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第17章

5朱进忠中医的医案-第17章

小说: 5朱进忠中医的医案 字数: 每页4000字

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      凡治病必察其下

      自从《素问·五脏别论》论及“凡治病必察其下”之后,后人莫不把二便情况的治疗看作是至关重要的问题,称“此治病之四要也。下言二阴,二阴者,肾之窍,胃之关也。《脉要精微论》日:仓廪不藏者,是门户不要也,得守者生,失守者死,故二便为胃气之关锁。”(《类经》)所以仲景在《伤寒论》中,除对阳明腑实便秘采用泻下法,太阳腑证采用利尿法治疗外,又在膀胱蓄血、少阴危证中采用了利水、通下的方法进行治疗,及至金元四家之一的张子和更列下法为治病之大法,称:“《内经》之所谓下者,乃所谓补也。陈莝去而肠胃洁,癥瘕尽而荣卫昌。不补之中,有真补者存焉。”明·张景岳认识到二便的重要性,更在《十问篇》中专门提出问二便进行论述,称:“二便为一身之门户,无论内伤外感皆当察此,以辨其寒热虚实。盖前阴通膀胱之道,而其利与不利,热与不热,可察气化之强弱。凡患伤寒而小水利者,以太阳之气未剧即吉兆也。后阴开大肠之门,而其通与不通,结与不结,可察阳明之实虚。凡大便热结而腹中坚满者,方属有余,通之可也,若新近得解而不甚于结,或旬日不解而全无胀意者,便非阳明实邪。观仲景日大便先鞕后溏者,不可攻,可见后溏者虽有先鞕已非真热,矧夫纯溏而连日得厚者又可知也。若非真有坚燥痞满等证,则原非实邪,其不可攻也明矣。”“凡小便人但见其黄便谓是火,而不知人逢劳倦小水即黄,焦思多虑小水亦黄,泻利不期小水亦黄,酒色伤阴小水亦黄。使非有或淋、或痛,热证相兼,不可因黄便谓之火。余见逼枯汁而毙人者多矣。经日:中气不足,溲便为之变。义可知也。若小水清利者,知里邪之未甚,而病亦不在气分,以津液由于气化,气病则小水不利也,小水渐利则气化可知,最为吉兆。”“大便通水谷之海,肠胃之门户也。小便通血气之海,冲任水道之门户也。二便皆主于肾,本为元气之关,必真见实邪,方可议通议下,否则最宜详慎。不可误攻,使非真实而妄逐之,导去元气,则邪之在表者反乘虚而深陷,病因内困者,必再泄而愈亏,所以凡病不足慎勿强通;最喜者,小便得气而自化;大便弥固者,弥良营卫既调,自将通达,即大肠秘结旬余何虑之有?若滑泄不守,乃非虚弱者所宜,当首先为之防也。”清·吴鞠通著《温病条辨》仅只论利下固涩二便者即数十条之多,亦可见诸病均应重视二便也。


      必先去其血脉而后调之

      在60年代初的一些门诊患者中,经常有些所谓虚不受补的患者,其中间亦有用补而获愈者,何以故?细究其治疗过程,皆因治有先后不同耳。先后何有不同?曾予活血逐瘀之法治之耳。
      因读《素问·三部九候论》日:“必先度其形之肥瘦,以调其气之虚实,实则泻之,虚则补之,必先去其血脉而后调之,无问其病,以平为期。”言凡是虚者应补,实者应泻,若有瘀血在脉而为壅塞者,必先去其壅滞之瘀血,而后再予调虚实方可也。仲景之治虚劳“虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络营卫气伤”者,不先用补,而先用活血逐瘀者,即先去其血脉之壅滞,无问其病之意也。
      再察虚不受补之患者,以虚证之表现详述者多而又多,故医者多认为虚而又虚,治以补而再补,然因壅塞之血脉因补而愈壅,病证非但不减而反更剧,故成虚不受补之顽疾。《医林改错》一书,这病主张是瘀血,那病也主张是瘀血,看之颇多偏见之词,而医者多用其方而取效者,亦在于先去其血脉而后调之,无问其病,以平为期也。


      独说

      近世之言中医诊断者恒以非四诊结合不能言病的话论说之,粗看其言甚是有理,细研其论则甚感泛泛而不能用。试问编著该书者,哪一个著名医家诊病是看而又看,问而又问,闻而又闻,切而又切才下断语?才列处方?试问哪一个名老中医半天看三四十人次而有时间去左看右看,左问右问,左闻右闻,左切右切?不能也,不可也,不是也。
      余自幼愚陋,且喜读书,又喜学而即用,初学小试,半天只看一人而尚难下定断语,更谈不上处方用药了。再观名老中医诊病之法,均不如是也,询之患者,服药效否?皆日:甚效。何以故?医者日:善于抓特点也。
      及读《素问·三部九候论》:“帝日:何以知病之所在?岐伯日:察九候,独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病。”始稍有悟。及读《景岳全书》独论篇才真悟其理——诊病之道在于取独字,在于抓特点也。
      《景岳全书·脉神章》言取独法有:一曰部位之独,二曰脏气之独,三曰脉体之独。他说:“独之为义,有部位之独也,有脏气之独也,有脉体之独也。部位之独者,谓诸部无恙,惟此稍乖,乖处藏奸,此其独也。脏气之独者,不得以部位为拘也,如诸见洪脉皆是心脉,诸见弦者皆是肝脉,肺之浮,脾之缓,肾之石,五脏之中各有五脉,五脉互见,乖者病,乖而强者即本脏之有余,乖而弱者即本脏之不足,此脏气之独也。脉体之独者,如经所云:独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病,此脉体之独也。”余读其论仍感泛泛而难于掌握,不如取以下方法:一取色之独特,二取脉之独特,三取腹诊之独特,四取舌象之独特,五取天人相应之独特,六取相似相应之独特,更为好用。例如:皮炎,但若夜间奇痒者,即可诊为血燥生风,治以养血活血祛风;十二指肠壅积症,但见其尺脉大者,即可诊为脾肾虚寒,治以温补脾肾;慢性胃炎合并胃下垂,但见胃脘压痛,即可诊为寒实结滞,治以温中导滞;高热不退,但见其舌质红绛无苔者,即可诊为热人营血,治以清营凉血。而不必顾及其他也。


      四肢八谿之朝夕

      四肢者,上下肢也。八谿者,肘、腋、髋、膝也。正如张介宾《类经》所说:“四支者,两手两足也。八谿者,手有肘与腋,足有髋与胭也。此四支之关节,故称为豁。其全身之气血变化正如海水变化见于潮汐而见于八谿也。”正如《素问·五脏生成篇》所云:“诸脉者,皆属于目;诸髓者,皆属于脑;诸筋者,皆属于节;诸血者,皆属于心;诸气者,皆属于肺;此四支八谿之朝夕也。”所以欲知全身气、血、筋、髓、脉盛衰强弱可从八谿察之;欲调全身气、血、筋、髓、脉的盛衰强弱,可调腋、肘、髋、胭;欲健康无疾者,可调腋、肘、髋、胭;针灸、按摩欲调全身气、血、筋、髓、脉亦应从腋、肘、髋、胭之豁谷人手,否则则不可也。余少年、青年时代,常百病缠身,今日肺痨缠身,明日肝炎又至,腿足疼痛医诊为脉管炎,视物不清诊为眼底出血,胃脘胀痛医诊胃下垂,种种不一,难于尽述,自遵北京中医学院夏汉三老师体育锻炼,经常活动四肢八豁之后,诸病皆退。其后,凡见气、血、筋、脉、髓病之久治不愈者,往往嘱其经常活动四肢,且其久久锻炼不断者,往往获愈。


       五脏不和则七窍不通,六腑不和则留为痈

      《灵枢》在谈到七窍与脏腑的关系和治疗七窍发病的治疗原则时,明确指出五脏不和则七窍不通,治七窍之病首重五脏,它说:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣;心气通于舌,心和则舌能知五味矣;肝气通于目,肝和则目能辨五色矣;脾气通于口,脾和则能知五谷矣;肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。五脏不和则七窍不通。”所以后世医家治七窍之病莫不从五脏人手进行治疗。
      《灵枢》在谈到壅滞所致疾病时,明确指出壅滞为患者当从六腑论治,它说:“六腑不和则留为痈。故邪在腑则阳脉不和,阳脉不和则气留之,气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴脉不利,阴脉不利则血留之,血留之则阴气盛矣。阴气太盛则阳气不能荣也,故日关。阳气太盛,则阴气弗能荣也,故日格。阴阳俱盛,不得相荣,故日关格。”所以丹溪之用越鞠丸治六郁者用治腑也,李东垣治热毒壅郁大头瘟用大黄者用治腑也,《金匮》治痰饮壅郁用芒硝、茯苓者用治腑也,《金匮》之用治瘀血以大黄、茯苓、芒硝者用治腑也。
      曾治患者刘××,男,59岁。全身牛皮癣近30年。其皮肤损害几近全身皮肤的99%,皮肤增厚而硬,汗出不能,心肝肾功能均异常,诸医治之均不效,余亦遣药250余剂无功。思之,《灵枢·脉度篇》云:“六腑不和则留为痈。”因于前方中频加大黄、芒硝通其腑,使其大便日2。3行,3个月后,不但癣病得愈,且心电图、肝、肾功能亦恢复正常。


      标本

      自《素问》以来,历代医家莫不重视标本二字,然何者为本,何者为标,大都不甚了了。
      细读《素问》“标本病传论”和“至真要大论”,其论标本者,一日阴阳与六气关系的标本,二日病因病机关系的标本。至论治法,若阴阳六气关系的标本,由于阴阳中的少阳转化为六气时表现为火,太阴转化为六气时表现为湿,少阴转化为热或寒,太阳转化为热或寒,阳明转化为湿,厥阴转化为火,所以在治疗上有从调体内阴阳和治六气的不同办法。正如《素问·至真要大论》所说:“六气标本,所从不同……少阳太阴从本,少阴太阳从本从标,阳明厥阴不从标本,从乎中也。故从本者化生于本,从标本者有标本之化,从中者以中气为化也。”张介宾《类经》说:“六气少阳为相火,是少阳从火而化,故火为本,少阳为标。太阴为湿土,是太阴从湿而化,故湿为本,太阴为标。”“少阴为君火,从热而化,故热为本,少阴为标,是阴从乎阳也。太阳为寒水,从寒而化,故寒为本,太阳为标,是阳从乎阴也。”“阳明为燥金,从燥而化,故燥为本,阳明为标。厥阴为风木,从风而化,故风为本,厥阴为标。但阳明太阴为表里,故以太阴为中气,而金从湿土之化。厥阴与少阳为表里,故以少阳为中气,而木从相火之化,是皆从乎中也。”《素问·至真要大论》说:“是故百病之起,有生于本者,有生于标者,有生于中气者,有取本而得者,有取标而得者,有取中气而得者,有取标本而得者,有逆取而得者,有从取而得者。逆,正顺也;若顺,逆也。故日知标与本,用之不殆,明知逆顺,正行无问,此之谓也。”若病因病机关系的标本,在治疗上除中满、二便不利、泄利之外,一般均应从治病因着手,《素问·标本病传论》云:“夫阴阳逆从标本之为道也……先病而后逆者治其本,先逆而后病者治其本,先寒而后生病者治其本,先病而后生寒者治其本,先热而后生病者治其本,先热而后生中满者治其标,先病而后泄者治其本,先泄而后生他病者治其本,必且调之,乃治其他病。先病而后生中满者治其标,先中满而后烦心者治其本,人有客气有同气,小大不利治其标,小大利治其本。”
      张景岳另著《标本论》于《景岳全书》中更明确说

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