5朱进忠中医的医案-第17章

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　　　　　　凡治病必察其下

　　　　　　自从《素问·五脏别论》论及“凡治病必察其下”之后，后人莫不把二便情况的治疗看作是至关重要的问题，称“此治病之四要也。下言二阴，二阴者，肾之窍，胃之关也。《脉要精微论》日：仓廪不藏者，是门户不要也，得守者生，失守者死，故二便为胃气之关锁。”（《类经》）所以仲景在《伤寒论》中，除对阳明腑实便秘采用泻下法，太阳腑证采用利尿法治疗外，又在膀胱蓄血、少阴危证中采用了利水、通下的方法进行治疗，及至金元四家之一的张子和更列下法为治病之大法，称：“《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补者存焉。”明·张景岳认识到二便的重要性，更在《十问篇》中专门提出问二便进行论述，称：“二便为一身之门户，无论内伤外感皆当察此，以辨其寒热虚实。盖前阴通膀胱之道，而其利与不利，热与不热，可察气化之强弱。凡患伤寒而小水利者，以太阳之气未剧即吉兆也。后阴开大肠之门，而其通与不通，结与不结，可察阳明之实虚。凡大便热结而腹中坚满者，方属有余，通之可也，若新近得解而不甚于结，或旬日不解而全无胀意者，便非阳明实邪。观仲景日大便先鞕后溏者，不可攻，可见后溏者虽有先鞕已非真热，矧夫纯溏而连日得厚者又可知也。若非真有坚燥痞满等证，则原非实邪，其不可攻也明矣。”“凡小便人但见其黄便谓是火，而不知人逢劳倦小水即黄，焦思多虑小水亦黄，泻利不期小水亦黄，酒色伤阴小水亦黄。使非有或淋、或痛，热证相兼，不可因黄便谓之火。余见逼枯汁而毙人者多矣。经日：中气不足，溲便为之变。义可知也。若小水清利者，知里邪之未甚，而病亦不在气分，以津液由于气化，气病则小水不利也，小水渐利则气化可知，最为吉兆。”“大便通水谷之海，肠胃之门户也。小便通血气之海，冲任水道之门户也。二便皆主于肾，本为元气之关，必真见实邪，方可议通议下，否则最宜详慎。不可误攻，使非真实而妄逐之，导去元气，则邪之在表者反乘虚而深陷，病因内困者，必再泄而愈亏，所以凡病不足慎勿强通；最喜者，小便得气而自化；大便弥固者，弥良营卫既调，自将通达，即大肠秘结旬余何虑之有？若滑泄不守，乃非虚弱者所宜，当首先为之防也。”清·吴鞠通著《温病条辨》仅只论利下固涩二便者即数十条之多，亦可见诸病均应重视二便也。


　　　　　　必先去其血脉而后调之

　　　　　　在60年代初的一些门诊患者中，经常有些所谓虚不受补的患者，其中间亦有用补而获愈者，何以故？细究其治疗过程，皆因治有先后不同耳。先后何有不同？曾予活血逐瘀之法治之耳。
　　　　　　因读《素问·三部九候论》日：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”言凡是虚者应补，实者应泻，若有瘀血在脉而为壅塞者，必先去其壅滞之瘀血，而后再予调虚实方可也。仲景之治虚劳“虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤”者，不先用补，而先用活血逐瘀者，即先去其血脉之壅滞，无问其病之意也。
　　　　　　再察虚不受补之患者，以虚证之表现详述者多而又多，故医者多认为虚而又虚，治以补而再补，然因壅塞之血脉因补而愈壅，病证非但不减而反更剧，故成虚不受补之顽疾。《医林改错》一书，这病主张是瘀血，那病也主张是瘀血，看之颇多偏见之词，而医者多用其方而取效者，亦在于先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期也。


　　　　　　独说

　　　　　　近世之言中医诊断者恒以非四诊结合不能言病的话论说之，粗看其言甚是有理，细研其论则甚感泛泛而不能用。试问编著该书者，哪一个著名医家诊病是看而又看，问而又问，闻而又闻，切而又切才下断语？才列处方？试问哪一个名老中医半天看三四十人次而有时间去左看右看，左问右问，左闻右闻，左切右切？不能也，不可也，不是也。
　　　　　　余自幼愚陋，且喜读书，又喜学而即用，初学小试，半天只看一人而尚难下定断语，更谈不上处方用药了。再观名老中医诊病之法，均不如是也，询之患者，服药效否？皆日：甚效。何以故？医者日：善于抓特点也。
　　　　　　及读《素问·三部九候论》：“帝日：何以知病之所在？岐伯日：察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”始稍有悟。及读《景岳全书》独论篇才真悟其理——诊病之道在于取独字，在于抓特点也。
　　　　　　《景岳全书·脉神章》言取独法有：一曰部位之独，二曰脏气之独，三曰脉体之独。他说：“独之为义，有部位之独也，有脏气之独也，有脉体之独也。部位之独者，谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏奸，此其独也。脏气之独者，不得以部位为拘也，如诸见洪脉皆是心脉，诸见弦者皆是肝脉，肺之浮，脾之缓，肾之石，五脏之中各有五脉，五脉互见，乖者病，乖而强者即本脏之有余，乖而弱者即本脏之不足，此脏气之独也。脉体之独者，如经所云：独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病，此脉体之独也。”余读其论仍感泛泛而难于掌握，不如取以下方法：一取色之独特，二取脉之独特，三取腹诊之独特，四取舌象之独特，五取天人相应之独特，六取相似相应之独特，更为好用。例如：皮炎，但若夜间奇痒者，即可诊为血燥生风，治以养血活血祛风；十二指肠壅积症，但见其尺脉大者，即可诊为脾肾虚寒，治以温补脾肾；慢性胃炎合并胃下垂，但见胃脘压痛，即可诊为寒实结滞，治以温中导滞；高热不退，但见其舌质红绛无苔者，即可诊为热人营血，治以清营凉血。而不必顾及其他也。


　　　　　　四肢八谿之朝夕

　　　　　　四肢者，上下肢也。八谿者，肘、腋、髋、膝也。正如张介宾《类经》所说：“四支者，两手两足也。八谿者，手有肘与腋，足有髋与胭也。此四支之关节，故称为豁。其全身之气血变化正如海水变化见于潮汐而见于八谿也。”正如《素问·五脏生成篇》所云：“诸脉者，皆属于目；诸髓者，皆属于脑；诸筋者，皆属于节；诸血者，皆属于心；诸气者，皆属于肺；此四支八谿之朝夕也。”所以欲知全身气、血、筋、髓、脉盛衰强弱可从八谿察之；欲调全身气、血、筋、髓、脉的盛衰强弱，可调腋、肘、髋、胭；欲健康无疾者，可调腋、肘、髋、胭；针灸、按摩欲调全身气、血、筋、髓、脉亦应从腋、肘、髋、胭之豁谷人手，否则则不可也。余少年、青年时代，常百病缠身，今日肺痨缠身，明日肝炎又至，腿足疼痛医诊为脉管炎，视物不清诊为眼底出血，胃脘胀痛医诊胃下垂，种种不一，难于尽述，自遵北京中医学院夏汉三老师体育锻炼，经常活动四肢八豁之后，诸病皆退。其后，凡见气、血、筋、脉、髓病之久治不愈者，往往嘱其经常活动四肢，且其久久锻炼不断者，往往获愈。


　　　　　　　五脏不和则七窍不通，六腑不和则留为痈

　　　　　　《灵枢》在谈到七窍与脏腑的关系和治疗七窍发病的治疗原则时，明确指出五脏不和则七窍不通，治七窍之病首重五脏，它说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和则七窍不通。”所以后世医家治七窍之病莫不从五脏人手进行治疗。
　　　　　　《灵枢》在谈到壅滞所致疾病时，明确指出壅滞为患者当从六腑论治，它说：“六腑不和则留为痈。故邪在腑则阳脉不和，阳脉不和则气留之，气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴脉不利，阴脉不利则血留之，血留之则阴气盛矣。阴气太盛则阳气不能荣也，故日关。阳气太盛，则阴气弗能荣也，故日格。阴阳俱盛，不得相荣，故日关格。”所以丹溪之用越鞠丸治六郁者用治腑也，李东垣治热毒壅郁大头瘟用大黄者用治腑也，《金匮》治痰饮壅郁用芒硝、茯苓者用治腑也，《金匮》之用治瘀血以大黄、茯苓、芒硝者用治腑也。
　　　　　　曾治患者刘××，男，59岁。全身牛皮癣近30年。其皮肤损害几近全身皮肤的99％，皮肤增厚而硬，汗出不能，心肝肾功能均异常，诸医治之均不效，余亦遣药250余剂无功。思之，《灵枢·脉度篇》云：“六腑不和则留为痈。”因于前方中频加大黄、芒硝通其腑，使其大便日2。3行，3个月后，不但癣病得愈，且心电图、肝、肾功能亦恢复正常。


　　　　　　标本

　　　　　　自《素问》以来，历代医家莫不重视标本二字，然何者为本，何者为标，大都不甚了了。
　　　　　　细读《素问》“标本病传论”和“至真要大论”，其论标本者，一日阴阳与六气关系的标本，二日病因病机关系的标本。至论治法，若阴阳六气关系的标本，由于阴阳中的少阳转化为六气时表现为火，太阴转化为六气时表现为湿，少阴转化为热或寒，太阳转化为热或寒，阳明转化为湿，厥阴转化为火，所以在治疗上有从调体内阴阳和治六气的不同办法。正如《素问·至真要大论》所说：“六气标本，所从不同……少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本，从乎中也。故从本者化生于本，从标本者有标本之化，从中者以中气为化也。”张介宾《类经》说：“六气少阳为相火，是少阳从火而化，故火为本，少阳为标。太阴为湿土，是太阴从湿而化，故湿为本，太阴为标。”“少阴为君火，从热而化，故热为本，少阴为标，是阴从乎阳也。太阳为寒水，从寒而化，故寒为本，太阳为标，是阳从乎阴也。”“阳明为燥金，从燥而化，故燥为本，阳明为标。厥阴为风木，从风而化，故风为本，厥阴为标。但阳明太阴为表里，故以太阴为中气，而金从湿土之化。厥阴与少阳为表里，故以少阳为中气，而木从相火之化，是皆从乎中也。”《素问·至真要大论》说：“是故百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者，有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。逆，正顺也；若顺，逆也。故日知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问，此之谓也。”若病因病机关系的标本，在治疗上除中满、二便不利、泄利之外，一般均应从治病因着手，《素问·标本病传论》云：“夫阴阳逆从标本之为道也……先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标，先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病。先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本，人有客气有同气，小大不利治其标，小大利治其本。”
　　　　　　张景岳另著《标本论》于《景岳全书》中更明确说