病也。


      气增而久,夭之由也

      临床过程中,经常遇见一些患者,虚证用补而益虚,实证用泻而益实,热证用清而愈炽,寒证用热而愈寒的患者,究其所因,大致有三:一者,不知其所属也。《素问.至真要大论》说:“诸寒之而热者,取之阴;热之而寒者,取之阳,所谓求其属也。”《类经》云:“诸寒之而热者,谓以苦寒治热而热反增,非火之有余,乃真阴之不足也。阴不足则阳有余而为热,故当取之于阴,谓不宜治火也,只补阴以配阳,则阴气复而热自退矣。热之而寒者,谓以辛热治寒而寒反甚,非寒之有余,乃真阳之不足也,阳不足则阴有余而为寒,故当取之于阳,谓不宜攻寒也,但补水中之火,则阳气复而寒自消也。故启玄子注日:益火之源以消阴翳,壮水之主以治阳光。又日:脏腑之原有寒热温凉之主,取心者不必齐以热,取肾者不必齐以寒,但益心之阳,寒亦通行,强肾之阴,热之犹可,故或治热以热,治寒以寒,万举万全。”二者,治其王气也。《素问·至真要大论》说:“帝日:善。服寒而反热,服热而反寒,其故何也?岐伯日:治其王气是以反也。”《类经》云:“治其王气者,谓病有阴阳,气有衰王,则治之反甚。如阳盛阴衰者,阴虚火王也,治之者不知补阴以配阳,而专用苦寒治火之王,岂知苦寒皆沉降,沉降则亡阴,阴愈亡则火愈盛,故服寒而反热者,阴虚不宜降也,又如阳衰阴盛者,气弱生寒也,治之者不知补阳以消阴,而专用辛温治阴之王,岂知辛温多耗散,耗散则亡阳,阳愈亡则寒愈甚,故服热反寒者,阳虚不宜耗也,此无他,皆以专治王气,故其病反如此。”三者,久而增气也。《类经》云:“凡五味必先人胃,而后各归所喜之脏,喜攻者,谓五味五脏各有所属也。如九针论日:病在筋无食酸,病在气无食辛,病在骨无食咸,病在血无食苦,病在肉无食甘,犯之者,即所谓五味属也。”又说:“凡五味之性各有所人,若味有偏用,则气有偏病,偏用既久,其气必增,此物化之常也。气增而久,则脏有偏胜,则必有偏绝矣。此致天之由也。”《素问·至真要大论》说:“夫五味人胃,各归所喜攻,酸先人肝,苦先人心,甘先人脾,辛先入肺,咸先入肾。久而增气,物化之常也,气增而久,天之由也。”
      近世医家多不重视三种情况,而妄言虚而不受补,实而不受泻,热而不受寒者多矣。


      壮火散气,少火生气

      予读《素问·阴阳应象大论》中:“壮火之气衰,少火之气壮;壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气。”一节,阅张景岳《类经》

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